經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)的研究進展

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)的研究進展

0常規(guī)胃造口方法充足的營養(yǎng)支持可以減少受影響患者的并發(fā)癥，改善他們的預(yù)后。如果胃腸功能正常，腸內(nèi)營養(yǎng)（e）是營養(yǎng)支持的首選。腸內(nèi)營養(yǎng)可以經(jīng)鼻胃管、鼻腸管、胃造口和空腸造口等多種途徑進行,其中插入鼻胃管或鼻腸管簡便易行,但長期使用易造成病人不適。因此,危重病人需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)時,通常進行胃造口或空腸造口,病人耐受較好。傳統(tǒng)使用手術(shù)胃造口,缺點是并發(fā)癥多和病死率高,費用高。1980年,非手術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)被介紹應(yīng)用于臨床,優(yōu)點是操作簡便,并發(fā)癥少。20多年來,PEG臨床應(yīng)用的范圍不斷地擴展,越來越受到重視。以下作者將介紹PEG的適應(yīng)證、禁忌證、操作技術(shù)及并發(fā)癥等進展。1胃造口的并發(fā)癥和使用費用PEG是在內(nèi)鏡輔助下使用非手術(shù)的方法建立經(jīng)皮進入胃腔的通路,利用胃造口主要進行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注或進行姑息性胃腸減壓治療。PEG的優(yōu)點是費用低、操作時間短(15~30min)、嚴(yán)重并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、可局部麻醉、在床邊進行、恢復(fù)快和成功率高等;而手術(shù)胃造口通常需要在全身麻醉下進行剖腹手術(shù),費用高,并發(fā)癥多。X線透視下胃造口(percutaneousfluoroscopicgastrostomy,PFG)需在影像科進行,不常應(yīng)用,費用亦較高。有前瞻隨機的研究表明,PEG比鼻胃管灌食更簡便,病人易耐受,EN的使用連續(xù)性更好。但在短期腸內(nèi)營養(yǎng)支持時,鼻胃管及鼻腸管仍然是常用的方法。2般病例的治療條件利用PEG進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人包括:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致吞咽障礙;②口腔及食管癌的病人導(dǎo)致吞咽障礙;③有正常吞咽功能,但攝入不足,如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、厭食、骨髓移植后的病人;④慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟病的病人;⑤胃扭轉(zhuǎn)的治療。前提條件是病人的胃腸道必須具有功能,并非短期存活者,腸內(nèi)營養(yǎng)超過30天。利用PEG進行胃腸減壓的病人包括:①胃癱;②胃幽門梗阻;③惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻。去除鼻胃管改用PEG,可以改善病人的生活質(zhì)量,簡化護理,易于在家中進行護理,比鼻胃管更舒適和美觀。3不能關(guān)聯(lián)到等情況下等絕對禁忌證包括不能通過胃鏡、生存時間不超過數(shù)天或數(shù)周、胃前壁與腹壁不能貼近等。相對禁忌證包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、神經(jīng)性厭食、腹壁皮膚有感染、心肺功能衰竭、腦室分流等。4胃造口置管方法PEG有三個基本方法:Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(Introducer)法。推入法類似于拖出法,區(qū)別在于胃造口管的置入方式不同,拖出法通過一根導(dǎo)絲引導(dǎo),胃造口管通過口腔、食管、胃從腹壁拖出;而推入法胃造口管是通過導(dǎo)絲引導(dǎo)推入胃腔。Russell法(插入法)則采用的是塞爾丁格技術(shù)(Seldingertechnique),使用套管針經(jīng)過腹壁進入胃腔,沿著一根導(dǎo)絲進行擴張后,再將胃造口管置入胃腔。除經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口外,還可以在X線透視下進行經(jīng)皮胃造口,插入鼻胃管后使胃腔內(nèi)充氣,在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下經(jīng)皮置入胃造口管入胃腔。所有方法的基本原理相似,①向胃腔內(nèi)充氣,使得胃壁與腹壁緊密相接;②經(jīng)皮向胃腔進行套管針穿刺;③經(jīng)套管針內(nèi)導(dǎo)絲進入胃腔;④導(dǎo)絲引導(dǎo)放置胃造口管,固定于適當(dāng)位置。這些方法比較安全,成功率在76%~99%。拖出法是PEG最主要的置管方法,Gauderer和Ponsky在1980年首次介紹,目的是替代手術(shù)胃造口,自發(fā)明至今變化很少。主要步驟:腹部皮膚準(zhǔn)備,靜脈預(yù)防性使用抗生素,充分地鎮(zhèn)靜及止痛,病人取平臥位,行上消化道內(nèi)鏡檢查,證實無幽門梗阻、胃壁腫瘤及潰瘍等病變后,向胃內(nèi)吹氣,通過胃鏡將胃前壁頂向腹前壁,使胃貼近腹壁。另一位助手見中上腹光點最亮處,用手指輕壓有浮球感,辨明胃腔部位,在相應(yīng)皮膚及皮下組織處作浸潤麻醉,切1cm的小口,用1根套管細針在內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺進入胃腔,將1根導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針內(nèi)進入胃腔,內(nèi)鏡下用活檢鉗抓住導(dǎo)絲,然后穿刺針退出,內(nèi)鏡及活檢鉗抓住的導(dǎo)絲一同退出口腔。胃造口管的導(dǎo)線與導(dǎo)絲相固定,拖拉腹部皮膚切口外的導(dǎo)絲使得胃造口管經(jīng)口腔、食管入胃,胃造口管內(nèi)端的緩沖墊固定于胃腔內(nèi),外端固定于腹壁上。5胃造口的定位PEG管置入前,應(yīng)利用胃鏡進行全面地檢查。Wolfsen等發(fā)現(xiàn),在準(zhǔn)備進行PEG的病人中,有36%檢查出消化性潰瘍、胃輸出口梗阻等,最終導(dǎo)致治療方法的改變或放棄。PEG置管成功后,如果PEG管外的刻度在3~6cm之間或腹壁觸診捫及內(nèi)墊,可以不必再行胃鏡檢查;如果發(fā)現(xiàn)在置入過程中有異常的阻力或病人既往有手術(shù)史或嚴(yán)重肥胖,就必須再次行內(nèi)鏡檢查,以明確PEG的位置。針對腹壁不能透光的情況,有人提出了“安全通路”的技術(shù),可以幫助確定胃造口的準(zhǔn)確位置。方法:使用20ml的注射器進入預(yù)定到達胃腔的部位,回抽并緩慢進入腹壁。如有空氣進入注射器內(nèi),而內(nèi)鏡同時在胃腔內(nèi)看見注射針頭,表明通路是安全的。如果有空氣進入注射器內(nèi),而內(nèi)鏡沒有同時看見注射針頭,表明在胃壁前有腸袢存在,因此需要選擇另一個部位進行穿刺。進入最大刻度時不能吸入氣體,且不能看見針頭,表明胃在腹腔的位置有異。不能透光,手指按壓可指示,而安全通路不能建立,也應(yīng)是PEG的禁忌證,需另選擇途徑進行。一般在PEG術(shù)后12~24h病人生命體征平穩(wěn),觀察造口處無出血或瘺時,可以開始喂食。當(dāng)胃造口管不再需要或沒有功能時,需要進行胃造口管的去除及更換。有些胃造口管需要通過胃鏡去除,有些可以直接通過外部拔除。因此,在PEG操作后,應(yīng)在病歷中詳細記載PEG管的型號及廠家,根據(jù)具體操作要求進行更換或去除。更換時需要必要的裝置,如氣囊、蘑菇頭導(dǎo)管、抗皮膚反流裝置等。6其它穿刺技術(shù)主要是經(jīng)PEG而完成,最常見是經(jīng)過或沿著PEG進入一個長、細、有重頭的導(dǎo)管,通過幽門置放到十二指腸遠端或空腸內(nèi)。可以通過內(nèi)鏡拖管或通過一個導(dǎo)絲進行推管。其他方法包括通過內(nèi)鏡,經(jīng)過成熟的PEG通道或直接進行空腸穿刺,但比PEG技術(shù)操作難、成功率低。PEJ術(shù)后通過透視證實在位后,才可以同時進行胃減壓和空腸內(nèi)營養(yǎng)支持,主要用于嚴(yán)重的胃食管反流或胃動力障礙的病人。但空腸管容易發(fā)生移位和填塞,需經(jīng)常處理。使用Endoclip或粗的PEJ管可以減少導(dǎo)管的近端移位。7并發(fā)癥與死亡PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3%~5.9%,病死率為0.3%~1%。嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合征和胃瘺,發(fā)生率約為3%。盡管嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見,但其病死率高達25%,主要與麻醉、誤吸、喉痙攣、腹膜炎、心力衰竭等有關(guān)。有報道,誤吸的發(fā)生率高達35%,是導(dǎo)致死亡最常見的原因。輕微并發(fā)癥的發(fā)生率為4%~16%,包括切口感染、導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞、切口血腫等。7.1術(shù)后再使用peg發(fā)生率約為2.5%。常見原因是內(nèi)墊處的胃潰瘍,由于壓迫性壞死或磨蝕所致。消化性潰瘍及近端食管糜爛,可能與PEG放置過程的損傷有關(guān)。對長期使用抗凝藥的病人進行PEG需謹(jǐn)慎。在進行PEG前需停用肝素改用華法林,使凝血指標(biāo)正常后6h進行。何時再使用肝素應(yīng)根據(jù)病人的病情決定。有人建議,在PEG術(shù)后24h無出血情況下再使用。病人出現(xiàn)嘔血、黑便和腹痛,可以通過內(nèi)鏡進行診斷和治療。7.2術(shù)后胃引流,術(shù)后確定指常與病人病情有關(guān)。應(yīng)用PEG治療的病人常常有體弱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、呼吸道的保護反射消失以及PEG的體位、胃內(nèi)吹氣、麻醉等都可能增加誤吸的危險性。有人建議,在PEG術(shù)后24h進行胃引流,防止術(shù)后胃麻痹。開始喂食前應(yīng)注意腸鳴音,仔細監(jiān)測胃殘余量。PEG術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增多、肺部癥狀,應(yīng)懷疑有誤吸的可能,胸部X線攝片可以幫助確診,及時使用廣譜抗生素治療。吸入性肺炎不僅僅是因為胃食管反流所致,口咽部因素也可能是造成誤吸的另外原因。7.3胃管引流內(nèi)瘺發(fā)生率約為0%~1.2%,但病死率高達31%。常見原因為竇道未形成時導(dǎo)管裝置移出。其他原因包括內(nèi)墊變形,胃壁與腹壁的位置差而形成內(nèi)瘺。當(dāng)胃造口竇道未能形成,發(fā)生導(dǎo)管脫位時,可以進行鼻胃管引流和使用廣譜抗生素。如果存在發(fā)熱、白細胞增多、局部腹痛、腸鳴音減弱,應(yīng)考慮腹膜炎,需行剖腹探查術(shù)。7.4術(shù)后術(shù)后協(xié)同入胃造口由于病人在造口管拖出時過度緊張,導(dǎo)致胃粘膜缺血壞死和內(nèi)墊移位入胃壁或腹壁。此并發(fā)癥常見于Sacks-Vine推入法胃造口時,常發(fā)生于術(shù)后4個月。典型表現(xiàn)為導(dǎo)管移動有阻力,腹壁處可捫及硬結(jié)。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍形成、粘膜內(nèi)陷,不見內(nèi)墊。此時可去除胃造口管,原位再次置入PEG管。外墊與皮膚之間保留約1.5cm的緩沖,以減輕壓迫性壞死,定期松動胃造口管,有助于預(yù)防內(nèi)墊綜合征的發(fā)生。7.5施與消毒治療發(fā)生率為5%~30%,是PEG術(shù)后最常見的并發(fā)癥。據(jù)Jain等報道,術(shù)前預(yù)防性使用頭孢唑啉1g,造口處感染并發(fā)癥可以從28.6%下降至7.4%。其他預(yù)防措施包括病人腹部皮膚的準(zhǔn)備及碘附消毒,術(shù)前使用漱口液,減少口咽部的細菌污染。胃造口的切口大小必須合適,以減少胃內(nèi)分泌液或細菌沿PEG管周圍進入軟組織。切口部位必須暴露在空氣中,每天以雙氧水清洗。PEG術(shù)中發(fā)生壞死性筋膜炎的報道很少,但一旦出現(xiàn),病死率則高達43%。其典型表現(xiàn)為胃造口處遠端出現(xiàn)紅腫、捻發(fā)音、出血瘀斑等。早期診斷是減少病死率的關(guān)鍵。治療包括手術(shù)清除壞死失活的組織,使用廣譜抗生素。通過術(shù)前預(yù)防性使用抗生素,術(shù)中仔細操作及術(shù)后造口處的精心護理,是完全可以預(yù)防的。7.6腹瀉的病因結(jié)腸位于腹壁和胃之間,灌食營養(yǎng)直接進入結(jié)腸可以導(dǎo)致腹瀉。診斷常需通過PEG管行鋇餐或泛影葡胺造影證實可見結(jié)腸。當(dāng)PEG管去除后7~10天?？勺杂?偶爾需要手術(shù)治療。7.7胃動力藥和環(huán)境質(zhì)量類病人仰臥位時,胃內(nèi)灌食可能導(dǎo)致胃食管反流。可將病人頭抬高30°,使用H2受體抑制