放射性胸腔胃氣道瘺的影像學(xué)分析

放射性胸腔胃氣道瘺的影像學(xué)分析

在氣管內(nèi)，插管和切除食管后，腺瘤和食管astrohr復(fù)合體的發(fā)病率非常低。國內(nèi)外沒有相關(guān)報(bào)道。臨床上，它經(jīng)常被診斷為錯誤的吞咽、肺炎和食管性氣管astrohr復(fù)合體。因胸腔胃-氣道瘺胃腔巨大,難以在胃腔內(nèi)置入支架治療,嘗試氣道內(nèi)置入覆膜內(nèi)支架封堵瘺口,初步結(jié)果令人滿意。1x-ct檢查方法2001年11月～2003年1月連續(xù)收治胸腔胃-氣道瘺7例,均為男性,年齡54～75歲,食管癌切除行食管-胃弓上吻合術(shù)后6～17個月。6例術(shù)后1個月對原食管癌瘤床放療,劑量6000cGy～7000cGy,放療后5～16個月出現(xiàn)瘺;1例術(shù)前2個月放療,劑量6500cGy,術(shù)后化療(5-FU,順鉑等)3個月,放療后9個月化療后4個月出現(xiàn)瘺。全部病例進(jìn)食水后嗆咳,與進(jìn)食無關(guān)的平臥位燒灼樣刺激性嗆咳或嗆咳加重,坐立位嗆咳減輕或緩解,禁食水治療無效,病人強(qiáng)迫坐立體位。呼吸急促、咳嗽、咳膿性粘稠痰。消瘦、乏力。6例體溫增高,37.5～39℃之間;1例發(fā)展為惡液質(zhì),并嚴(yán)重肺部感染,但體溫不高。實(shí)驗(yàn)室均有不同程度的水、電解質(zhì)紊亂和白細(xì)胞增高。影像學(xué)檢查:口服碘水造影使用數(shù)字化X光機(jī)?；颊哐雠P于檢查臺上(劇烈咳嗽而不能仰臥位患者改為坐位),口服20ml30%～50%泛影葡胺12.5～25幅/s的圖像采集速度造影。假如瘺口大,大量對比劑進(jìn)入肺內(nèi),無法清楚顯示瘺口的確切位置,透視監(jiān)視下水膜導(dǎo)絲與導(dǎo)管相互配合插至胃腔內(nèi),調(diào)整導(dǎo)管頭端的位置,緩慢手推對比劑仔細(xì)尋找瘺口的位置、與氣管或支氣管相通的具體部位以及通過對比劑進(jìn)入肺內(nèi)的速度和量間接判斷瘺口的大小。螺旋CT常規(guī)軸位胸部掃描,層厚10mm,螺距為1,縱隔窗窗寬350HU、窗位40HU,肺窗窗寬1000HU、窗位—700HU。必要時瘺口部位2～3mm薄層掃描,調(diào)整為大寬窗低窗位的特殊軟組織窗(窗寬500、窗位-100)以便清楚顯示軟組織層次結(jié)構(gòu)和瘺口與瘺道。支架選擇:個體化選擇內(nèi)支架。根據(jù)螺旋CT測量氣管或支氣管的內(nèi)徑和長度以及造影顯示瘺口的數(shù)目、位置和大小選擇合適類型的支架。支架直徑應(yīng)大于氣管內(nèi)徑3～5mm,或/和大于支氣管內(nèi)徑2～3mm,支架長度以每端超過瘺口10～20mm。氣管瘺選擇長管狀覆膜支架,支氣管瘺選擇管狀或者氣管-主支氣管分支型內(nèi)支架。本組共置入9枚支架,其中20mm×50mm、25mm×60mm長管狀覆膜氣管內(nèi)支架各2枚,支架兩端各有10mm裸露段;14mm×40mm管狀全覆膜主支氣管內(nèi)支架1枚;25mm×50mm～14mm×40mm氣管-主支氣管分支型內(nèi)支架2枚,兩端各20mm裸露段;22mm×30mm～13mm×40mm氣管-主支氣管分支型內(nèi)支架2枚,氣管部裸露而支氣管部全覆膜。均為南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的鎳鈦合金內(nèi)支架(合金絲直徑0.16mm)。支架植入技術(shù):6例氣管和左主支氣管瘺患者仰臥于手術(shù)臺上,透視下0.035in水膜導(dǎo)絲與5F獵人頭導(dǎo)管相互配合插至左或右主支氣管,去除導(dǎo)絲,注入1～2ml對比劑造影證實(shí)導(dǎo)管位于支氣管無誤,沿導(dǎo)管送入加強(qiáng)導(dǎo)絲至遠(yuǎn)端支氣管,固定導(dǎo)絲退出導(dǎo)管,沿導(dǎo)絲送入內(nèi)支架套裝遞送系統(tǒng),透視密切監(jiān)測下準(zhǔn)確定位后緩慢將內(nèi)支架釋放于主支氣管或/和氣管。1例氣管隆突瘺因臥位時劇烈嗆咳,改為端坐位操作,方法相同。術(shù)后即刻口服碘水造影觀察瘺口封堵情況。隨訪:患者支架置入后3天、7天造影復(fù)查,爾后定期復(fù)診或電話隨訪,有無瘺口復(fù)發(fā)的癥狀和體征。2不同部位胃-氣管內(nèi)支架內(nèi)固定術(shù)碘水造影顯示對比劑順利經(jīng)過食道進(jìn)入胸腔胃,通過胃腔溢入氣管3例、雙側(cè)支氣管1例(圖1)、左主支氣管2例,右主支氣管1例,根據(jù)瘺口與氣道相通的位置,診斷胸腔胃-氣管下段瘺3例,胃-氣管隆突瘺1例,胃-左主支氣管瘺2例,胃-右主支氣管瘺1例。7例胸部螺旋CT檢查,1例(14%)胃-氣管瘺因瘺口小而未能顯示出來,其余6例(86%)直接顯示胸腔胃-氣道瘺的瘺口與瘺道(圖2～4),結(jié)果與碘水造影相符,瘺口直徑5.0～15.0mm,瘺道長2.0～8.0mm。均有范圍不等楔形或不規(guī)則形大葉型肺實(shí)變,內(nèi)見含氣支氣管征(左下肺5例,右下肺2例)以及不同程度的肺部感染征象,以下肺為重,其中2例合并兩側(cè)胸腔積液,1例左側(cè)少量胸腔積液。7例共置入9枚氣道覆膜內(nèi)支架,4例術(shù)后即刻碘水造影瘺口完全封堵,無對比劑溢入氣道和肺部,支架膨脹完全。1例胃體上部和中部雙瘺口與左主支氣管相通患者,置入一枚22mm×30mm～13mm×40mm氣管-主支氣管分支型內(nèi)支架,支架釋放位置偏高,僅封堵上方瘺口,遂取出支架并在氣道稍低處再次釋放,復(fù)查造影顯示2瘺口完全封堵;1例胃-氣管下段瘺患者首次置入1枚20mm×50mm氣管內(nèi)支架后造影復(fù)查顯示對比劑仍少量溢入氣管內(nèi),仔細(xì)觀察對比術(shù)前造影片發(fā)現(xiàn)為雙瘺口,兩瘺口間距約3.0cm,首枚支架完全封堵上方瘺口,部分封堵下方瘺口,術(shù)后能半流質(zhì)和固體飲食。2周后再次置入一枚25mm×60mm內(nèi)支架,雙瘺口封堵成功,飲水無嗆咳。1例胃-氣管隆突瘺患者首次置入1枚25mm×50mm～14mm×40mm氣管-左主支氣管分支型內(nèi)支架,口服碘水造影瘺口封堵良好,恢復(fù)正常飲食,咳嗽減輕,咳痰逐漸減少,精神好轉(zhuǎn)。術(shù)后20天突發(fā)劇烈咳嗽,胸片顯示內(nèi)支架上移,胃腔造影顯示瘺口復(fù)發(fā)。氣管鏡檢查瘺口較前明顯擴(kuò)大,波及整個隆突部,隨之取出原支架。為了完全封堵瘺口,并防止支架再移位,重新植入氣管-左支氣管分支型內(nèi)支架(圖5),但造影和纖支鏡均示瘺口封堵不完全,又植入氣管-右主支氣管分支型內(nèi)支架,支架規(guī)格同前,但每端裸露段加長至20mm,以便支架與氣管和主支氣管嵌合更牢固,造影復(fù)查瘺口完全封閉(圖6)。6例術(shù)后肺部炎癥得到有效控制,咳嗽癥狀減輕,痰液逐漸減少、消失,體溫恢復(fù)正常,白細(xì)胞降至正常水平,水、電解質(zhì)紊亂糾正至正常,體重增加,精神好轉(zhuǎn)。1例因鋇劑沉積合并嚴(yán)重肺部感染,術(shù)后可正常飲食,但呼吸狀況未改善,5天后可能因左主支氣管內(nèi)管狀全覆膜內(nèi)支架向氣管內(nèi)移位,全覆膜支架上端開口與氣管側(cè)壁相貼,嚴(yán)重影響左肺通氣功能,支架上段位于右主支氣管開口處,部分阻塞右主支氣管開口,致使呼吸功能急劇衰竭死亡。本組病例隨訪1～7個月,6例均可正常飲食,支架無移位,瘺口無復(fù)發(fā),墜積性肺炎完全控制,體重增加,精神好轉(zhuǎn),體力恢復(fù),生活質(zhì)量明顯改善。3道和肺內(nèi)瘺口部位食管癌的治療劑量和耐受量為6000～7000cGy,而胃的耐受劑量僅為食管的一半,胸腔胃接受過量的射線而導(dǎo)致放射性胃壁壞死穿孔和氣管損傷,而且胃具有自主性分泌功能,進(jìn)食與否,胃每天均有一定量的酸性胃液產(chǎn)生,胃液溢入堿性環(huán)境的氣道和肺內(nèi),產(chǎn)生化學(xué)性、腐蝕性肺炎和肺部感染而導(dǎo)致瘺,并且瘺難以自愈。當(dāng)患者出現(xiàn)燒灼樣刺激性嗆咳,與進(jìn)食無關(guān),平臥位嗆咳加重,坐位或半坐位減輕,應(yīng)高度懷疑胸腔胃-氣道瘺。數(shù)字化碘水造影可連續(xù)攝影捕捉瞬間征象,動態(tài)觀察對比劑經(jīng)殘留食管進(jìn)入胃腔,爾后溢入氣道和肺內(nèi),清楚顯示瘺口的具體位置,并能根據(jù)對比劑進(jìn)入氣道和肺內(nèi)的量和速度間接判斷瘺口大小。螺旋CT檢查無創(chuàng)傷、無刺激性、無重疊結(jié)構(gòu),空間分辨率高,能夠準(zhǔn)確測量數(shù)據(jù),多窗位觀察分析處理圖像,氣體與縱隔軟組織間的巨大密度差,形成鮮明對比圖像,并可進(jìn)行三維重建、立體成像。但是,由于部分容積效應(yīng),氣管壁與胸腔胃之胃壁緊密相貼時,縱隔窗觀察易于誤診為胸腔胃與氣道相交通而出現(xiàn)假陽性,常規(guī)肺窗則可遺漏小的瘺口而出現(xiàn)假陰性。肺窗顯示瘺口直徑較實(shí)際偏小3.0～4.0mm,縱隔窗顯示瘺口偏大2.0～3.0mm,而通過后處理技術(shù)調(diào)整為大寬窗低窗位的特殊軟組織窗能夠清楚顯示軟組織和瘺口、瘺道,準(zhǔn)確顯示瘺口的大小。發(fā)現(xiàn)胸腔胃-氣道瘺者,及時應(yīng)用氣道覆膜內(nèi)支架封堵瘺口是一種行之有效的好方法,其優(yōu)點(diǎn):①胃腔巨大,胃腔收舒變化更大,生產(chǎn)、置入胃腔內(nèi)的支架困難,支架在胃腔固定更困難,而生產(chǎn)氣道覆膜內(nèi)支架容易,置入支架方便,療效肯定;②瘺幾乎不能自愈,及時置入氣道覆膜內(nèi)支架封堵瘺口控制嗆咳立竿見影,明顯提高患者的生活質(zhì)量;③經(jīng)食管床的胸腔胃手術(shù)后與氣管、支氣管已愈為一體,二者間無間隙存在,支架封堵瘺口后不會變?yōu)槲?縱隔瘺;④置入技術(shù)操作簡單、安全、無明顯并發(fā)癥,介入專業(yè)醫(yī)師易于掌握;⑤氣管-主支氣