多排螺旋c對胃間質瘤的診斷價值

多排螺旋c對胃間質瘤的診斷價值

1983年，masu等人提出了gastinstream（gist），這是一種非定向胃腸道腫瘤，具有惡性潛力。以往多將其診斷為平滑肌瘤或神經源性腫瘤。隨著免疫組織化學和電鏡及分子生物學技術的研究進展,對其有了新的認識。GIST最常發(fā)生于胃(60%～70%),占胃部腫瘤的1%～3%,其次是小腸(20%～30%)、結腸、直腸和食管(<10%),無性別傾向,而患胃癌的男女比例為2∶1?，F回顧分析張家港市第一人民醫(yī)院及上海復旦大學附屬中山醫(yī)院近年來經手術和病理免疫組織化學證實的25例胃間質瘤CT表現,探討GIST的MSCT征象特點,從而提高術前診斷水平,評估預后。1材料和方法1.1gst患者性別與年齡分布收集張家港市第一人民醫(yī)院16例及上海復旦大學附屬中山醫(yī)院9例行MSCT檢查、并經手術及病理免疫組織化學證實的GST患者,男性18例,女性7例。年齡46～76歲,平均59歲,中位年齡57歲。主要癥狀以腹部不適、腹痛、腹脹、嘔吐、黑便等。1.2兩組患者治療前后血壓掃描檢查前4-6小時空腹,于掃描前15-21分鐘口服溫水500～1000mL充盈胃腸道。采用美國GELightSpeed16排螺旋CT機掃描,常規(guī)取仰臥位,掃描范圍自膈頂至髂棘下緣水平,增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈注入非離子造影劑碘海醇(300g/L)90～100mL,速率為3.0mL/s,掃描參數120kV,220mA,層厚5mm,雙期增強分別于25-30秒(動脈期),70-80秒(靜脈期)進行掃描。2結果2.1灶的生長1.8.7m本組25例均為單發(fā),位于胃底部5例,胃體部17例,胃竇部3例。病灶大小不一,直徑1.8～7.0cm。腫塊位于腔內4例,腔外18例,跨腔內外生長3例。呈圓形或類圓形16例,不規(guī)則分葉狀9例,邊緣清晰22例,邊緣模糊3例,MPR等圖像可以清晰顯示腫瘤與周圍結構的關系。2.2gst瘤細胞的免疫組織形態(tài)病理大體切面呈灰白、灰紅,部分呈魚肉狀,質地從質韌到軟。常伴灶狀出血、壞死、黏液樣變。電鏡下:GST瘤細胞由梭形細胞和(或)上皮細胞組成,組織形態(tài)多樣,梭形細胞多排列成網織狀,上皮細胞呈圓形、類圓形,可見核分裂相及核異型。免疫組織化學:CD117均呈陽性表達,70%～80%CD34呈陽性。大約三分之一胃間質瘤表現為上皮樣型。2.3低密度囊變的塊體內部增強的臨床特征腫塊平掃呈軟組織密度,密度均勻者18例(如圖3、5、7),7例腫塊內部見低密度囊變及壞死區(qū),雙期增強掃描腫塊實性部分呈中度到重度明顯強化,低密度壞死區(qū)不強化,靜脈期較動脈期強化顯著(如圖1、2、4)。其中2例黏膜面可見潰瘍形成(如圖6、8),1例病灶內可見點狀鈣化灶。2.4好、惡、轉售良性19例,惡性6例,已發(fā)生轉移者2例。3討論3.1平滑肉瘤的免疫特征胃間質瘤是來源于原始間葉組織內具有多向分化潛能的間質纖維細胞。大部分曾被稱為平滑肌(肉)瘤。具有獨特的免疫組織化學表型。腫瘤細胞呈梭形、上皮樣或多行性形態(tài)。大部分GST呈CD117陽性,可表現為膜陽性,彌漫性胞質陽性或核旁濃積,大約70%～80%的GST呈CD34陽性(典型為膜陽性方式)。3.2gst的生長特性好發(fā)于中老年人,男性稍多于女性,差異無統(tǒng)計學意義。癥狀包括腹部不適(腹痛、腹脹),腹部包塊、消化道出血(因腫塊突入胃腔中可形成潰瘍,并可能成為出血的根源)。可發(fā)生于胃的各個部位,以胃體大彎側最多,其次為胃竇部。生長特征主要以腔內或(和)腔外生長為主,很少引起梗阻癥狀。惡性GST腹腔內擴散多形成多發(fā)性腫瘤結節(jié),最常見的遠處轉移是肝臟,其次是肺和骨。約30%的GST臨床表現為惡性,部分行根治切除手術的患者依然復發(fā)。無淋巴結腫大是其特征之一。3.3ct主要特點GST根據起源和生長方式不同可分為腔內型、腔外型及啞鈴型(發(fā)生于肌壁間的腫塊,同時向腔內外生長)。多數腫塊向腔外生長,本組25例,18例位于腔外,與文獻報道一致。GST密度與肌肉相仿或低于肌肉,多數腫瘤密度均勻,少數可見點狀或結節(jié)狀鈣化灶。多數腫瘤境界清楚,少數境界不清。腫瘤境界不清對腫瘤良、惡性的鑒別診斷很有價值。GST強化方式多樣,多數腫瘤呈進行性強化,延遲掃描持續(xù)強化,強化程度變化多樣,部分腫瘤顯著強化,部分腫瘤中等強化,少數腫瘤輕度強化,強化顯著者類似神經鞘瘤或神經內分泌腫瘤;強化不明顯者與孤立性纖維瘤難以鑒別。腔內型具有黏膜下腫瘤生長的特點,CT表現多為圓形或橢圓形,邊緣光滑的向腔內隆起性的腫塊,邊緣清楚,部分呈分葉狀,當腫塊內有壞死、囊變時可表現為低密度影。增強掃描腫塊多呈中度至明顯早期強化,且靜脈期強化較動脈期明顯。腫塊與胃壁構成的角度取決于腫瘤向腔內突出的程度。腫瘤黏膜面可見潰瘍形成,多為單發(fā)。囊變、壞死區(qū)無強化。腔外型腫塊常較大,直徑常>5cm,腫瘤向胃腔外生長,CT表現為胃輪廓線外的圓形類圓形或不規(guī)則形的軟組織腫塊影,與胃壁關系密切,可呈囊性、實性或囊實性密度,以囊實性最為常見,與GST易壞死囊變有關。囊內可見積氣,易誤認為膿腫,但其囊壁常厚薄不均,且呈明顯強化。囊內積氣主要原因是其與胃腔相通。腫塊向胃腔外的突出部分常位于腹腔臟器之間的薄弱區(qū)域,腫瘤呈分葉狀,常壓迫周圍組織器官,生長方式具有“鉆角”特點。增強掃描實性部分動脈期明顯強化,靜脈期持續(xù)強化,且比動脈期更顯著,囊性區(qū)無強化,當腫塊與胃關系顯示不明確時,則較難確定腫瘤的來源,可采用薄層重建和多平面重組技術(MPR),以顯示病灶與腫瘤周圍結構的關系。啞鈴型(腫塊同時向腔內外生長)CT表現為腫塊部分位于腔內,部分位于腔外,可對周圍組織器官有不同程度的擠壓、推移征象,其密度與腔外型基本相似。3.4gst的臨床意義有關胃間質瘤的良、惡性問題存在一些爭議,有學者認為所有間質瘤均屬于惡性,也有認為存在良性間質瘤。以往認為間質瘤的良性多于惡性,但近年來研究發(fā)現惡性多于良性。惡性程度的組織學評估基于核分裂的數量以及病變的大小。<5cm的腫瘤常為良性。目前,低度惡性的腫瘤界限標準不同,這種界限標準應用于核分裂數>5個/50HPF的腫瘤,或>5個50/HPF核分裂的腫瘤。>5cm但核分裂<5個/50HPF的腫瘤常被分為“具有不確定惡性潛能”類,然而檢出核分裂相的較大腫瘤(尤其是>10cm),發(fā)展后期可以復發(fā),甚至轉移。所以病理學診斷往往與生物學行為不一致。不少病理學者認為,GST的惡性潛能常難以預測,沒有明確的良、惡性界限,一些組織學上判斷為良性的GST也可發(fā)生轉移,認為用低危狀態(tài)來描述比用良性更確切。所以不少病理學者認為,不能單靠病理組織學診斷,這就使得探討胃間質瘤的CT征象越來越重要。因此,GST具有潛在惡性,在治療前需確診。腫瘤侵犯、浸潤鄰近器官,出現轉移(肝臟、網膜及腸系膜等)時也是惡性征象。胃間質瘤的生物學特征性表明,大多胃間質瘤由小到大是從良性到惡性直至高度惡性的轉變過程。3.5胃淋巴及ct動脈期胃評價胃間質瘤與其它起源于胃的間葉組織腫瘤影像表現類似,鑒別診斷困難,明確診斷要依賴病理及電子顯微鏡和免疫組化。但胃間質瘤發(fā)病率高。需與進展期胃癌、胃淋巴瘤鑒別。胃癌起源于胃黏膜,CT動脈期胃黏膜增厚,病變強化由黏膜表層向黏膜下及肌層蔓延,門脈期持續(xù)強化,可伴有鄰近及遠處淋巴結腫大。胃淋巴瘤多起源于胃黏膜或黏膜下層。病變形態(tài)不規(guī)則,或彌散分布,胃壁不均勻增厚,增強掃描呈中等偏下強化,且病變密度較均勻,不易壞死,強化均勻,境界不清,非引流淋巴結腫大對診斷有提示性。3.6mri檢查的優(yōu)勢X線鋇餐檢查可從整體上顯示病變的部位、大小和范圍,但無法顯示病變內部特征,對外生性病變容易漏診;超聲檢查雖然方便、靈活、經濟,能顯示病灶的生長特征、內部結構特征及腫塊與周圍結構的關系,但受胃腸道氣體、腹部脂肪及操作者經驗影響大,且空間分辨率差,對瘤體細小鈣化的顯示也不如CT;CT尤其是多排螺旋CT(MSCT)檢查,快速、方便、基本無創(chuàng)傷,MSCT掃描及掃描后重建能直接顯示腫塊大小、形態(tài)、內部結構以及鄰近臟器結構關系,還能確定有無腹腔淋巴結腫大和遠隔臟器轉移,三維重建后多方位觀察有助于對瘤體較大以及腫瘤與胃壁相連部分較少或僅以蒂相連病例的定位診斷。MSCT檢查密度分辨率及立體空間分辨率高,不失為理想的檢查方法。間質瘤的治療中,分子靶向藥物格列衛(wèi)(甲磺酸伊馬替尼),大量臨床研究認為有效。本研究技術可應用于化療隨訪。對于需要手術的患者,動態(tài)CT及重組后處理可充分顯示腫瘤與鄰近臟器血管的關系,為手術方案的制定提供幫助。MRI對腫瘤的定位很有幫助,它可以多方位成像及反映腫瘤內部組成成分的優(yōu)點,也是檢查GST很好的方法。選