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多排螺旋c對(duì)胃間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值
1983年,masu等人提出了gastinstream(gist),這是一種非定向胃腸道腫瘤,具有惡性潛力。以往多將其診斷為平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤。隨著免疫組織化學(xué)和電鏡及分子生物學(xué)技術(shù)的研究進(jìn)展,對(duì)其有了新的認(rèn)識(shí)。GIST最常發(fā)生于胃(60%~70%),占胃部腫瘤的1%~3%,其次是小腸(20%~30%)、結(jié)腸、直腸和食管(<10%),無(wú)性別傾向,而患胃癌的男女比例為2∶1?,F(xiàn)回顧分析張家港市第一人民醫(yī)院及上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院近年來(lái)經(jīng)手術(shù)和病理免疫組織化學(xué)證實(shí)的25例胃間質(zhì)瘤CT表現(xiàn),探討GIST的MSCT征象特點(diǎn),從而提高術(shù)前診斷水平,評(píng)估預(yù)后。1材料和方法1.1gst患者性別與年齡分布收集張家港市第一人民醫(yī)院16例及上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院9例行MSCT檢查、并經(jīng)手術(shù)及病理免疫組織化學(xué)證實(shí)的GST患者,男性18例,女性7例。年齡46~76歲,平均59歲,中位年齡57歲。主要癥狀以腹部不適、腹痛、腹脹、嘔吐、黑便等。1.2兩組患者治療前后血壓掃描檢查前4-6小時(shí)空腹,于掃描前15-21分鐘口服溫水500~1000mL充盈胃腸道。采用美國(guó)GELightSpeed16排螺旋CT機(jī)掃描,常規(guī)取仰臥位,掃描范圍自膈頂至髂棘下緣水平,增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子造影劑碘海醇(300g/L)90~100mL,速率為3.0mL/s,掃描參數(shù)120kV,220mA,層厚5mm,雙期增強(qiáng)分別于25-30秒(動(dòng)脈期),70-80秒(靜脈期)進(jìn)行掃描。2結(jié)果2.1灶的生長(zhǎng)1.8.7m本組25例均為單發(fā),位于胃底部5例,胃體部17例,胃竇部3例。病灶大小不一,直徑1.8~7.0cm。腫塊位于腔內(nèi)4例,腔外18例,跨腔內(nèi)外生長(zhǎng)3例。呈圓形或類圓形16例,不規(guī)則分葉狀9例,邊緣清晰22例,邊緣模糊3例,MPR等圖像可以清晰顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。2.2gst瘤細(xì)胞的免疫組織形態(tài)病理大體切面呈灰白、灰紅,部分呈魚肉狀,質(zhì)地從質(zhì)韌到軟。常伴灶狀出血、壞死、黏液樣變。電鏡下:GST瘤細(xì)胞由梭形細(xì)胞和(或)上皮細(xì)胞組成,組織形態(tài)多樣,梭形細(xì)胞多排列成網(wǎng)織狀,上皮細(xì)胞呈圓形、類圓形,可見核分裂相及核異型。免疫組織化學(xué):CD117均呈陽(yáng)性表達(dá),70%~80%CD34呈陽(yáng)性。大約三分之一胃間質(zhì)瘤表現(xiàn)為上皮樣型。2.3低密度囊變的塊體內(nèi)部增強(qiáng)的臨床特征腫塊平掃呈軟組織密度,密度均勻者18例(如圖3、5、7),7例腫塊內(nèi)部見低密度囊變及壞死區(qū),雙期增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)性部分呈中度到重度明顯強(qiáng)化,低密度壞死區(qū)不強(qiáng)化,靜脈期較動(dòng)脈期強(qiáng)化顯著(如圖1、2、4)。其中2例黏膜面可見潰瘍形成(如圖6、8),1例病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化灶。2.4好、惡、轉(zhuǎn)售良性19例,惡性6例,已發(fā)生轉(zhuǎn)移者2例。3討論3.1平滑肉瘤的免疫特征胃間質(zhì)瘤是來(lái)源于原始間葉組織內(nèi)具有多向分化潛能的間質(zhì)纖維細(xì)胞。大部分曾被稱為平滑肌(肉)瘤。具有獨(dú)特的免疫組織化學(xué)表型。腫瘤細(xì)胞呈梭形、上皮樣或多行性形態(tài)。大部分GST呈CD117陽(yáng)性,可表現(xiàn)為膜陽(yáng)性,彌漫性胞質(zhì)陽(yáng)性或核旁濃積,大約70%~80%的GST呈CD34陽(yáng)性(典型為膜陽(yáng)性方式)。3.2gst的生長(zhǎng)特性好發(fā)于中老年人,男性稍多于女性,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。癥狀包括腹部不適(腹痛、腹脹),腹部包塊、消化道出血(因腫塊突入胃腔中可形成潰瘍,并可能成為出血的根源)??砂l(fā)生于胃的各個(gè)部位,以胃體大彎側(cè)最多,其次為胃竇部。生長(zhǎng)特征主要以腔內(nèi)或(和)腔外生長(zhǎng)為主,很少引起梗阻癥狀。惡性GST腹腔內(nèi)擴(kuò)散多形成多發(fā)性腫瘤結(jié)節(jié),最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是肝臟,其次是肺和骨。約30%的GST臨床表現(xiàn)為惡性,部分行根治切除手術(shù)的患者依然復(fù)發(fā)。無(wú)淋巴結(jié)腫大是其特征之一。3.3ct主要特點(diǎn)GST根據(jù)起源和生長(zhǎng)方式不同可分為腔內(nèi)型、腔外型及啞鈴型(發(fā)生于肌壁間的腫塊,同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng))。多數(shù)腫塊向腔外生長(zhǎng),本組25例,18例位于腔外,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。GST密度與肌肉相仿或低于肌肉,多數(shù)腫瘤密度均勻,少數(shù)可見點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀鈣化灶。多數(shù)腫瘤境界清楚,少數(shù)境界不清。腫瘤境界不清對(duì)腫瘤良、惡性的鑒別診斷很有價(jià)值。GST強(qiáng)化方式多樣,多數(shù)腫瘤呈進(jìn)行性強(qiáng)化,延遲掃描持續(xù)強(qiáng)化,強(qiáng)化程度變化多樣,部分腫瘤顯著強(qiáng)化,部分腫瘤中等強(qiáng)化,少數(shù)腫瘤輕度強(qiáng)化,強(qiáng)化顯著者類似神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤;強(qiáng)化不明顯者與孤立性纖維瘤難以鑒別。腔內(nèi)型具有黏膜下腫瘤生長(zhǎng)的特點(diǎn),CT表現(xiàn)多為圓形或橢圓形,邊緣光滑的向腔內(nèi)隆起性的腫塊,邊緣清楚,部分呈分葉狀,當(dāng)腫塊內(nèi)有壞死、囊變時(shí)可表現(xiàn)為低密度影。增強(qiáng)掃描腫塊多呈中度至明顯早期強(qiáng)化,且靜脈期強(qiáng)化較動(dòng)脈期明顯。腫塊與胃壁構(gòu)成的角度取決于腫瘤向腔內(nèi)突出的程度。腫瘤黏膜面可見潰瘍形成,多為單發(fā)。囊變、壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。腔外型腫塊常較大,直徑常>5cm,腫瘤向胃腔外生長(zhǎng),CT表現(xiàn)為胃輪廓線外的圓形類圓形或不規(guī)則形的軟組織腫塊影,與胃壁關(guān)系密切,可呈囊性、實(shí)性或囊實(shí)性密度,以囊實(shí)性最為常見,與GST易壞死囊變有關(guān)。囊內(nèi)可見積氣,易誤認(rèn)為膿腫,但其囊壁常厚薄不均,且呈明顯強(qiáng)化。囊內(nèi)積氣主要原因是其與胃腔相通。腫塊向胃腔外的突出部分常位于腹腔臟器之間的薄弱區(qū)域,腫瘤呈分葉狀,常壓迫周圍組織器官,生長(zhǎng)方式具有“鉆角”特點(diǎn)。增強(qiáng)掃描實(shí)性部分動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,靜脈期持續(xù)強(qiáng)化,且比動(dòng)脈期更顯著,囊性區(qū)無(wú)強(qiáng)化,當(dāng)腫塊與胃關(guān)系顯示不明確時(shí),則較難確定腫瘤的來(lái)源,可采用薄層重建和多平面重組技術(shù)(MPR),以顯示病灶與腫瘤周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。啞鈴型(腫塊同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng))CT表現(xiàn)為腫塊部分位于腔內(nèi),部分位于腔外,可對(duì)周圍組織器官有不同程度的擠壓、推移征象,其密度與腔外型基本相似。3.4gst的臨床意義有關(guān)胃間質(zhì)瘤的良、惡性問(wèn)題存在一些爭(zhēng)議,有學(xué)者認(rèn)為所有間質(zhì)瘤均屬于惡性,也有認(rèn)為存在良性間質(zhì)瘤。以往認(rèn)為間質(zhì)瘤的良性多于惡性,但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)惡性多于良性。惡性程度的組織學(xué)評(píng)估基于核分裂的數(shù)量以及病變的大小。<5cm的腫瘤常為良性。目前,低度惡性的腫瘤界限標(biāo)準(zhǔn)不同,這種界限標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于核分裂數(shù)>5個(gè)/50HPF的腫瘤,或>5個(gè)50/HPF核分裂的腫瘤。>5cm但核分裂<5個(gè)/50HPF的腫瘤常被分為“具有不確定惡性潛能”類,然而檢出核分裂相的較大腫瘤(尤其是>10cm),發(fā)展后期可以復(fù)發(fā),甚至轉(zhuǎn)移。所以病理學(xué)診斷往往與生物學(xué)行為不一致。不少病理學(xué)者認(rèn)為,GST的惡性潛能常難以預(yù)測(cè),沒(méi)有明確的良、惡性界限,一些組織學(xué)上判斷為良性的GST也可發(fā)生轉(zhuǎn)移,認(rèn)為用低危狀態(tài)來(lái)描述比用良性更確切。所以不少病理學(xué)者認(rèn)為,不能單靠病理組織學(xué)診斷,這就使得探討胃間質(zhì)瘤的CT征象越來(lái)越重要。因此,GST具有潛在惡性,在治療前需確診。腫瘤侵犯、浸潤(rùn)?quán)徑鞴?出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(肝臟、網(wǎng)膜及腸系膜等)時(shí)也是惡性征象。胃間質(zhì)瘤的生物學(xué)特征性表明,大多胃間質(zhì)瘤由小到大是從良性到惡性直至高度惡性的轉(zhuǎn)變過(guò)程。3.5胃淋巴及ct動(dòng)脈期胃評(píng)價(jià)胃間質(zhì)瘤與其它起源于胃的間葉組織腫瘤影像表現(xiàn)類似,鑒別診斷困難,明確診斷要依賴病理及電子顯微鏡和免疫組化。但胃間質(zhì)瘤發(fā)病率高。需與進(jìn)展期胃癌、胃淋巴瘤鑒別。胃癌起源于胃黏膜,CT動(dòng)脈期胃黏膜增厚,病變強(qiáng)化由黏膜表層向黏膜下及肌層蔓延,門脈期持續(xù)強(qiáng)化,可伴有鄰近及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大。胃淋巴瘤多起源于胃黏膜或黏膜下層。病變形態(tài)不規(guī)則,或彌散分布,胃壁不均勻增厚,增強(qiáng)掃描呈中等偏下強(qiáng)化,且病變密度較均勻,不易壞死,強(qiáng)化均勻,境界不清,非引流淋巴結(jié)腫大對(duì)診斷有提示性。3.6mri檢查的優(yōu)勢(shì)X線鋇餐檢查可從整體上顯示病變的部位、大小和范圍,但無(wú)法顯示病變內(nèi)部特征,對(duì)外生性病變?nèi)菀茁┰\;超聲檢查雖然方便、靈活、經(jīng)濟(jì),能顯示病灶的生長(zhǎng)特征、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及腫塊與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,但受胃腸道氣體、腹部脂肪及操作者經(jīng)驗(yàn)影響大,且空間分辨率差,對(duì)瘤體細(xì)小鈣化的顯示也不如CT;CT尤其是多排螺旋CT(MSCT)檢查,快速、方便、基本無(wú)創(chuàng)傷,MSCT掃描及掃描后重建能直接顯示腫塊大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及鄰近臟器結(jié)構(gòu)關(guān)系,還能確定有無(wú)腹腔淋巴結(jié)腫大和遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移,三維重建后多方位觀察有助于對(duì)瘤體較大以及腫瘤與胃壁相連部分較少或僅以蒂相連病例的定位診斷。MSCT檢查密度分辨率及立體空間分辨率高,不失為理想的檢查方法。間質(zhì)瘤的治療中,分子靶向藥物格列衛(wèi)(甲磺酸伊馬替尼),大量臨床研究認(rèn)為有效。本研究技術(shù)可應(yīng)用于化療隨訪。對(duì)于需要手術(shù)的患者,動(dòng)態(tài)CT及重組后處理可充分顯示腫瘤與鄰近臟器血管的關(guān)系,為手術(shù)方案的制定提供幫助。MRI對(duì)腫瘤的定位很有幫助,它可以多方位成像及反映腫瘤內(nèi)部組成成分的優(yōu)點(diǎn),也是檢查GST很好的方法。選
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