護(hù)理業(yè)務(wù)查房中醫(yī)版本

海原中醫(yī)院外科護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄科別外科日期2012-10-23主持人周月芳責(zé)任護(hù)士馬玉潔主查人員李秀考核人員南慧琴患者姓名田應(yīng)華床號(hào)5-13床住院號(hào)22933參加人員李秀、郭建君、馬玉潔、張莉、馬文琴、劉彩霞、周月芳、王娟、查房地點(diǎn)外科病房記錄人周月芳業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：骨折﹙氣滯血瘀﹚，左肱骨外科頸骨折【主持人致辭】：大家好：歡迎護(hù)理部主任、各位老師來(lái)參加外科組織的護(hù)理業(yè)務(wù)查房，今天我們所查疾病是骨折﹙氣滯血瘀﹚，左肱骨外科頸骨折，由護(hù)師馬文琴、劉彩霞組成的小組查房，經(jīng)過(guò)一再的篩選，選擇了該疾病，雖然時(shí)間倉(cāng)促，但我們做了詳細(xì)，認(rèn)真充分的準(zhǔn)備。通過(guò)本次查房，共同提高該病的相關(guān)知識(shí)，共同探討常規(guī)護(hù)理的措施和方法，希望大家積極參與，多多指導(dǎo)，下面由責(zé)任護(hù)士馬玉潔，匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。簡(jiǎn)要病史：患者2小時(shí)干農(nóng)活時(shí)不慎跌傷，即感左上肢疼痛，較劇烈，并聽(tīng)到“喀嚓”聲，伴左上肢活動(dòng)受限，未特殊處理。家人急送我院拍片示左肱骨外科頸骨折，隨收住我科?，F(xiàn)癥見(jiàn)；左上肢跌傷后疼痛活動(dòng)受限，不伴胸悶，氣短，左肩部腫脹，未解大小便入院時(shí)患者神志清，精神差，.痛苦病容，問(wèn)答切題，步入病房，查體合作。測(cè)體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓140∕90mmHg。遵醫(yī)囑給予外科Ⅱ級(jí)護(hù)理，患肢制動(dòng)，中醫(yī)辨證施膳等治療，同時(shí)完善各項(xiàng)化驗(yàn)輔助檢查。入院診斷：骨折(氣滯血瘀)左肱骨外科頸骨折X線檢查：左肱骨外科頸骨折（胸部正側(cè)位片正常2012.10.7）心電圖：十二導(dǎo)聯(lián)：(正常2012.10.7）血常規(guī)：WBC:3.97*10/9/LRBC：3.10*10/12/LHGB：91g/LPLT:193*10/9/L(2012.11.4)入院時(shí)存在的護(hù)理問(wèn)題：1.焦慮：相關(guān)因素：與骨折疼痛有關(guān)護(hù)理措施：調(diào)暢情志，做好心理護(hù)理，減輕心理負(fù)擔(dān)。評(píng)價(jià)：病人焦慮減輕2.疼痛：相關(guān)因素：與腫脹有關(guān)護(hù)理措施：遵醫(yī)囑給予消腫、抬高患肢減輕水腫及藥物止痛注意觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)情況評(píng)價(jià)：腫脹疼痛減輕3.知識(shí)缺乏：相關(guān)因素：缺乏該疾病的相關(guān)治療與護(hù)理知識(shí)護(hù)理措施：向患者講解本病的相關(guān)知識(shí)評(píng)價(jià)：了解相關(guān)知識(shí)查體由馬玉潔攜帶用物到患者床旁進(jìn)行護(hù)理體檢（一）.檢查的準(zhǔn)備工作1.用物準(zhǔn)備2.環(huán)境準(zhǔn)備3.病人準(zhǔn)備（二）.一般狀態(tài)檢查1.生命體征的檢查：體溫36.8℃脈搏76次/分呼吸20次/分血壓140∕90mmHg2.四診檢查：（1）望診1.1.神志清楚1.2.面色正常1.3.形態(tài)自如1.4.皮膚完整1.5.舌象A.舌質(zhì)：紅B.舌苔：薄白（2）.聞診2.1.語(yǔ)言清楚2.2.呼吸正常2.3.咳嗽無(wú)2.4.臭氣味無(wú)（3）問(wèn)診3.1.飲食正常3.2.口渴正常3.3.聽(tīng)力正常3.4.睡眠正常3.5.視力正常3.6.大便正常3.7.小便正常3.8.嗜好無(wú)（4）切診4.1.脈象弦4.2.脘腹正常3.營(yíng)養(yǎng)狀況和體位:營(yíng)養(yǎng)正常自動(dòng)體位4.淋巴結(jié)檢查：方法：用指腹緊貼被查部位，由淺入深進(jìn)行觸診。順序：從耳后開(kāi)始，順序檢查頜下，頸部，鎖骨上窩。腋下，腹股溝。無(wú)淋巴結(jié)腫大。5.氣管觸診：用右手的食指和無(wú)名指分別放在病人的兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，中指觸摸其器官，如中指距食指和無(wú)名指的距離不等，則表示氣管有無(wú)偏移。劉彩霞和患者溝通，詢問(wèn)患者近況問(wèn)患因?yàn)椋耗且驗(yàn)樽蟊厶弁磥?lái)就診的嗎？患者回答：是因?yàn)樽蟾觳蔡弁茨[脹來(lái)醫(yī)院就診返回外科醫(yī)辦室：由劉彩霞對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估，針對(duì)患者的情況提出相關(guān)護(hù)理問(wèn)題，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，積極實(shí)施，及時(shí)評(píng)價(jià)?！巨q證施護(hù)】1.一般護(hù)理①.按中醫(yī)骨科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。②保持肢體功能位或所需的治療性體位。2.病情觀察，做好護(hù)理記錄①骨折部位疼痛，腫脹，血運(yùn)情況.②外固定包扎的松緊帶。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)調(diào)整。③患肢皮膚溫度和顏色，動(dòng)脈搏動(dòng)，活動(dòng)手指時(shí)的反應(yīng)等。3.給藥護(hù)理①嚴(yán)格三查七對(duì)，掌握給藥時(shí)間4.飲食護(hù)理①骨折早期飲食宜清淡，富營(yíng)養(yǎng)，易消化，忌肥甘厚膩之食。②骨折中后期宜選擇補(bǔ)益氣血之品，術(shù)后注意鈣，磷的補(bǔ)充。5.情志護(hù)理①做好情志疏導(dǎo)和生活護(hù)理，避免患者焦慮情緒和恐懼心理，使患者積極配合治療和護(hù)理。6.臨證(癥)施護(hù)①肱骨外科頸骨折患者在仰臥時(shí)，頭部稍抬高，患肢墊高與軀干平行，避免肩關(guān)節(jié)前屈或后伸，幫助患者坐起時(shí)，應(yīng)托扶背部及健側(cè)肩部，以免引起患側(cè)疼痛。②術(shù)后第1天，指導(dǎo)患肢遠(yuǎn)端手指的握拳，伸指，腕關(guān)節(jié)的背伸，屈曲。術(shù)后第2-7天，患肢屈、伸練習(xí)，由被動(dòng)到主動(dòng)，加強(qiáng)手指、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)。術(shù)后第1-2周，練習(xí)肩關(guān)，后伸活動(dòng)。③注意保暖，防止受涼?！驹u(píng)價(jià)】能夠說(shuō)出本病的預(yù)防措施和治療護(hù)理方法【健康教育】1.慎起居、防感冒注意保暖，保證充足睡眠。2.調(diào)暢情志保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，不要多愁善感，生氣發(fā)怒，以免損傷五臟3.飲食調(diào)理宜清淡、營(yíng)養(yǎng)消化之品，注意鈣，磷的補(bǔ)充，忌辛辣、肥甘厚膩之食。4.日?；顒?dòng)勞逸結(jié)合，逐漸增加活動(dòng)量。5.指導(dǎo)患者和家屬正常掌握有關(guān)外固定的配合方法，指導(dǎo)患者將患肢處功能位或所需體位，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?.定期復(fù)查，逐漸恢復(fù)功能活動(dòng)。三：提問(wèn)和分析：上述提出的護(hù)理問(wèn)題比較完整，護(hù)理措施也較切合實(shí)際，在和病人的交流中發(fā)現(xiàn)各種護(hù)理措施落實(shí)到位。護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)：如何指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉。馬文琴回答：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患肢遠(yuǎn)端手指的握拳，伸指，腕關(guān)節(jié)的背伸，屈曲。術(shù)后第2-7天，患肢屈、伸練習(xí)，由被動(dòng)到主動(dòng)，加強(qiáng)手指、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)。術(shù)后第1-2周，練習(xí)肩關(guān)，應(yīng)注意循序漸進(jìn)。張莉問(wèn)：如何做好患者的術(shù)前護(hù)理。劉彩霞回答：1.

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.讓病人對(duì)病情和手術(shù)方案有所了解，使其恐懼和緊張度降至最低，以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)，并根據(jù)病情落實(shí)陪護(hù);3.講解此類手術(shù)的有關(guān)知識(shí)，介紹同種疾病患者的康復(fù)情況，增強(qiáng)患者信心;4.注意避免受涼，要教會(huì)病人有效咳痰深呼吸以及在床上練習(xí)使用便器，知道禁飲禁食時(shí)間;

5.術(shù)前備皮，12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，遵守醫(yī)囑使用術(shù)前藥，帶病歷藥品進(jìn)手術(shù)室;四：總結(jié)：1.主持人：對(duì)本次查房進(jìn)行分析和總結(jié)：本次查房雖然準(zhǔn)備的比較倉(cāng)促。但是劉彩霞和馬文琴她們做了充分的準(zhǔn)備，因?yàn)樵摬”容^常見(jiàn)，與病人有良好的溝通，所以基本上比較全面，通過(guò)本次查房，主要是希望大家對(duì)這種病例有充分的了解，共同學(xué)習(xí)和探討該疾病及相關(guān)護(hù)理，以便我們?cè)诮窈蟮淖o(hù)理工作中更好的為患者服務(wù)，提高我們的護(hù)理質(zhì)量。從而更好的護(hù)理每一位患者。2.考核人員講評(píng)：此次查房比較成功，希望再接再厲。3.護(hù)士長(zhǎng)講評(píng)：以后我們的查房將實(shí)行任選一個(gè)病人進(jìn)行二級(jí)查房，由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，主查者補(bǔ)充，詢問(wèn)病人，回護(hù)辦室后再指出記錄和護(hù)理問(wèn)題，主查者再總結(jié)，深入護(hù)理問(wèn)題，措施及注意事項(xiàng)，并發(fā)癥如何預(yù)