兒童肺炎支原體肺

兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識〔2021年版〕整理課件概述肺炎支原體〔Mycoplasmapneumonia,MP〕是兒童社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕的重要病原之一，肺炎支原體肺炎〔MPP〕占住院兒童CAP10%~40%，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題。整理課件病原MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，難以用光學(xué)顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為膽固醇的脂質(zhì)成分。MP直徑為2~5um，是最小的原核致病微生物，缺乏細胞壁，故對作用于細胞壁的抗菌藥物固有耐藥。整理課件發(fā)病機制MP感染致病機制復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)：〔1〕MP侵入呼吸道后，借滑行運動定位于纖毛之間，通過粘附細胞器上的PI粘附素等粘附于上皮細胞外表，抵抗粘膜纖毛的去除和吞噬細胞的吞噬；整理課件發(fā)病機制〔2〕MP粘附于宿主細胞后其合成的過氧化氫可引起上皮細胞的氧化應(yīng)激反響，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征毒素等對呼吸道上皮造成損傷；〔3〕MP感染除引起呼吸系統(tǒng)病癥外，同時也能引起其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，提示免疫因素包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要的作用。整理課件流行病學(xué)MP是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，廣泛存在于全球范圍，從密切接觸的親屬及社區(qū)開始流行，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1~3周，潛伏期內(nèi)至病癥緩解數(shù)周均有傳染性。每年3~7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，流行時間可長達1年，流行年份的發(fā)病率可到達非流行年份的數(shù)倍。整理課件流行病學(xué)MP感染可發(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異，我國北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)那么是夏秋季節(jié)高發(fā)。蘇州和杭州地區(qū)的研究均發(fā)現(xiàn)，MP檢出率與月平均溫度呈正相關(guān)，與其他氣象因素關(guān)系不大。MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童，近年來5歲以下兒童MPP的報道有增多。整理課件臨床表現(xiàn)

1.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。

病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有粘痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長。整理課件臨床表現(xiàn)多數(shù)患兒精神狀況良好，多無氣促和呼吸困難，而嬰幼兒病癥相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕羅音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實變體征。MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎等。整理課件臨床表現(xiàn)2.其他系統(tǒng)表現(xiàn)大約25%的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，包括皮膚、粘膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。常發(fā)生在起病2d至數(shù)周，也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯而呼吸道病癥輕微。皮膚、粘膜損傷常見，皮膚受累的程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯-瓊綜合征；整理課件臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎等病癥。血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥等。MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭-巴雷綜合征、腦炎等表現(xiàn)。整理課件臨床表現(xiàn)

消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。

其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎等。MPP的早期肺部體征往往不明顯。整理課件影像學(xué)表現(xiàn)可表現(xiàn)以下4種類型：〔1〕與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；〔2〕與病毒性肺炎相似的間質(zhì)性改變；〔3〕與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質(zhì)浸潤影；〔4〕單純的肺門淋巴結(jié)腫大型。嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀影，年長兒那么以肺實變及胸腔積液多見。整理課件臨床表現(xiàn)MPP的CT影像可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、膜玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等。局部MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。肺實質(zhì)較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大局部吸收，8周時完全吸收。整理課件病原學(xué)檢查別離培養(yǎng)快速培養(yǎng)敏感性和特異性均不高，價值有限血清學(xué)診斷單次MP抗體滴度>=1:160可作為診斷MP近期感染或急性感染的參考。恢復(fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，可確診為MP感染。整理課件病原學(xué)檢查MP-IgM抗體盡管是感染以后出現(xiàn)的早期抗體，但一般感染后4~5d才出現(xiàn)，持續(xù)1~3個月甚至更長，嬰幼兒由于免疫功能不完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體。

核酸診斷

核酸診斷技術(shù)特異性強、敏感、快速，可用于早期診斷。整理課件診斷和鑒別診斷臨床上有肺炎的表現(xiàn)和/或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢查即可診斷為MPP。MPP需要與細菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎支原體肺炎、病毒性肺炎等疾病鑒別。值得注意的是，局部MPP可以混合細菌和病毒性感染。整理課件治療1.治療原那么MPP一般治療和對癥治療同兒童CAP。普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，對于RMPP耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者，可以考慮其他抗菌藥物。對RMPP和重癥MPP，可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。整理課件治療2.抗MP治療1〕大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為目前治療兒童MPP的首先抗菌藥物。該類藥物與MP核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質(zhì)的合成。整理課件治療

包括第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素、塞紅霉素等，用于MP治療的主要是第1代和第2代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，第3代尚未用于兒童MP治療。

阿奇霉素每日僅需1次用藥，使用天數(shù)較少，生物利用度高以及細胞內(nèi)濃度高，依從性和耐藥性均較高，已成為治療首選。整理課件治療阿奇霉素用法：10mg/〔kg.d〕，qd，輕癥3d為1個療程，重癥可連用5~7d，4d后可重復(fù)第2個療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重。紅霉素用法：10~15mg/(kg.次)，q12h，療程10~14d，個別嚴重者可適當(dāng)延長。停藥依據(jù)臨床病癥、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。整理課件治療2〕非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥四環(huán)素類、氟喹諾酮類仍然保持著對MP的強大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類抗菌藥物作用于MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成的肽鏈延長。該類藥物包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素〔美滿霉素〕、替加環(huán)素等，因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反響，應(yīng)用于8歲以上患兒。整理課件治療

喹諾酮類抗生素與MP的DNA解旋酶和拓撲異構(gòu)酶IV發(fā)生交替作用，干擾和抑制蛋白質(zhì)合成，對MP有抑制作用。

本藥可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。整理課件治療3〕混合感染的治療MP對呼吸道粘膜上皮完整性的破壞可能為其他病原微生物的證據(jù)，那么參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。整理課件治療3.糖皮質(zhì)激素普通MPP無需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。但對急性起病、開展迅速且病情嚴重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。多數(shù)研究采用常規(guī)劑量與短療程，甲潑尼龍1~2mg/(kg.d),療程3~5天。也有研究采用沖擊療法取得良好的效果。整理課件治療有研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)高熱大于7d、CRP>110mg/L，白細胞分類中性粒細胞>0.78，血清LDH>478U/L,血清鐵蛋白>328g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳。對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反響及肺不張，可應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素，療程1~3周。整理課件治療4.丙種球蛋白

丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療，但如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時，可考慮應(yīng)用丙種球蛋白，一般采用1g/(kg.d)，1~2d。5.兒科軟式支氣管鏡術(shù)6.并發(fā)癥的治療如患兒合并肺內(nèi)外并發(fā)癥，給予相應(yīng)對癥治療。整理課件預(yù)后

多數(shù)MPP患兒預(yù)后良好，而重癥及RMPP患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和/或功能損害，需進行長期隨訪。MPP可引起感染后閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、肺纖維化等。MPP在急性期后可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系統(tǒng)累及的MPP患兒可能危及生命或遺留后遺癥。整理課件謝謝?。≌碚n件難治性肺炎支原體肺炎難治性肺炎支原體肺炎〔RMPP〕：尚無明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP。RMPP年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學(xué)進行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。整理課件目前SMPP診斷尚無明確標準。常定義為MP感染的重癥肺炎，也有選取臨床持續(xù)發(fā)熱不退，呼吸道病癥、體征及肺部影像進行性加重作為標準協(xié)，我國2006年兒童CAP管理指南(試行)中規(guī)定了MP免疫學(xué)檢測標準：持續(xù)高滴度MP-IgM(>1：160)或恢復(fù)期抗體滴度較急性期4倍或以上變化可診斷。整理課件目前我國對于重癥及難治性MPP較常采用紅霉素、阿奇霉素序貫療法，即紅霉素靜滴3～7d，口服阿奇霉素3d，停用4d，7d為一個療程，重癥患者可以重復(fù)此方案4—8次整理課件一、重癥支原體肺炎的診斷：在一般支原體肺炎臨床表現(xiàn)〔高熱、頑固劇烈咳嗽，肺部體征少〕根底上假設(shè)有以下之一表現(xiàn)可診斷為重癥支原體肺炎：〔1〕壞死性肺炎表現(xiàn)；〔2〕肺大葉實變伴中至大量胸腔積液；〔3〕影響呼吸功能或合并其他系統(tǒng)功能障礙；〔4〕合并閉塞性支氣管炎；〔5〕合并全身炎癥反響綜合征；〔6〕起病急、病癥重、肺大葉實變，對單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反響