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1622-艾滋病檢測(cè)點(diǎn)資格申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（蓋公章）：地址：郵編：電話：20年月日衛(wèi)生健康委員會(huì)制一、實(shí)驗(yàn)室人員名單及基本情況：姓名性別年齡技術(shù)職稱從事病毒檢驗(yàn)時(shí)間從事檢驗(yàn)時(shí)間HIV抗體檢測(cè)培訓(xùn)證號(hào)備注注：附上人員培訓(xùn)證復(fù)印件二、實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備情況儀器設(shè)備名稱廠家型號(hào)主要用途購(gòu)買日期運(yùn)轉(zhuǎn)狀況核實(shí)者注：1、儀器設(shè)備表格不夠可另附頁(yè)2、運(yùn)轉(zhuǎn)狀況可按運(yùn)轉(zhuǎn)正常、需小修、需大修才能運(yùn)轉(zhuǎn)三檔填寫三、申請(qǐng)理由：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年月日四、縣（市）現(xiàn)場(chǎng)考核組意見：組長(zhǎng)（簽字）專家（簽字）縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門意見單位（蓋章）年月日

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