2020年病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專題培訓(xùn)(新上崗)模板可編輯課件

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》專題講座米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)教科

王傳芝一、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》簡(jiǎn)介《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》2002年9月1日施行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2010年2月4日頒布，3月1日起施行一、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》簡(jiǎn)介《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》共四章36條《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》共五章38條，增加了

“打印病歷內(nèi)容及要求”章節(jié)二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況1、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求有所增加第三條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況

2、對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)用筆以及打印病歷的保存做出了新的規(guī)定：門(mén)診病歷也不得使用圓珠筆。第四條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（一九八二年四月七日衛(wèi)生部發(fā)布）醫(yī)院工作制度規(guī)定:

住院病案原則上應(yīng)永久保存。

（原）第四條住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況3、對(duì)病歷的修改做出了新的規(guī)定第七條

病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。（原）第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。備注:該條款的修訂,引起社會(huì)極大反響,社會(huì)公眾質(zhì)疑國(guó)家衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》最該規(guī)范!!!

二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況4、對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的日期和時(shí)間進(jìn)行了統(tǒng)一第九條:病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況5、新規(guī)范明確規(guī)定了對(duì)危重（危急）患者應(yīng)當(dāng)下達(dá)通知書(shū)，并對(duì)通知書(shū)的內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范和統(tǒng)一。第二十七條

病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。備注：患者拒絕簽名怎么辦？二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況6、首次統(tǒng)一了知情同意書(shū)的名稱既往：手術(shù)同意書(shū)、醫(yī)療告知書(shū)、手術(shù)志愿書(shū)等等第十條

對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。（該條款不符合法律規(guī)定）（原）第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況7、對(duì)急診留觀記錄進(jìn)行了規(guī)范第十五條

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。（原）第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況8、對(duì)住院病歷的范圍進(jìn)行了修改（原）第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。（新）第十六條

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

對(duì)比：新規(guī)范把住院志修改為入院記錄（該條款與侵權(quán)責(zé)任法矛盾），明確了同意書(shū)、通知書(shū)的范圍，去掉了護(hù)理記錄二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況9、對(duì)現(xiàn)病史的記載內(nèi)容進(jìn)一步予以明確（新）(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況10、既往史增加了“食物過(guò)敏史”(四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況11、對(duì)個(gè)人史、家族史等內(nèi)容進(jìn)行了明確(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況12、輔助檢查記載內(nèi)容有所增加(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況13、對(duì)首次病程記錄的內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況14、對(duì)日常病程記錄的記載主體和時(shí)間間隔進(jìn)行了修改(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。備注：新規(guī)范去掉了“對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程”的規(guī)定。也就是說(shuō)，日常病程記錄至少3天記錄一次。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況15、新規(guī)范增加了有創(chuàng)診療操作記錄(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況16、新規(guī)范對(duì)會(huì)診記錄進(jìn)行了規(guī)范(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況17、新規(guī)范對(duì)術(shù)前小結(jié)記載的內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范，增加了術(shù)者術(shù)前查看患者情況的記載(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況18、新規(guī)范增加了麻醉術(shù)前訪視記錄(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。備注：原規(guī)范沒(méi)有麻醉術(shù)前訪視記錄二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況19、新規(guī)范對(duì)麻醉記錄進(jìn)行了規(guī)范(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況20、新規(guī)范增加了手術(shù)安全核查記錄(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況21、新規(guī)范取消了手術(shù)護(hù)理記錄，增加了手術(shù)清點(diǎn)記錄(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況22、新規(guī)范增加了麻醉術(shù)后訪視記錄(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況23、新規(guī)范取消了一般患者護(hù)理記錄，明確規(guī)定了病重(病危)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。備注：根據(jù)新規(guī)范第16條規(guī)定，病重(病危)患者需要下達(dá)病重(病危)通知書(shū)，也就是說(shuō)：只有或只要下達(dá)了病重(病危)通知書(shū)，護(hù)士就應(yīng)當(dāng)記載護(hù)理記錄。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況24、新規(guī)范增加了麻醉同意書(shū)和輸血治療知情同意書(shū)第二十四條

麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。第二十五條

輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂情況25、新規(guī)范明確規(guī)定了打印病歷的內(nèi)容及要求第四章

打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條

打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條

打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。三、病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)1、要特別注意醫(yī)療告知的范圍及其法律后果第十條

對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。（1）、哪些醫(yī)療活動(dòng)需要取得患者同意？----侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療需要取得患者同意。1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》特殊檢查、特殊治療；是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；（三）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（四）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。思考：使用激素、對(duì)少兒進(jìn)行X線檢查、使用自費(fèi)藥物等是否需要告知？三、病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)（2）、違反醫(yī)療告知義務(wù)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施（口頭告知）。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意（書(shū)面告知）。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（此情形侵犯了患者的知情選擇權(quán)，不需要對(duì)患者的損害后果與醫(yī)療行為是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定）三、病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)2、要特別注意知情同意書(shū)的簽署主體第十條

對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。知情同意書(shū)簽署注意事項(xiàng)（1）、由患者本人親自簽署是最基本原則（2）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或患者近親屬簽署是例外：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽署僅限于為搶救患者且在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情形。（3）、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)由近親屬、法定代理人或關(guān)系人簽署，此情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人無(wú)權(quán)簽署。（建議不要讓關(guān)系人簽署，該條款與侵權(quán)責(zé)任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關(guān)規(guī)定不一致）（4）、無(wú)法即不能，不包括：不愿意、拒絕、商量或考慮等（5）、近親屬的范圍：1988年最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國(guó)民法通則>若干問(wèn)題的意見(jiàn)(試行)》(下稱《意見(jiàn)》)中規(guī)定:“民法通則中規(guī)定的近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（6）、如何判斷近親屬？-------建議在知情同意書(shū)中設(shè)置：“簽字人簽字人與患者關(guān)系”條款，由簽字人親自書(shū)寫(xiě)并加按指紋。三、病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)3、要特別注意病歷書(shū)寫(xiě)人員的主體資質(zhì)新規(guī)范第二十二條第（二）款：日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。該條款是唯一規(guī)定可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷范圍。即僅限于“日常病程記錄”，其它如“首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、病重（危）患者的護(hù)理記錄”等等，均不能由上述人員書(shū)寫(xiě)。三、病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)4、要特別注意對(duì)危急患者的緊急救治程序及規(guī)定三、病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)2009年12月18日，北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院對(duì)備受關(guān)注的“拒絕手術(shù)簽字致孕婦死亡”案作出一審判決，法院認(rèn)定首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者死亡的后果沒(méi)有因果關(guān)系，因此不構(gòu)成侵權(quán)，駁回孕婦家屬的訴訟請(qǐng)求；但考慮到本案實(shí)際情況，由朝陽(yáng)醫(yī)院向原告支付10萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。三、病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)4、要特別注意對(duì)危急患者的緊急救治程序及規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條：對(duì)急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》“為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”。備注：在患者或近親屬明確表示拒絕或猶豫的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)擅自實(shí)施救治，法律認(rèn)可消極安樂(lè)死！外科病史質(zhì)量分析

共性部分：

1.病案首頁(yè)：ICD-10、手術(shù)、操作編碼空白；其他記錄多處空白；

2.出院小結(jié)：錯(cuò)別字多，時(shí)間格式不規(guī)范，特殊檢查與主要化驗(yàn)結(jié)果太簡(jiǎn)單，無(wú)出院健康指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)意見(jiàn)等；

3.所查病史中首次病程錄及日常病程錄均無(wú)住院醫(yī)師親筆簽名；

4.多數(shù)病史分析及鑒別診斷中存在“無(wú)需鑒別診斷”字樣；

外科病史質(zhì)量分析5.骨科行內(nèi)固定取出術(shù)后，螺釘、髓內(nèi)釘及鋼板等材料去向未描述；6.骨科三級(jí)查房制度執(zhí)行不規(guī)范（普外科副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師主持骨科的三級(jí)查房）；所查病史三級(jí)查房記錄內(nèi)容雷同；7.所查病史入院錄眉欄多處空白，地址不詳，或無(wú)聯(lián)系電話；各科體格檢查內(nèi)容雷同（10份病史基本相同）；8.術(shù)前小結(jié)不規(guī)范（與術(shù)前討論相混淆）；

外科病史質(zhì)量分析9.術(shù)前討論僅記錄討論結(jié)果，無(wú)具體討論內(nèi)容，無(wú)護(hù)理人員參加；10.長(zhǎng)期醫(yī)囑：所查病史多處涂改；11.臨時(shí)醫(yī)囑：所查病史多處涂改；多種口服藥病程錄中無(wú)記錄；12.出院錄：無(wú)出院健康指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)意見(jiàn)；13.各類(lèi)知情同意書(shū)均有多處書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。

外科病史質(zhì)量分析

個(gè)性部分（舉例：骨科2010-1626）：1.病案首頁(yè)：ICD-10、手術(shù)編碼空白；2.出院小結(jié)：日期格式不規(guī)范（如5.7），特殊檢查與主要化驗(yàn)結(jié)果太簡(jiǎn)單，無(wú)出院健康指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)意見(jiàn)等；3.入院記錄：醫(yī)保類(lèi)別、病人類(lèi)別空白，地址不詳。現(xiàn)病史中患者就診場(chǎng)所描述有矛盾；4.首次病程錄：病例特點(diǎn)中患者就診場(chǎng)所描述前后有矛盾，病史小結(jié)與體格檢查一模一樣，病史分析出現(xiàn)“無(wú)需鑒別診斷”，記錄醫(yī)師未簽名。外科病史質(zhì)量分析5.病程錄：（1）主治醫(yī)師首次查房錄、首次病程錄、入院錄及病史分析中的體格檢查完全一致，上級(jí)醫(yī)師無(wú)修改意見(jiàn)；（2）術(shù)前小結(jié)不規(guī)范；（3）術(shù)后首次病程錄：患者年齡成“345歲”（4）普外科李平生副主任醫(yī)師主持骨科三級(jí)查房，違反骨科質(zhì)控要求；（5）普外科李平生副主任醫(yī)師查房：病史概述與診斷依據(jù)部分內(nèi)容不規(guī)范，如時(shí)間格式等；（6）主治醫(yī)師查房：T：37.9℃（與體溫表記錄相差甚遠(yuǎn)）。外科病史質(zhì)量分析6.出院錄：入院、出院診斷漏寫(xiě)“右”；7.麻醉知情同意書(shū)：患方簽字者非患者及代理人，不符合要求；8.麻醉前訪視錄：PT、APTT、血細(xì)胞檢查等未填寫(xiě)；9.術(shù)前討論：無(wú)討論過(guò)程；無(wú)困難估計(jì)及防范措施；無(wú)主治醫(yī)師及護(hù)理人員參加；無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字；10.手術(shù)記錄：無(wú)記錄日期；麻醉師、護(hù)理人員名單與麻醉記錄單記錄不符；字跡潦草。外科病史質(zhì)量分析11.會(huì)診單：兩次請(qǐng)求會(huì)診病程錄中無(wú)原因記錄；院外專家會(huì)診未經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)；12.醫(yī)囑單：關(guān)鍵詞涂改9處；頻繁無(wú)原因更換抗菌藥物；特殊用藥病程錄中無(wú)原因記錄；13.心電圖未見(jiàn)報(bào)告單（有心電圖紙）；14.入院告知書(shū)有涂改，選擇項(xiàng)未選；離院責(zé)任書(shū)床號(hào)與前不一致（7、9）；委托書(shū)無(wú)簽署日期；15.術(shù)中無(wú)影像資料，違反骨科質(zhì)控要求。9、有時(shí)候讀書(shū)是一種巧妙地避開(kāi)思考的方法。11月-2311月-23Monday,November27,202310、閱讀一切好書(shū)如同和過(guò)去最杰出的人談話。08:05:4108:05:4108:0511/27/20238:05:41AM11、越是沒(méi)有本領(lǐng)的就越加自命不凡。11月-2308:05:4108:05Nov-2327-Nov-2312、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。08:05:4108:05:4108:05Monday,November27,202313、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。11月-2311月-2308:05:4108:05:41November27,202314、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。27十一月20238:05:41上午08:05:4111月-2315、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過(guò)于提升自我。。十一月238:05上午11月-2308:05November27,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/11/278:05:4108:05:4127November202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。8:05:41上午8:05上午08:05:4111月-239、有時(shí)候讀書(shū)是一種