腦出血血腫動(dòng)態(tài)變化規(guī)律的研究

腦出血血腫動(dòng)態(tài)變化規(guī)律的研究

腦出血是腦血管疾病的嚴(yán)重類(lèi)型，病變復(fù)雜，死亡率高。此前，對(duì)腦出血血腫體積的測(cè)量通常使用多田公式血腫長(zhǎng)度（cm）血腫直徑（cm）層（cm））然而，該方法對(duì)出血量小、橢圓形血腫的測(cè)量準(zhǔn)確，但對(duì)出血量大、不規(guī)則、腦室內(nèi)出血量和硬膜下血腫的測(cè)量不準(zhǔn)確。本文使用美國(guó)通用電器公司醫(yī)療系統(tǒng)集團(tuán)設(shè)計(jì)的血腫體積測(cè)量軟件,對(duì)112例腦出血患者的血腫體積進(jìn)行測(cè)量觀(guān)察并分析,報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1術(shù)后并發(fā)癥及檢查2007年2月至2008年7月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的腦出血首診患者112例,其中男68例,女44例;年齡38～85歲,平均年齡(56±12)歲。首次CT檢查均于起病后6h內(nèi)進(jìn)行。所有患者均行3次或3次以上CT檢查。排除腦外傷、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤、抗凝治療等出血原因。繼續(xù)出血29例(血腫擴(kuò)大組),血腫吸收83例(血腫吸收組)。112例病例中丘腦出血26例,基底節(jié)59例,腦葉出血19例,小腦出血8例;類(lèi)圓形及腎形出血64例,不規(guī)則出血48例;長(zhǎng)期飲酒(平均每日白酒>250g超過(guò)半年)及慢性肝病史分別為23及18例。掃描方法:GE公司Lightspeed16排螺旋CT機(jī),患者取仰臥位,以O(shè)ML為基線(xiàn),常規(guī)軸位平掃。掃描方式:層厚:10mm,電壓120kV,電流250mA。血腫體積測(cè)量:頭顱掃描完畢,圖像傳至GEworkstation并以DICOM格式刻成光盤(pán)。1.2血腫體積測(cè)量腦出血血腫體積測(cè)量采用美國(guó)通用電器公司醫(yī)療系統(tǒng)集團(tuán)設(shè)計(jì)的血腫體積專(zhuān)用測(cè)量軟件,該軟件是根據(jù)腦出血CT值閾值來(lái)確定血腫范圍并偽彩染色(圖1、2),測(cè)量分為Auto/Bi-Threshold/Manual三種可選擇方法,該軟件從上述光盤(pán)中識(shí)別患者圖像并進(jìn)行測(cè)量、計(jì)算血腫體積。血腫體積擴(kuò)大診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)Brott標(biāo)準(zhǔn)將先后2次血腫體積擴(kuò)大超過(guò)33%者診斷為血腫擴(kuò)大。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SAS8.0和SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),血腫吸收選用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的混合效應(yīng)模型進(jìn)行分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1血腫擴(kuò)大發(fā)生時(shí)間血腫擴(kuò)大發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間:本組共29例(25.9%)發(fā)生血腫擴(kuò)大,其中23例(79.31%)發(fā)生在24h內(nèi),其余6例發(fā)生在7d內(nèi)(包括第7天)。血腫形態(tài)、出血部位、長(zhǎng)期飲酒與慢性肝病史見(jiàn)表1。2.2血腫吸收組腦出血后第1天、第3天、第7天血腫吸收率見(jiàn)表2。3討論3.1血腫擴(kuò)大的發(fā)生時(shí)間和影響因素傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為,腦出血后數(shù)分鐘活動(dòng)性出血停止,由于CT的廣泛應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)部分腦出血患者在一段時(shí)間內(nèi)存在血腫擴(kuò)大,對(duì)血腫擴(kuò)大的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及其他影響因素尚無(wú)一致意見(jiàn)。3.1.1血腫擴(kuò)大試驗(yàn)褚曉凡等對(duì)50例顱內(nèi)出血(ICH)的CT和尸體解剖的對(duì)照研究提出血腫擴(kuò)大的發(fā)生率約占52%。Katja等報(bào)道在僅有的前瞻性的研究中103例患者38%在24h內(nèi)有血腫擴(kuò)大。Kazui等認(rèn)為血腫擴(kuò)大83%發(fā)生在6h以?xún)?nèi),17%發(fā)生在6～24h,24～48h無(wú)血腫繼續(xù)擴(kuò)大的跡象。不同文獻(xiàn)報(bào)道血腫擴(kuò)大的發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間有差異,本研究發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為25.9%,可見(jiàn)高血壓性腦出血后血腫擴(kuò)大的現(xiàn)象確實(shí)存在。血腫擴(kuò)大的發(fā)生時(shí)間,國(guó)內(nèi)外報(bào)道均提示主要發(fā)生在起病后24h內(nèi),本組呈相似結(jié)果,24h內(nèi)占79.31%。一旦發(fā)現(xiàn)病情加重,要高度警惕繼續(xù)出血的可能,應(yīng)隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。關(guān)于血腫擴(kuò)大的原因有人認(rèn)為是原出血灶的繼續(xù)出血或其他動(dòng)脈或靜脈再破裂出血,并沒(méi)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的病理生理學(xué)的證據(jù),而病理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)的研究認(rèn)為多灶性出血是血腫擴(kuò)大的原因。3.1.2血腫的擴(kuò)大率出血部位對(duì)血腫是否繼續(xù)擴(kuò)大有很大影響。Brott等研究發(fā)現(xiàn)丘腦、殼核出血時(shí)血腫擴(kuò)大發(fā)生率較其他部位高,丘腦血腫擴(kuò)大發(fā)生率高達(dá)50%。本組資料顯示與上述結(jié)果相一致,這可能與丘腦鄰近腦室系統(tǒng),腦室支撐力弱,易于破入腦室或相對(duì)增大了局部壓力梯度而更難于止血有關(guān)。同時(shí)高血壓動(dòng)脈硬化導(dǎo)致顱內(nèi)某些動(dòng)脈形成粟粒樣動(dòng)脈瘤,最易出現(xiàn)在基底節(jié)區(qū)、丘腦供血的穿支動(dòng)脈和動(dòng)脈分叉處,這可能是丘腦及基底節(jié)區(qū)出血易致血腫擴(kuò)大的解剖原因。大部分學(xué)者認(rèn)為類(lèi)圓形血腫更穩(wěn)定,血腫形態(tài)不規(guī)則者,血腫擴(kuò)大發(fā)生率較高。賀娟等認(rèn)為類(lèi)圓形血腫較為穩(wěn)定,其發(fā)生率低(5%,4/79),不規(guī)則形血腫的發(fā)生率(26.4%,14/53)較高,而不規(guī)則血腫+分隔形血腫擴(kuò)大率(42.1%,16/38)最高。孫本強(qiáng)報(bào)道類(lèi)圓形血腫擴(kuò)大率(9.2%)與不規(guī)則形血腫擴(kuò)大率(21.6%)相比低,而不規(guī)則伴分隔型血腫擴(kuò)大率(26.1%)最高。本組資料亦顯示血腫形態(tài)不規(guī)則形是血腫擴(kuò)大的影響因素,這可能與血腫形態(tài)不同而導(dǎo)致局部所受表面張力、牽拉力差異有關(guān)。3.1.3飲酒量與血腫擴(kuò)大的關(guān)系Fujii等發(fā)現(xiàn),在有肝功能異常的124例患者中,23%有血腫擴(kuò)大,嚴(yán)重肝損害者的血腫擴(kuò)大率(30%)約為肝功能正常(11%)的3倍。通過(guò)單因素和多因素分析顯示,血腫擴(kuò)大與凝血系統(tǒng)損傷密切相關(guān)。對(duì)627例ICH患者研究發(fā)現(xiàn),飲酒量與血腫擴(kuò)大有關(guān)。不飲酒、少量飲酒(1～50g/d)、大量飲酒(>50g/d)血腫擴(kuò)大的發(fā)生率分別為8.6%、15.3%、25.0%。本研究結(jié)果表明血腫擴(kuò)大與患者長(zhǎng)期飲酒史及肝功能異常有關(guān),其原因可能是長(zhǎng)期大量飲酒肝功能異常致凝血機(jī)制障礙所致。3.2出血量的影響本文分別在第1、3、7天復(fù)查頭顱CT,結(jié)果顯示血腫平均吸收比率分別為9.31%、16.04%、28.05%,顯示隨時(shí)間延長(zhǎng),血腫吸收量漸次增加。本組分別對(duì)首次出血量(6h以?xún)?nèi))在<10ml、10～20ml及20～30ml者在第1天、第3天及第7天血腫的吸收情況分別進(jìn)行觀(guān)察,發(fā)現(xiàn)隨出血量的增加,血腫吸收減慢,即首次出血量小則吸收快,出血量大則吸收慢。腦出血血腫的吸收主要由膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬血腫成分來(lái)進(jìn)行。膠質(zhì)細(xì)胞的吞噬作用主要在