宮頸上皮內(nèi)瘤變的液基薄層細胞學(xué)檢查、陰道鏡活檢病理和宮頸冷刀錐切術(shù)的臨床研究

宮頸上皮內(nèi)瘤變的液基薄層細胞學(xué)檢查、陰道鏡活檢病理和宮頸冷刀錐切術(shù)的臨床研究

宮頸內(nèi)腫瘤（cin）是與提取物癌密切相關(guān)的一組腫瘤前病變。分為cin、iii和iv。cin和iv代表輕度和中度不典型的增生，cin包括重度不典型的增生和原位癌。其中，cin和iv稱為高級別cin。而CIN的級別越高,其消退和逆轉(zhuǎn)的機會越小,CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ發(fā)展為浸潤癌的風(fēng)險分別是正常的4倍、14.5倍和46.5倍。因此,及早診斷和治療高級別CIN以減少宮頸癌的發(fā)生至關(guān)重要。本文選擇經(jīng)液基薄層細胞學(xué)(thinprepcytologictest,TCT)檢查及陰道鏡下活檢病理診斷為高級別CIN患者,分別行宮頸冷刀錐切術(shù)(coldknifeconization,CKC)或子宮全切術(shù),并分析比較手術(shù)前后診斷及術(shù)后CIN病理分級轉(zhuǎn)化及復(fù)發(fā)情況,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1兩組患者年齡及病理檢查情況選擇2007年1月至2012年1月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診,主訴白帶多、接觸性出血、婦科檢查宮頸糜爛,TCT檢查及陰道鏡下活檢病理診斷為高級別CIN的患者376例。其中無其他子宮病變、年輕要求保留生育功能,或者年齡較大但要求保留子宮者行CKC治療248例(CKC組);伴其他子宮良性病變,如子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等或?qū)膊】謶謴娏乙笄谐訉m者行子宮全切術(shù)治療128例(子宮全切術(shù)組)。兩組患者年齡比較,子宮全切術(shù)組大于CKC組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。376例中CINⅡ55例,年齡21~74歲,平均38.14±8.56歲。CINⅢ321例,年齡21~78歲,平均39.51±8.41歲,發(fā)病年齡主要集中于31~50歲。376例患者均經(jīng)陰道鏡下活檢病理檢查,TCT異常250例,術(shù)前高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)陽性259例。按照WHO診斷標準分級,同一患者多種方法取材診斷為CIN,取病變最嚴重的一次納入研究中。1.2陰道內(nèi)輔助手術(shù)組CKC:涂抹濃碘棉球后,于宮頸不著色區(qū)外0.5cm處做環(huán)形切口,切口深度達宮頸間質(zhì),錐高1.5~2.0cm。創(chuàng)面用1號薇喬線行宮頸成形縫合,術(shù)畢陰道內(nèi)填塞碘伏紗布壓迫創(chuàng)面,24小時后取出。對子宮全切術(shù)者采用腹腔鏡輔助陰式、開腹或單純陰式手術(shù)進行。術(shù)后宮頸標本按順時針方向連續(xù)切片進行病理檢查。1.3毒力基因的細胞學(xué)檢測術(shù)前TCT異常及陰道鏡下活檢病理診斷與CKC及子宮全切術(shù)后病理檢查情況比較。術(shù)前TCT檢查結(jié)果采用國際癌癥協(xié)會(nationalcancerinstitute,NCI)2001年修訂后的TBS(TheBethesdaSystem)分類系統(tǒng)進行細胞學(xué)診斷。以未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(ASCUS)及以上為TCT異常,包括ASCUS、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL,包括HPV感染的細胞變化和CINⅠ),高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL,包括CINⅡ、CINⅢ),鱗狀細胞癌(SCC),未明確診斷意義的不典型腺細胞(AGC-US)和腺癌(ACC)。宮頸組織活檢病理結(jié)果判斷:依據(jù)病變范圍分為CINIⅡ、Ⅲ和浸潤癌,其中CINⅡ、Ⅲ為高級別CIN。1.4隨訪及療效判斷標準對術(shù)后376例患者進行隨訪,無特殊情況術(shù)后1個月隨訪;以后每3~6個月隨訪1次,隨訪至2年后TCT正常及HR-HPV陰性,則每年隨訪1次。隨訪主要觀察陰道流血、陰道分泌物及宮頸恢復(fù)情況,并行宮頸細胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查,術(shù)前有HR-HPV感染者復(fù)查HR-HPV。療效判斷標準:以術(shù)后半年內(nèi)無CIN病變?yōu)橹斡?術(shù)后半年內(nèi)仍有CIN為病變持續(xù)存在,術(shù)后切緣和(或)基底發(fā)現(xiàn)CIN為手術(shù)殘留,在術(shù)后半年又發(fā)現(xiàn)CIN者為復(fù)發(fā)。所有患者均經(jīng)病理檢查證實。1.5an等級相關(guān)分析用Wilcoxon配對符號秩和檢驗評估手術(shù)前后診斷結(jié)果的差異,用Spearman等級相關(guān)分析TCT檢查診斷、陰道鏡活檢病理診斷和CKC及子宮全切術(shù)后病理診斷結(jié)果的相關(guān)性,并用Kappa系數(shù)評價手術(shù)前后診斷結(jié)果的一致性。采用SASV9軟件進行統(tǒng)計分析。顯著水平a=0.05。計量資料均采用均數(shù)±標準差表示。2結(jié)果2.1種方法診斷結(jié)果比較對TCT異常的250例患者行Wilcoxon配對符號秩和檢驗,對兩種方法的診斷結(jié)果進行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.50,P>0.05)。Spearman等級相關(guān)分析顯示兩種方法的診斷結(jié)果呈正相關(guān)(χ2=32.7503,r=0.3032,P<0.05)。見表1。2.2兩種方法比較對TCT異常并行CKC的176例患者采用Wilcoxon配對符號秩和檢驗,對兩種方法的診斷結(jié)果進行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.50,P>0.05)。Spearman等級相關(guān)分析顯示兩種方法的診斷結(jié)果呈正相關(guān)(χ2=29.2664,r=0.3504,P<0.05)。見表2。2.3兩種方法比較對TCT異常并行子宮全切術(shù)的74例患者采用Wilcoxon配對符號秩和檢驗,對兩種方法的診斷結(jié)果進行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.50,P>0.05)。Spearman等級相關(guān)分析顯示兩種方法的診斷結(jié)果呈正相關(guān)(χ2=32.4148,r=0.5271,P<0.05)。見表3。2.4spearman等級相關(guān)分析結(jié)果Wilcoxon配對符號秩和檢驗兩種方法的診斷結(jié)果,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.50,P>0.05)。Spearman等級相關(guān)分析顯示兩種方法的診斷結(jié)果呈正相關(guān)(χ2=41.9142,r=0.4046,P<0.05)。Kappa評價表明兩種診斷方法存在一致性(Kappa系數(shù)=0.1008)。見表4。2.5spearman等級相關(guān)分析結(jié)果Wilcoxon配對符號秩和檢驗兩種方法的診斷結(jié)果,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.50,P>0.05)。Spearman等級相關(guān)分析顯示兩種方法的診斷結(jié)果呈正相關(guān)(χ2=40.4944,r=0.4958,P<0.05)。Kappa評價表明兩種診斷方法存在一致性(Kappa系數(shù)=0.4531)。見表5。2.6全蓮子切除組與對照組分級CKC組248例中,手術(shù)前后CIN分級不變129例(52.02%),分級升高8例(3.23%),分級下降111例(44.76%)。全子宮切除組128例,分級不變58例(45.31%),分級升高2例(1.56%),分級下降68例(53.13%)。兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2.7兩組臨床療效比較平均隨訪時間28個月。行CKC后,治愈231例(93.15%);手術(shù)殘留11例(4.44%);2年內(nèi)6例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為2.42%,平均發(fā)生于術(shù)后2.1年,陰道鏡下宮頸活檢病理診斷為CIN。行子宮全切術(shù)后,治愈123例(96.09%);手術(shù)殘留為4例(3.13%);2年內(nèi)1例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為0.78%,發(fā)生于子宮全切術(shù)后1.5年,陰道鏡下殘端活檢病理診斷為鱗狀細胞癌。兩組治愈率、手術(shù)殘留率、復(fù)發(fā)率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前HR-HPV259例陽性,其中行CKC186例,術(shù)后6個月復(fù)查時HR-HPV轉(zhuǎn)陰172例,轉(zhuǎn)陰率92.47%;行子宮全切術(shù)73例,術(shù)后6個月復(fù)查時HR-HPV轉(zhuǎn)陰69例,轉(zhuǎn)陰率94.52%,兩組HR-HPV轉(zhuǎn)陰率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3討論3.1陰道鏡下活檢病理檢查TCT系統(tǒng)檢測宮頸細胞并進行細胞學(xué)分類診斷是宮頸病變檢查的第一步,不能代替病理學(xué)活檢病理診斷,但TCT取材可以得到宮頸管深部的細胞,而陰道鏡檢查難以獲得頸管深部組織,易造成宮頸管病灶的漏診。美國宮頸病理與陰道鏡協(xié)會(ASCCP)的指南中指出,對陰道鏡多點活檢組織學(xué)診斷的CIN,處理時需要參考其初始細胞學(xué)結(jié)果,做出合理的干預(yù)措施。先在陰道鏡下觀察,再經(jīng)醋酸試驗、碘試驗和濾光觀察,鏡下若見鑲嵌、白色病變、異型血管,則于可疑部分取活檢進行病理檢查。還可根據(jù)宮頸管醋酸白反應(yīng)情況行宮頸管細胞診刮檢查,排除頸管細胞學(xué)病變。本研究分別以陰道鏡活檢病理結(jié)果、術(shù)后病理檢查結(jié)果為標準,雖然TCT與各病理檢查結(jié)果之間有差異,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,且TCT結(jié)果與各病理檢查結(jié)果之間具有正相關(guān)性?？梢哉J為TCT是輔助診斷CIN的有效方法,但不能單獨用于CIN的確診。Kappa評價表明,CKC術(shù)后病理檢查與術(shù)前陰道鏡下活檢病理診斷存在一致性,但一致性尚不夠滿意(kappa系數(shù)=0.1008);全子宮切除術(shù)后病理檢查與術(shù)前陰道鏡下活檢病理診斷存在一致性,但一致性尚不夠滿意(kappa系數(shù)=0.4531)。實際上,CIN為多點病變,分級變異性較大,鏡下活檢通常采取3~5個點,難以覆蓋全宮頸,未必能取到最嚴重病灶,特別是微小浸潤癌的診斷,更不能以多點活檢為依據(jù)?？梢婈幍犁R下活檢病理診斷CIN的準確性尚不夠理想,陰道鏡下活檢病理不能做終極診斷。TCT-陰道鏡-病理活檢三階梯聯(lián)合診療是評估癌前病變的可靠途徑,是宮頸癌篩查的規(guī)范程序。3.2陰道鏡下活檢與cin高級別CIN的治療方法通常有CKC和子宮全切術(shù)等。子宮全切術(shù)曾為治療高級別CIN的傳統(tǒng)方法,但隨著TCT檢查在人群普查中的廣泛開展和陰道鏡應(yīng)用的普及,越來越多的年輕女性被診斷出高級別CIN,同時人們對生活質(zhì)量的要求也逐漸提高,故目前對于年輕患者,要求保留子宮、保留生育功能者更傾向于將CKC用于高級別CIN的治療。本研究中年輕要求保留生育功能或要求保留子宮的248例高級別CIN患者行CKC,與術(shù)前陰道鏡下活檢病理診斷CIN級別一致率52.02%,上升率3.23%,下降率44.76%;128例接受全子宮切除術(shù),與術(shù)前陰道鏡下活檢CIN級別一致率45.31%,上升率1.56%,下降率53.13%;兩組手術(shù)前后CIN級別變化比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后病理級別升高提示高級別CIN為多中心病灶,病變的程度不一致,宮頸活檢未能取到最嚴重的病灶。行子宮全切除的128例患者中,有39例術(shù)后病理檢查陰性,存在過度治療的情況。宮頸活檢有時不能全面評判宮頸病變的真實情況,使CKC或子宮切除術(shù)治療高級別CIN存在一定的盲目性,易使手術(shù)范圍過小或過大,造成治療不足或過度。CKC兼具診斷和治療的雙重價值,這是陰道鏡下活檢無法取代的。所以,在全面衡量臨床病理診斷及患者的年齡、對生育和保留子宮要求的前提下,對高級別CIN患者應(yīng)盡量先行CKC,根據(jù)術(shù)后病理情況再決定進一步處理方法。本研究中,術(shù)前HR-HPV259例陽性,術(shù)后6個月復(fù)查時行CKC的HR-HPV轉(zhuǎn)陰率為92.47%;行子宮全切術(shù)的轉(zhuǎn)陰率94.52%,兩種術(shù)式轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CKC治療的248例高級別CIN患者,隨訪中發(fā)現(xiàn)6例(2.42%)出現(xiàn)宮頸復(fù)發(fā)病變,平均發(fā)生于術(shù)后2.1年,陰道鏡下宮頸活檢病理為CIN,無一例浸潤癌,再次行CKC或直接行子宮全切術(shù)治療。子宮