珠海地區(qū)下葉基底段肺結(jié)核67例誤診分析

珠海地區(qū)下葉基底段肺結(jié)核67例誤診分析

核電站位于兩肺的上葉尖、后段和下葉背面。對肺下葉底段的檢查較少。如果臨床癥狀不典型，通常會被診斷為其他疾病。對2005年1月至2008年12月珠海注冊和管理的67例患者的下葉基質(zhì)段進行回顧和分析，重點研究診斷的原因和方法，提高診斷水平，降低誤診率。1數(shù)據(jù)和方法1.1下葉基底段秩序螺的診斷結(jié)果2005年1月～2008年12月,珠海地區(qū)登記管理的4090例肺結(jié)核患者,診斷為下葉基底段肺結(jié)核156例,對其中67例誤診病例進行回顧性分析.1.2患者合并其他慢性疾病本組患者,男32例,女35例,年齡18歲～75歲,平均年齡52.12歲.病例來源于外院轉(zhuǎn)診或來珠海市結(jié)核病防治所就診的患者,其中74%合并其他慢性疾病,合并慢性支氣管炎21例,合并COPD7例,合并支氣管擴張5例,合并支氣管哮喘2例,合并肺炎9例,合并腦梗塞、高血壓病、冠心病2例,合并糖尿病14例,合并胸膜病變11例.臨床癥狀:咳嗽、咳痰46例,發(fā)熱41例,氣促13例,胸痛15例,咯血9例,盜汗6例,乏力23例.1.3病例質(zhì)量檢查1)影像學(xué)檢查,包括X胸片、CT等檢查.2)行痰涂片檢查抗酸桿菌,痰結(jié)核菌培養(yǎng),痰普通致病菌培養(yǎng),PPD試驗,抗結(jié)核抗體、血沉等檢查.3)胸腔積液患者行診斷性或治療性穿刺,胸水行常規(guī)及生化檢查,胸水行抗酸桿菌、脫落細胞及ADA檢查.4)行纖維支氣管鏡檢查,必要時行CT定位下經(jīng)皮肺活檢.1.4結(jié)結(jié)性市場診斷根據(jù)痰菌檢查結(jié)果,并結(jié)合X線胸片或CT片及其他輔助檢查結(jié)果、癥狀和既往病史進行診斷,臨床診斷病例經(jīng)本所涂陰肺結(jié)核診斷專家組定診.所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會2001年制訂的肺結(jié)核診斷標準.1.5統(tǒng)計處理應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗.2結(jié)果2.1檢驗,誤診率測定67例下葉基底段肺結(jié)核誤診病例各年齡組誤診情況比較見表1.對誤診率進行χ2檢驗,得到χ2=32.067,P=0.001,誤診率與年齡之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01).2.2兩組病例臨床療效比較下葉基底段肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)與其他年齡組一樣,可有不同程度的發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、消瘦、食欲不振等,這與病情輕重、有無基礎(chǔ)疾病等有關(guān).2.3ct掃描發(fā)現(xiàn)67例均攝正位胸片,46例攝側(cè)位胸片,27例行胸部CT掃描檢查.胸片表現(xiàn)為大片濃密陰影者20例,散在點狀、小斑片陰影34例,肺不張4例,團塊狀陰影9例.其中有空洞者11例.病灶位于右肺下葉基底段36例,左肺下葉基底段22例,雙肺下葉基底段9例.7例咯血患者胸片未見肺內(nèi)病灶,后經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn).本組67例初次查痰涂片查找抗酸桿菌均為陰性,后經(jīng)反復(fù)多次集痰以集菌法查找抗酸桿菌陽性21例;另41例行纖支鏡檢查,其中經(jīng)纖支鏡活刷檢確診29例,4例經(jīng)皮肺穿刺活檢確診,余13例患者經(jīng)正規(guī)抗炎2周后癥狀無好轉(zhuǎn),病灶無吸收,即行診斷性抗癆治療,癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失.2.4并發(fā)癥和誤診率156例下葉基底段肺結(jié)核中有67例初診時被誤診為肺結(jié)核性肺病,誤診率42.95%,誤診時間20～180d.其中,誤診為肺炎16例,支氣管肺炎31例,肺膿瘍8例,肺癌9例,支氣管擴張并感染3例.3結(jié)核菌耐藥組肺上葉尖后段和下葉背段是繼發(fā)性肺結(jié)核的好發(fā)部位,而肺下葉基底段結(jié)核較少見.一般認為肺下葉結(jié)核是由肺門淋巴結(jié)干酪化向下破入支氣管,經(jīng)支氣管的吸入性感染,或經(jīng)肺門淋巴結(jié)感染,或血行感染而致,其次與人體對結(jié)核菌的免疫抵抗力低下,免疫力下降,敏感性增高有關(guān).隨著原發(fā)或繼發(fā)免疫系統(tǒng)疾病增加,糖尿病和艾滋病患者的不斷增多,免疫抑制劑的應(yīng)用,結(jié)核菌耐藥菌株的逐年增加,肺下葉基底段結(jié)核的發(fā)病率亦逐年增加.文獻報道,國內(nèi)肺下葉基底段結(jié)核占肺結(jié)核的1.9%～5.3%,也有作者通過觀察發(fā)現(xiàn),老年肺結(jié)核,以及肺結(jié)核合并糖尿病、艾滋病患者下葉肺結(jié)核較多見.3.1肺下葉基底段結(jié)節(jié)陽性與痰查抗酸桿菌感染的關(guān)系1)肺下葉基底段結(jié)核臨床表現(xiàn)無特異性,尤其老年患者,非結(jié)核性并發(fā)癥如糖尿病、慢性支氣管炎、COPD等,使病情更加復(fù)雜化,常常誤診.本組伴發(fā)糖尿病14例,慢性支氣管炎21例,COPD7例,老年患者27例,可能是導(dǎo)致誤診的原因之一.2)多數(shù)患者結(jié)核中毒癥狀和呼吸道癥狀很不典型,缺乏特異性.3)詢問病史不仔細,臨床檢查不全面,如臨床醫(yī)師對咯血患者幼年時期的咳嗽、咯痰史很少仔細詢問;對以呼吸道癥狀為主的患者往往只注重查血像和攝正位胸片,而忽視反復(fù)查痰找抗酸桿菌.4)痰結(jié)核菌陽性是確診下葉基底段肺結(jié)核的金指標,但痰查抗酸桿菌陽性率往往不高,與下列因素有關(guān):①解剖位置較深,易合并非特異性感染致支氣管黏膜水腫,痰栓阻塞支氣管;②相當數(shù)量下葉肺結(jié)核同時存在支氣管內(nèi)膜結(jié)核,后者致支氣管狹窄阻塞;③醫(yī)務(wù)人員對本病認識不足,往往漏查或不積極主動查痰找結(jié)核桿菌;④查痰方法開始過于草率、簡單,涂片1～2次陰性即放棄查痰菌,未再作集菌法及借助纖維支氣管鏡檢查找抗酸桿菌,誤診時間很久后才開始進一步查痰,加之痰結(jié)核菌培養(yǎng)需要4～8周時間,常延誤臨床診斷.5)肺下葉基底段結(jié)核缺乏典型的影像學(xué)特征,X線表現(xiàn)形態(tài)多樣,大致歸納為:①斑點狀、小片狀影:多沿肺紋理方向分布,近肺門處較密集,密度不均勻.②肺下野空洞:空洞多近肺門,洞壁多數(shù)較薄,其周圍可見點狀或條索狀陰影,同側(cè)或?qū)?cè)出現(xiàn)點狀播散病灶.③肺下葉球型病灶:其周圍可見衛(wèi)星病灶.④片狀浸潤影:密度不均勻.因X線表現(xiàn)不典型,病灶無特異性,病變性質(zhì)及結(jié)構(gòu)較復(fù)雜,均增加了X線診斷的困難,如團塊狀病灶易誤診為肺癌;片絮狀滲出性病灶易誤診為肺炎,伴有空洞者易誤診為肺膿腫,主要原因是肺下葉基底段是肺炎的好發(fā)部位.6)對PPD試驗無深刻認識,是造成誤診的另一原因.一般來講,結(jié)核病患者,尤其是活動性結(jié)核病患者,PPD試驗常為陽性或強陽性,但陰性可見于結(jié)核感染早期(4～6周)、重癥結(jié)核、伴發(fā)糖尿病等并發(fā)癥、機體免疫功能低下、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的患者.此外,結(jié)核菌素制備、保存不當或過期及操作技術(shù)不當也可引起假陰性,也是誤診原因之一.應(yīng)辯證地對待PPD試驗結(jié)果,不能一概而論,對體質(zhì)較弱者、老年人、合并重癥感染、消耗性疾病、營養(yǎng)不良性疾病,PPD試驗陰性不能排除結(jié)核病.3.2ppd試驗和纖支鏡檢查1)詳細詢問家族史及流行病學(xué)史.2)應(yīng)重視正規(guī)痰查抗酸桿菌,痰涂片1～2次陰性者不要輕易放棄,要反復(fù)多次查痰集菌.必要時借助纖維支氣管鏡檢,行支氣管刷片涂片及肺泡灌洗液集菌法查找抗酸桿菌,尤其對正規(guī)抗非特異性感染2周后,臨床表現(xiàn)或胸部X線表現(xiàn)無明顯改善者,要反復(fù)查痰菌,并進一步改進和提高查痰方法與水平.本組67例初次查痰涂片找抗酸桿菌均為陰性,后經(jīng)反復(fù)多次集痰以集菌法查找抗酸桿菌陽性21例.3)體質(zhì)較弱者、老年人或合并重癥感染等免疫功能相對低下者PPD試驗可陰性或可疑陽性,但不能據(jù)此否定肺結(jié)核診斷,2～3周內(nèi)可重復(fù)PPD試驗,因助強效應(yīng)(boostingeffect)而出現(xiàn)陽性反應(yīng)或皮膚硬結(jié)范圍較第1次增大6mm或6mm以上,對診斷有參考價值,并做血沉檢查及胸片檢查,或行常規(guī)胸部CT檢查.對發(fā)熱患者行抗菌素治療無效時應(yīng)及時復(fù)查胸片或通過胸部CT評估病情變化.4)對下葉肺不張、空洞影、團塊影、大片狀廣泛陰影、反復(fù)查痰菌陰性者應(yīng)盡早行纖支鏡檢,有助于確診.纖支鏡可直接觀察支氣管腔情況及進行活檢,其確診率高,有作者報告纖支鏡檢對下葉肺結(jié)核確診率為72.5%.對肺部出現(xiàn)實變影靠近胸壁可行經(jīng)皮肺穿刺活檢確診.本組41例行纖支鏡檢查,其中經(jīng)纖支鏡刷檢或活檢確診29例,4例經(jīng)皮肺穿刺活檢確診.5)經(jīng)積極、正規(guī)抗感染治療及