中醫(yī)證候量化診斷研究的回顧與思考

中醫(yī)證候量化診斷研究的回顧與思考

傳統(tǒng)中醫(yī)辯證法側(cè)重于定性，而不是定量，其根源在于不確定性和模糊性?，F(xiàn)代科學(xué)方法和手段的運(yùn)用，有效的中醫(yī)臨床辯證法的定量診斷，是中醫(yī)現(xiàn)代化研究的重要組成部分。長期以來,在中醫(yī)證候量化診斷研究方面做了大量工作,從最初的單純依靠專家經(jīng)驗(yàn),到逐步運(yùn)用半定量方法制定診斷量表,再發(fā)展到將流行病學(xué)調(diào)查、數(shù)理統(tǒng)計(jì)、計(jì)算機(jī)等多學(xué)科方法運(yùn)用到證候量化診斷研究中,取得了一定成果,對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展起到了推動(dòng)作用。但目前的研究仍存在諸多問題,認(rèn)為中醫(yī)計(jì)量診斷可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、計(jì)量醫(yī)學(xué),但又不能脫離中醫(yī)的發(fā)展歷史與現(xiàn)實(shí),必須走中醫(yī)藥自身的計(jì)量之路。1同一病證,文證多,有極基分析的方式在于服一臨床上,同一名稱的證,雖然病理性質(zhì)相同,但仍存在病理輕重、淺深或階段、范圍、因果的不同層次,即有證的輕重、淺深、范圍等“量”的差異性。如脾氣虛證,有的僅有食少、腹脹、便溏,有的伴有浮腫等水濕為患病癥,有的伴有乏力等氣血生化不足病癥,治療上有的用補(bǔ)中益氣湯,有的用參苓白術(shù)散,有的用香砂六君子湯;又如桂枝湯服法:“若一服汗出病差,停后服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促役其間,半日許,令三服盡;若病重者,一日一夜服,周時(shí)觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服;若汗不出者,乃服至二三劑”。所述的病重、病輕就是桂枝湯證的輕重。此外,同一病證又存在多種病理狀態(tài)所致的“病態(tài)鏈”,如痰凝、血瘀、痰瘀互結(jié)等病理。而血瘀又有脈中血行不暢與溢于脈外的多種不同與交織,進(jìn)一步分析,脈中血行不暢在血行速度、導(dǎo)致原因方面又有多種狀態(tài)。正如王永炎院士等學(xué)者提出:“證候是對(duì)疾病病理生理變化的整體反應(yīng)狀態(tài)的概括,是一個(gè)多維多階多變量的復(fù)雜系統(tǒng);”證候的“多維界面”與“內(nèi)實(shí)外虛”、“動(dòng)態(tài)時(shí)空”特征可分而不可離,貫穿于證候的始終。因此,認(rèn)識(shí)中醫(yī)證候,要明確病理層次,并進(jìn)行定性、定量分析;辨證不僅要分清原因、性質(zhì),還要明確層次含義,提倡精當(dāng)準(zhǔn)確,使之逐步逼近“真實(shí)”;施治要明確層次,有的放矢,提高處方用藥的針對(duì)性。研究中應(yīng)重視中醫(yī)基本理論,開展多層次、多途徑研究,建立中醫(yī)計(jì)量診斷研究平臺(tái)。2病證結(jié)合動(dòng)物模型緊扣中醫(yī)病證動(dòng)態(tài)發(fā)展及存在不同程度病理環(huán)節(jié)特點(diǎn),病理性質(zhì)相同的證,仍存在病情輕重、淺深或階段、范圍、因果的不同層次,即有證的輕重、淺深、范圍等“量”的差異性。在心血瘀阻證實(shí)驗(yàn)研究中,我們將心血瘀阻分為血行不暢、瘀滯不行兩種基本病理狀態(tài),并建立相應(yīng)病證結(jié)合動(dòng)物模型:家兔動(dòng)脈粥樣硬化模型———血行不暢病理模型,犬急性心肌缺血模型———瘀滯不行病理模型。運(yùn)用五首活血化瘀代表方(丹參飲、血府逐瘀湯、失笑散、活絡(luò)效靈丹、桃紅四物湯)對(duì)上述兩種病理進(jìn)行干預(yù)。研究表明:五首活血化瘀方抑制高脂喂飼家兔動(dòng)脈粥樣硬化形成存在量的差異,血府逐瘀湯優(yōu)于活絡(luò)效靈丹、丹參飲、失笑散,而桃紅四物湯最差;在保護(hù)急性缺血心肌作用亦存在量的差異,丹參飲、血府逐瘀湯、活絡(luò)效靈丹、桃紅四物湯均有一定作用,失笑散沒有明顯作用。揭示五首用于同一病證的方劑之功效在微觀層面(量)的差異,為同一病證用不同方藥治愈提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù),對(duì)認(rèn)識(shí)病證、病機(jī)、確定治法、選方選藥具有重要指導(dǎo)意義,是計(jì)量診斷在證層面上的深入。3臨床計(jì)量的研究方法3.1證體輕的判定根據(jù)中醫(yī)癥征程度變化區(qū)分為輕、中、重或者說一級(jí)、二級(jí)、三級(jí),并予以數(shù)量化,以不同權(quán)重反映不同癥狀體征的主次,以不同計(jì)分反映癥征的輕重程度變化,采用聯(lián)合定量方法,使原有的定性計(jì)量診斷變成定性與定量相結(jié)合的計(jì)量診斷。見表1。根據(jù)累計(jì)計(jì)分100、80、60作為證的輕重判別依據(jù)。病證輕重的表現(xiàn)形式除反映在癥、征的程度上,還表現(xiàn)在癥、征表現(xiàn)多少方面。如脾氣虛證,有的病人食少、便溏、腹脹、氣短、倦怠、消瘦、舌淡、苔白、脈弱,有的患者僅有食少、倦怠、脈弱、舌淡、苔白,其累計(jì)分是不同的。見表2。累計(jì)積分之和的大小主要反映證是否典型,癥征多,累計(jì)積分高,說明是典型證,反之,癥征少,累計(jì)積分小,說明病證不典型。雖同為脾氣虛證,但治法、處方、用藥均有相應(yīng)的變化。病證輕重受癥征多少和癥征程度的影響,證的等級(jí)計(jì)量診斷應(yīng)注重聯(lián)合量化。見表3。一般而言,一個(gè)病證癥征表現(xiàn)多,亦常顯示單個(gè)癥征程度嚴(yán)重,癥征表現(xiàn)少,其單個(gè)癥征程度較輕。而特殊的象癥征表現(xiàn)多而單個(gè)癥征程度輕、癥征少而單個(gè)癥征重,通過這種聯(lián)合量化能較好地反映其整體的病證程度。3.2針刺穴位對(duì)心絞痛的影響臨床“疼痛”的計(jì)量研究,我們應(yīng)用計(jì)量方法分析了針刺內(nèi)關(guān)、神門、少海等穴對(duì)穩(wěn)定型冠心病心絞痛的影響,對(duì)心絞痛從疼痛程度、范圍、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解方式等方面作了計(jì)量分析判別,結(jié)果表明針刺穴位能使心絞痛消失,或加快其消失,使疼痛程度減輕、范圍縮小、持續(xù)時(shí)間縮短、發(fā)作頻率降低,延緩運(yùn)動(dòng)中心絞痛的發(fā)作,消除運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心絞痛。有研究針刺對(duì)冠心病冠狀動(dòng)脈口徑的影響,將確定為冠心病并需作冠狀動(dòng)脈造影的患者,針刺患者雙手內(nèi)關(guān)、神門、少海等穴,計(jì)量分析針刺對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的擴(kuò)張作用。3.3chb患者病理嘴唇和肝臟hbvna表達(dá)的關(guān)系在舌苔定性定量研究中,我們運(yùn)用顯微分光光度技術(shù)對(duì)117例常見舌苔舌上皮細(xì)胞內(nèi)LDH、MDH、G-6-PDH、ANAE、ACP、RNA、-SH等生物大分子活性物質(zhì)的含量進(jìn)行了定量對(duì)比分析,表明正常薄白苔、虛寒薄白苔及病理白厚、薄黃、黃厚、花剝、光剝舌苔在上述指標(biāo)的變化上具有一定的規(guī)律性,從而提示舌上皮的細(xì)胞化學(xué)變化可能是不同病理舌苔形成的主要內(nèi)在機(jī)制。另外,我們通過B超引導(dǎo)下肝臟穿刺,免疫組化法檢測(cè)CHB患者肝臟HBcAg蛋白表達(dá);熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)CHB患者血清HBVDNA含量,探討CHB患者病理舌苔(黃膩苔、白厚苔、薄黃苔、薄白苔)與血清HBVDNA含量、肝臟HBcAg表達(dá)的關(guān)系。結(jié)果表明:(1)黃膩苔和白厚苔組CHB患者血清HBVDNA含量最高,與薄白苔組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,薄白苔組HBVDNA病毒復(fù)制以少量為主;(2)黃膩苔和白厚苔組CHB患者肝組織HBcAg陽性細(xì)胞率明顯高于薄黃苔和薄白苔組,其肝細(xì)胞HBcAg分布形態(tài)以漿膜型和混合型為主;薄白苔組以單純核型為主。CHB患者其舌苔厚薄與病毒載量有一定關(guān)系