6省12縣區(qū)痰檢員痰涂片讀片能力的考核

6省12縣區(qū)痰檢員痰涂片讀片能力的考核

粘液試驗是發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)感染的最重要方法。痰涂片簡便易行,適用于各級實驗室開展,切實提高痰涂片檢測的陽性率和質(zhì)量便成為關(guān)鍵。世界衛(wèi)生組織在遏制結(jié)核病戰(zhàn)略中明確指出,由適當(dāng)?shù)膶嶒炘O(shè)備與經(jīng)過訓(xùn)練的人員組成的廣泛網(wǎng)絡(luò)是保證痰涂片鏡檢質(zhì)量的必要條件。為提高我國農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核病人患者發(fā)現(xiàn)率及可疑癥狀者及時就診率,衛(wèi)生部要求在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置結(jié)核病痰涂片檢查點(簡稱痰檢點),為患者提供方便的痰檢服務(wù)。本文擬對縣鄉(xiāng)兩級、不同地區(qū)、不同學(xué)歷、不同職稱、不同工作年限的痰檢員之間讀片能力的差別及其影響因素進行比較分析,并初步探討在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立痰檢點在技術(shù)上的可行性。1數(shù)據(jù)和方法1.1廣東省、產(chǎn)、地的廣東省、中部、湖北省以及西部的農(nóng)業(yè)、地資料來自于中國6省12縣現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)實施影響因素調(diào)查中對痰檢人員現(xiàn)場考核的記錄表。抽取的6個省分別為東部的廣東省與江蘇省,中部的湖北省與江西省,西部的陜西省與四川省。抽取的12個縣(區(qū))分別為廣東省佛山市的禪城區(qū)與四會市,江蘇省南京市的江寧區(qū)與丹陽市,湖北省宜昌市的夷陵區(qū)與當(dāng)陽市,江西省的安義縣與九江縣,陜西省寶雞市陳倉區(qū)與岐山縣,四川省的射洪縣與中江縣,縣(區(qū))級痰檢員來自縣(區(qū))級結(jié)防機構(gòu)與縣醫(yī)院的痰檢部門,鄉(xiāng)鎮(zhèn)級痰檢員來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢點,一般是鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。1.2痰檢結(jié)果統(tǒng)計采用痰涂片批量測試的方法,由國家結(jié)核病參比實驗室提供標準痰涂片一套,共計20張,隨機抽取6～8張,痰檢人員讀片后給出涂片判定等級,由專家評判讀片正確性。根據(jù)原始的標準痰涂片考核記錄表,將其錄入Excel后,采用SPSS13.0版軟件進行統(tǒng)計分析。標準痰涂片結(jié)果采用萋尼氏染色鏡檢結(jié)果分級,分為6級:陰性、1～8條/300視野、1+、2+、3+和4+,痰檢員讀片結(jié)果與標準結(jié)果完全一致為正確。主要考核指標的計算:讀片一致率=(痰檢員讀片正確的的玻片數(shù)/該痰檢員總考核玻片數(shù))×100%陰性符合率=(痰檢員判為陰性的玻片數(shù)/標準片中痰檢陰性玻片數(shù))×100%陽性符合率=(痰檢員判為陽性的玻片數(shù)/標準片中痰檢陽性玻片數(shù))×100%平均讀片時間=讀片花費時間/該痰檢員總考核玻片數(shù)采用Mann-Whitney或K-W統(tǒng)計檢驗方法比較縣鄉(xiāng)兩級、不同地區(qū)、不同學(xué)歷、不同職稱和不同工作年限的痰檢員之間的讀片能力差異。最后分析讀片結(jié)果錯誤的標準痰涂片張數(shù)在縣鄉(xiāng)兩級、不同地區(qū)、不同學(xué)歷及不同職稱的分布。2結(jié)果2.1職業(yè)教育機構(gòu)考核的痰檢員總計23人,其中縣(區(qū))12人,鄉(xiāng)鎮(zhèn)11人;東部8人,中部8人,西部7人;本科1人,大專10人,中專12人;初級職稱14人,中級職稱9人。除縣(區(qū))級痰檢員有1名本科外,其余22名痰檢員均為大?；蛑袑W(xué)歷,且縣鄉(xiāng)各占50.0%,見表1。2.2不同粘液檢查員的閱讀能力2.2.1下d縣兩級痰檢員的能力由表2可見,23名痰檢員從事結(jié)防工作的中位年限為8年,其中縣(區(qū))級為8.5年,鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為5.0年,從事查痰工作的中位年限為8年,其中縣(區(qū))級為8.5年,鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為5.0年。讀片一致率平均為71.5%,陰性符合率平均為95.7%,陽性符合率平均為84.8%,每張標準痰涂片的平均讀片時間為5.5min,其中縣(區(qū))級為5.0min,鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為6.4min?？h鄉(xiāng)兩級痰檢員在一致率與陰性符合率上差異非常小,經(jīng)檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義,故還不能認為縣鄉(xiāng)兩級痰檢員對痰涂片結(jié)果判定的總體掌握程度有差異,但陽性符合率縣(區(qū))為97.2%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)為71.2%,二者相差26.0%,且有統(tǒng)計學(xué)意義,P值為0.035,說明縣鄉(xiāng)兩級痰檢員對痰涂片陽性級別判定的能力不同且差異較大。2.2.2不同地區(qū)痰檢員的讀片能力。痰檢員從事結(jié)防與查痰工作的年限東部最高均為13.5年,中部與西部相同均為4年,可見東部地區(qū)遠遠高于中部、西部地區(qū),經(jīng)檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義,P值分別為0.005與0.003。東部、中部、西部地區(qū)痰檢員的讀片一致率分別為80.0%、64.4%和69.7%,陰性符合率分別為100.0%、93.8%和92.9%,陽性符合率分別為100.0%、72.9%和80.9%,平均讀片時間分別為5.0min、5.7min和6.3min,經(jīng)檢驗均無統(tǒng)計學(xué)意義,但不同地區(qū)痰檢員的讀片一致率差異較大,尤其是東部與中部之間,且有統(tǒng)計學(xué)意義,P值為0.013,見表3,說明不同地區(qū)的痰檢員讀片能力不同,東部最好,西部其次,中部最差。2.2.3開展結(jié)防和查痰工作的情況考核的23名痰檢員中有1名具有本科學(xué)歷,其讀片一致率為83.3%,陰性符合率為100.0%,陽性符合率為100.0%,均是最高的。由表4可見,將大專與本科學(xué)歷合并后,中專與大專及以上學(xué)歷的痰檢員從事結(jié)防和查痰工作的中位年限均分別為4年與10年,讀片一致率分別為67.7%與75.6%,陰性符合率分別為93.8%與97.7%,陽性符合率分別為75.0%與95.5%,平均讀片時間分別為6.9min與5.0min。經(jīng)檢驗,不同學(xué)歷痰檢員從事結(jié)防工作年限、查痰工作年限、讀片一致率、陰性符合率及陽性符合率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,但平均讀片時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P值為0.028。2.2.4計學(xué)意義的定義23名痰檢員中,有14名為初級職稱,9名為中級職稱。不同職稱的痰檢員從事結(jié)防與查痰工作年限間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。讀片一致率初級為68.6%,中級為75.9%,陰性符合率初級為94.6%,中級為97.2%,陽性符合率初級為82.1%,中級為88.9%,平均讀片時間初級為5.9min,中級為5.0min,經(jīng)檢驗,不同職稱的痰檢員的讀片一致率、陰性符合率、陽性符合率和平均讀片時間之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表5。2.2.5查痰工作年限將痰檢員從事查痰工作年限分為小于4年、4～8年、大于等于8年3個等級,人數(shù)分別為6人、5人、12人,讀片一致率分別為69.8%、64.8%和75.1%,陰性符合率分別為95.8%、85.0%和100.0%,陽性符合率分別為52.8%,86.7%和100.0%,平均讀片時間分別為5.8min、6.3min和5.3min,經(jīng)檢驗,僅陽性符合率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P值為0.006,并且從表6可以看出從事查痰工作年限越長,陽性符合率越高。2.2.6部分痰檢員標準片錯誤發(fā)生錯誤的情況,檢查者認為,高假陰性定性錯誤即是將陰性片讀成陽性或者將陽性片讀成陰性;定量錯誤是指雖判定涂片是陰性還是陽性的定性正確,但判斷的結(jié)果分級有誤。定性錯誤又分為高假陰性、高假陽性、低假陰性和低假陽性4種,高假陰性是將2+以上的陽性片錯誤地判讀為陰性,高假陽性是將陰性片錯誤地判讀為2+以上的陽性。23名痰檢員一共讀片152張,其中讀片結(jié)果錯誤的有44張,定量錯誤36張,定性錯誤的有8張,后者其中又有低假陰性的4張,低假陽性的4張,未見高假陰性和高假陽性錯誤。低假陰性錯誤均發(fā)生在中部鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢員,低假陽性錯誤均是將陰性標準片讀成1～8條/300個視野,且均在中部、西部地區(qū)。3張低假陰性錯誤與低假陽性錯誤均發(fā)生在初級職稱的痰檢員,見表7。3討論3.1影響“讀片一致率”的因素通過上述分析發(fā)現(xiàn),23名痰檢員對陰性痰涂片的判斷都比較好,在讀片一致率與陽性符合率上有些差異。讀片一致率東部高于西部,西部高于中部。陽性符合率縣(區(qū))高于鄉(xiāng)鎮(zhèn),且查痰工作年限越長,陽性符合率越高。學(xué)歷越高的痰檢員平均讀片時間越短。陽性符合率縣鄉(xiāng)差異較大,可能的原因是縣級痰檢設(shè)備較好,痰檢員本身素質(zhì)不錯,加上接受了較好的培訓(xùn)?，F(xiàn)場調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢點的設(shè)備配置比較落后,顯微鏡陳舊,影響到痰檢員的讀片結(jié)果。需要指出的是,鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢點是免費痰檢,設(shè)備、人員經(jīng)費需要政府和衛(wèi)生部門的大力支持,才能使這一工作長期堅持。讀片一致率的地區(qū)差異較大,可能的原因是因為東部地區(qū)經(jīng)濟較發(fā)達,人員待遇好,培訓(xùn)機會多,而西部由于國家的重點扶持投入,包括設(shè)備與資金,吸引了痰檢方面的人才。痰檢員從事查痰工作的年限東部地區(qū)遠遠長于中部、西部地區(qū),可能的原因,一是東部地區(qū)痰檢員待遇好,工作年限長,相對穩(wěn)定;二是可能由于中部、西部地區(qū)的痰檢機構(gòu)組建較晚,而痰涂片鏡檢需要較長時間的工作積累以及一定的日平均工作量來提高痰檢員的熟練度,因此痰檢人員的穩(wěn)定性就顯得非常重要。3.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢的點在技術(shù)上還存在哪些問題鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院痰檢點在我國結(jié)核病防治工作中發(fā)揮著重要作用,它可以方便肺結(jié)核可疑癥狀者就醫(yī),提高患者發(fā)現(xiàn)水平。從本次標準痰涂片考核結(jié)果來看,鄉(xiāng)鎮(zhèn)級痰檢員的讀片能力較強,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立痰檢點從技術(shù)上來看問題不大,主要是陽性符合率低一些,原因可能是設(shè)備相對陳舊和缺乏相應(yīng)的技能培訓(xùn),尚需根據(jù)各地的不同情況,結(jié)合人口、工作需求、查痰點服務(wù)半徑以及覆蓋人口設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢點并改善實驗室設(shè)備與工作條件,加強痰涂片鏡檢的質(zhì)控與復(fù)核。從訪談?wù){(diào)查中了解到,有些痰檢人員不贊成設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢點,一是因為他們認為痰檢點給患者帶來的便利有限,二是因為沒有恰當(dāng)?shù)募畲胧┖头雷o措施,抱怨痰檢是“又臟又累又危險,掙錢還很少”;管理人員不贊成設(shè)立的主要意見是因為交通方便,設(shè)立痰檢點后實際查痰量很少,不能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟收益,反而增加了醫(yī)院的經(jīng)營成本。3.3樣本量本文有些結(jié)果并無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與本次考核的痰檢員數(shù)量較少有關(guān),有待今后增大樣本量再做進一步研究。4鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢員加強培訓(xùn),規(guī)范工作環(huán)針對部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢員對痰涂片的陽性分級判斷掌握不良的情況,需采取有針對性的措施,一是根據(jù)各地實際情況設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)查痰點,需要考慮日平均工作量以保持痰檢員的熟練程度;二是硬件投入,給開展工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢點增加相關(guān)設(shè)備配置,提高痰檢員的工作條件與防護措施,重點是