驚恐障礙臨床路徑（2016年版）

驚恐障礙臨床路徑（2016年版）一、驚恐障礙臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為驚恐障礙（ICD-10：F41）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《國(guó)際精神與行為障礙分類(lèi)第10版》（人民衛(wèi)生出版社）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國(guó)精神障礙防治指南叢書(shū)-焦慮障礙防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）中“驚恐障礙”一節(jié)制定。1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集、軀體檢查、精神檢查以及臨床心理評(píng)估，制定治療方案。2.系統(tǒng)的抗焦慮的藥物治療。3.系統(tǒng)的心理治療、物理治療和康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：F41驚恐障礙疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、甲狀腺功能以及其他必要的內(nèi)分泌檢查、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）腦電圖、腦功能檢查、胸片、心電圖、心臟腹部超聲。（4）心理測(cè)查：驚恐障礙嚴(yán)重度量表、漢密爾頓焦慮量表、\t"22:10000/pc/cp/_blank"漢密爾頓抑郁量表、\t"22:10000/pc/cp/_blank"自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、\t"22:10000/pc/cp/_blank"治療中需處理的不良反應(yīng)量表、臨床療效總評(píng)量表、行為觀(guān)察與治療、\t"22:10000/pc/cp/_blank"日常生活能力量表、\t"22:10000/pc/cp/_blank"護(hù)士用住院病人觀(guān)察量表、其他的有助于鑒別診斷和綜合干預(yù)制定的臨床心理評(píng)估等。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶、葉酸基因檢測(cè)、藥物代謝檢測(cè)、頭顱CT、胸部CT、頭顱MRI、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟螺旋CT、腎上腺CT、血尿兒茶酚胺濃度及兒茶酚胺代謝產(chǎn)物以及其他有助于診斷和鑒別診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查等。（七）選擇用藥。1.選擇原則：在給予患者包括心理治療在內(nèi)的非藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情，結(jié)合備選藥物的安全性、耐受性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和服用的簡(jiǎn)易性進(jìn)行選擇。即遵循如下原則：安全性、耐受性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、簡(jiǎn)易性。（1）根據(jù)患者起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合抗抑郁藥物和抗焦慮藥物的受體藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個(gè)體化的原則，選擇最適合患者的藥物。（2）對(duì)于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過(guò)快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。（3）提倡單一抗焦慮藥物治療的原則，避免同時(shí)使用作用于同一遞質(zhì)系統(tǒng)的兩種或兩種以上抗抑郁藥物，以免引發(fā)5-羥色胺綜合癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)。（4）對(duì)伴有焦慮和睡眠障礙的驚恐障礙患者，可聯(lián)合使用苯二氮卓類(lèi)抗焦慮藥物，但不能同時(shí)使用兩種或兩種以上該類(lèi)藥物，并應(yīng)當(dāng)在睡眠障礙和焦慮癥狀緩解后逐漸停藥，以免引發(fā)藥物濫用和藥物依賴(lài)。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，大部分抗抑郁藥物均有抗焦慮作用，因此無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類(lèi)等抗焦慮藥物。2.藥物種類(lèi)：包括抗抑郁藥物、抗焦慮藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥及其它輔助用藥。（1）常用的抗抑郁藥物包括：選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），如西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭；五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），如文拉法辛和度洛西?。蝗ゼ啄I上腺素和特定五羥色胺再攝取抑制劑（NaSSA），如米氮平；經(jīng)典的抗抑郁藥：三環(huán)類(lèi)（TCAs）和四環(huán)類(lèi)（阿米替林、馬普替林等）等。（2）常用的抗焦慮藥包括：苯二氮卓類(lèi)（BDZ）；5-HT1A部分激動(dòng)劑，如丁螺環(huán)酮，坦度螺酮。（3）鎮(zhèn)靜安眠藥：包括咪唑吡啶類(lèi)（扎來(lái)普隆、唑吡坦）、環(huán)吡啶類(lèi)（佐匹克?。┖捅蕉款?lèi)等。（4）其它輔助用藥。3.藥物劑量調(diào)節(jié)：（1）遵循個(gè)體化原則。在治療開(kāi)始后的一至二周內(nèi)將所用抗抑郁藥物劑量滴定至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。（2）苯二氮卓類(lèi)藥物用于鎮(zhèn)靜安眠或抗焦慮時(shí)，應(yīng)當(dāng)在癥狀改善后逐漸停藥。（3）根據(jù)患者病情輕重和病程長(zhǎng)短，決定抗抑郁藥物維持治療的療程。不同維持治療療程中的藥物劑量，應(yīng)視病情輕重、按個(gè)體化原則決定。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀顯著改善。2.精神檢查未發(fā)現(xiàn)有殘留自殺觀(guān)念和自殺行為。3.能主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥，患者家屬能積極配合實(shí)施繼續(xù)治療方案。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他精神或軀體疾病，如抑郁癥等精神疾病可能導(dǎo)致病情復(fù)雜或加重，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。二、驚恐障礙臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為驚恐障礙（ICD-10：F41）患者姓名：

性別：

年齡：

門(mén)診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤28天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□病史采集，體格檢查，精神檢查□開(kāi)立醫(yī)囑□化驗(yàn)檢查、物理檢查□臨床評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□生活功能評(píng)估□初步診斷和治療方案□向患者及家屬交待病情□完成入院病歷□上級(jí)醫(yī)師查房□明確診斷□確定治療方案□藥物副反應(yīng)評(píng)估□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□完成病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房□確定診斷□確定治療方案□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理常規(guī)□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療、物理治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、傳染性疾病篩查、內(nèi)分泌檢查（甲狀腺激素、性激素水平）、葉酸基因檢測(cè)（必要時(shí)）、藥物代謝檢測(cè)（必要時(shí)）葉酸B12組合測(cè)定、血同型半胱氨酸測(cè)定、彩色多普勒檢查、凝血功能檢查□胸片、心電圖、腦電圖全套、B超、CT（必要時(shí)）、MRI（必要時(shí)）、動(dòng)態(tài)心電圖（必要時(shí)）、兒茶酚胺濃度（必要時(shí)）□首診精神病檢查、精神科B類(lèi)量表、精神科A類(lèi)量表、精神科C類(lèi)量表（根據(jù)病情選擇）□沖動(dòng)行為干預(yù)治療、心理咨詢(xún)、心理治療、靜脈穿刺置管術(shù)、靜脈留針□藥物（取藥）□根據(jù)病情下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理常規(guī)□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療、物理治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異常指標(biāo)□對(duì)癥處理藥物副作用□精神科B類(lèi)量表、精神科A類(lèi)量表、精神科C類(lèi)量表（根據(jù)病情）□口服藥物（取藥）□根據(jù)病情下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理常規(guī)□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療、物理治療□處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異常指標(biāo)□依據(jù)病情需要下達(dá)□精神科B類(lèi)量表、精神科A類(lèi)量表、精神科C類(lèi)量表（根據(jù)病情下達(dá)）□口服藥物（取藥）□根據(jù)病情下達(dá)主要護(hù)理工作□護(hù)理病史采集□護(hù)理計(jì)劃制訂□入院宣傳教育□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀(guān)察睡眠和進(jìn)食情況□觀(guān)察患者安全和治療情況□觀(guān)察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□特級(jí)護(hù)理□室內(nèi)監(jiān)護(hù)、安全檢查□床邊查房、床旁交接班□執(zhí)行治療方案□保證入量□清潔衛(wèi)生□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀(guān)察睡眠和進(jìn)食情況□觀(guān)察患者安全和治療情況□觀(guān)察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□特級(jí)護(hù)理□室內(nèi)監(jiān)護(hù)□安全檢查□床邊查房□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□保證入量□清潔衛(wèi)生□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀(guān)察睡眠和進(jìn)食情況□觀(guān)察患者安全和治療情況□觀(guān)察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□特級(jí)護(hù)理□室內(nèi)監(jiān)護(hù)□安全檢查□床邊查房□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□保證入量□清潔衛(wèi)生□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理心理治療□初始訪(fǎng)談□收集患者資料□參加醫(yī)師查房□心理康復(fù)治療□參加三級(jí)醫(yī)師查房□診斷評(píng)估□心理康復(fù)治療康復(fù)治療□藥物知識(shí)□睡眠知識(shí)適宜的康復(fù)治療病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)

□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1周住院第2周住院第3周主要診療工作□臨床評(píng)估□藥物副作用評(píng)估□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□確認(rèn)檢查結(jié)果完整并記錄□完成病程記錄□臨床評(píng)估□藥物副作用評(píng)估□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□完成病程記錄□臨床評(píng)估□藥物副作用評(píng)估□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理常規(guī)□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療、物理治療□處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：□對(duì)癥處理藥物副作用□精神科B類(lèi)量表、精神科A類(lèi)量表、精神科C類(lèi)量表（根據(jù)病情）□依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療、物理治療□處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：□對(duì)癥處理藥物副作用□精神科B類(lèi)量表、精神科A類(lèi)量表、精神科C類(lèi)量表（根據(jù)病情）□依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療、物理治療□處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：□對(duì)癥處理藥物副作用□精神科B類(lèi)量表、精神科A類(lèi)量表、精神科C類(lèi)量表（根據(jù)病情）□復(fù)查相關(guān)生化指標(biāo)□依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀(guān)察睡眠和進(jìn)食情況□觀(guān)察患者安全和治療情況□觀(guān)察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□一級(jí)護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□健康教育□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀(guān)察睡眠和進(jìn)食情況□觀(guān)察患者安全和治療情況□觀(guān)察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□一級(jí)護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□健康教育□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀(guān)察睡眠和進(jìn)食情況□觀(guān)察患者安全和治療情況□觀(guān)察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□一級(jí)護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□健康教育心理治療□階段性評(píng)估□各種心理治療□階段性評(píng)估□各種心理治療□階段性評(píng)估□各種心理治療康復(fù)治療□情緒管理□技能訓(xùn)練□其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療□行為適應(yīng)□技能訓(xùn)練□其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療□技能評(píng)估□技能訓(xùn)練□其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)

□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4周出院日（末次評(píng)估）主要診療工作□完善化驗(yàn)檢查□心電檢查□臨床評(píng)估□藥物副作用評(píng)估□完成病程記錄□出院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活功能評(píng)估□藥物治療方案□向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理常規(guī)□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療、物理治療□處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查相關(guān)生化指標(biāo)□對(duì)癥處理藥物副作用□精神科B類(lèi)量表、精神科A類(lèi)量表、精神科C類(lèi)量表（根據(jù)病情）□依據(jù)病情需要下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□幫助完成出院主要護(hù)理工作□