醫(yī)藥行業(yè)深度報告“4+7”執(zhí)行一周年回顧

醫(yī)藥行業(yè)深度報告：“4+7”執(zhí)行一周年回顧一、執(zhí)行情況超預(yù)期，續(xù)標(biāo)或跟省標(biāo)各地不同1.1集采執(zhí)行超預(yù)期，續(xù)約分跟省標(biāo)和重新談判兩種模式2018年12月6日，“4+7”帶量采購正式落地。2018年11月15日，《4+7城市藥品集中采購文件》發(fā)布，國家組織藥品集中采購試點，試點范圍為北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市（簡稱“4+7”）。12月17日，上海市陽光醫(yī)藥采購平臺正式公布4+7城市藥品集中采購中標(biāo)結(jié)果。31個帶量采購品種最終有25個中標(biāo)，6個棄標(biāo)。擬中選價平均降幅52%，最高降幅96%，降價效果明顯。“4+7”集采執(zhí)行情況超預(yù)期。本次帶量采購以結(jié)果執(zhí)行日起12個月為一個采購周期。2019年3月18日，廈門開出第一張國家“4+7”集采中選藥品處方。4月1日起，“4+7”帶量采購在11個試點地區(qū)全面推開。5月底，約定采購量完成比例達(dá)到53.18%；8月底，總采購量已經(jīng)達(dá)到17億片（支），超過約定總采購量；12月底，25個品種平均采購進度為185%，中選品種占通用名藥品采購量的78%。從整體采購量角度看，“4+7”集采執(zhí)行情況好于預(yù)期，原因一方面是集采首次報量，各地相對保守；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)為完成約定采購量，優(yōu)先使用中標(biāo)藥品。西安啟動中選藥品增加采購量報送工作。與“4+7”整體表現(xiàn)一致，各地區(qū)中選品種采購情況均好于預(yù)期。比如，截至5月15日，廈門就完成約定采購量的59%；成都地區(qū)分別于4月30日和5月26日完成約定采購量的30.49%和42.11%。根據(jù)各地規(guī)定，在完成約定采購量后，仍優(yōu)先采購和使用中標(biāo)品種，且使用比例不低于未中標(biāo)品種。2019年8月6日，西安市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于啟動西安地區(qū)中選品種增加采購量報送工作的通知》，成為第一個要求增加約定采購量的地區(qū)。我們認(rèn)為關(guān)于帶量采購中選品種臨床使用的疑慮基本打消。“4+7”試點執(zhí)行滿一年，續(xù)約主要分為兩種模式，即對接省標(biāo)模式和重新談判價格模式。對接省標(biāo)模式：直接對接該省擴面中標(biāo)結(jié)果，采購周期與擴面結(jié)果執(zhí)行周期同步；重新談判價格模式：征求“4+7”試點中標(biāo)企業(yè)是否愿意按照或者不高于（平均）擴面中標(biāo)價格續(xù)約。從續(xù)約結(jié)果來看，有省標(biāo)的基本以對接省標(biāo)模式為主，但需要注意的是有時并非完全按照省標(biāo)來，部分品種存在替換省標(biāo)的情況；而沒有省標(biāo)的直轄市基本以重新談判價格模式為主。因此，對于“4+7”

試點中標(biāo)而擴面沒中標(biāo)的品種來說，實際情況可能好于預(yù)期。如的瑞舒伐他汀，通過降價在多個城市續(xù)標(biāo)成功，成功保留了部分市場。1.2整體控費效果顯著，政策目標(biāo)達(dá)成我們以北京、上海、天津、重慶四個地區(qū)（4個直轄市）為例，來說明“4+7”帶量采購對中選品種銷售額和銷售量的影響。2019后3季度（Q2-Q4，集采后）與2018同期（Q2-Q4，集采前）相比，25個帶量采購品種在4個直轄市樣本醫(yī)院合計銷售額下滑44.74%，而銷售量增加9.73%?！?+7”

品種整體呈現(xiàn)“量增價減”的趨勢，與此前預(yù)期基本一致，醫(yī)保控費效果明顯。二、“4+7”集采重點品種執(zhí)行情況分析我們?nèi)砸?個直轄市樣本醫(yī)院市場為例（以下簡稱直轄市樣本醫(yī)院），對重點品種進行分析，以探求帶量采購對藥品銷售情況和競爭格局的影響。通過分析，我們發(fā)現(xiàn)集采品種均存在銷售額大幅下滑的情況，與此前預(yù)期相同，因中標(biāo)價的大幅下降，中標(biāo)企業(yè)市占率提升有限（有時反而下降）；而銷售量表現(xiàn)則不盡相同，集采品種與同類品種之間存在一定的品間替代作用。雖然集采中標(biāo)品種銷售量占比大幅提升，但原研品種仍有可觀的市占率（主規(guī)格）。通常情況下，因主規(guī)格中未中標(biāo)仿制藥市占率較小，集采后較大概率只剩下中標(biāo)企業(yè)和原研。值得注意的是，在中標(biāo)價不低于成本價的前提下，原研企業(yè)集采中標(biāo)的動力同樣較大。如同吉非替尼所展現(xiàn)，一旦原研中標(biāo)，則該品種的進口替代趨勢將暫時逆轉(zhuǎn)。2.1阿托伐他汀和瑞舒伐他?。浩シニ∈芤嬗谄烽g替代帶量采購對品種銷售額影響顯著。2019Q2-Q4樣本醫(yī)院市場阿托伐他汀銷售額分別同比下滑54.02%、51.05%和53.90%；而瑞舒伐他汀分別下滑62.44%、60.41%和53.32%。瑞舒伐他汀從2018Q3開始增速下滑，主要是其納入上海市第三批帶量采購，價格大幅下降。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀銷售額大幅下滑帶動整個降血脂領(lǐng)域（以他汀類為主）用藥規(guī)模明顯萎縮。2019Q2-Q4降血脂領(lǐng)域銷售額分別下滑28.36%、27.12%和26.81%。匹伐他汀迎來品間替代契機。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀均為新型第三代他汀，在體內(nèi)藥代學(xué)、藥物相互作用、藥效學(xué)和肝腎毒性等方面較前兩代優(yōu)勢明顯，已成為現(xiàn)在他汀類市場主流。此前匹伐與阿托伐和瑞舒伐相比市場規(guī)模較小，但帶量采購的實施帶來明顯的品間替代機會。從樣本醫(yī)院市場來看，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀規(guī)模萎縮的同時，匹伐他汀大幅放量，2019Q2-Q4銷售規(guī)模分別同比增加65.74%、50.13%和28.43%。這一情況在上海市表現(xiàn)尤為明顯，而因為瑞舒伐他汀和辛伐他汀被列入上海市第三批帶量采購，所以匹伐他汀替代效應(yīng)從2018Q3就開始體現(xiàn)。在短期內(nèi)不納入帶量采購的情況下，匹伐他汀有望超越阿托伐他汀和瑞舒伐他汀成為他汀類第一大品種。因價格大幅下降，中標(biāo)企業(yè)銷售額市占率提升幅度有限。北京嘉林阿托伐他汀10mg規(guī)格集采后市占率提升明顯，主要是該規(guī)格本來就是公司優(yōu)勢規(guī)格，對其他企業(yè)替代較為容易。而無論是阿托伐他汀20mg規(guī)格還是瑞舒伐他汀5mg、10mg規(guī)格，中標(biāo)企業(yè)市占率并無明顯提升。集采后銷量增速整體呈上升趨勢，瑞舒伐他汀5mg銷售增速下滑。集采后阿托伐他汀銷售量增速呈提升趨勢。而瑞舒伐他汀5mg規(guī)格銷量增速下滑，2019Q2-Q4直轄市樣本醫(yī)院銷量增速分別為-33.81%、-29.62%和-25.02%，我們認(rèn)為可能是因為該規(guī)格此前近90%的銷量被魯南貝特占據(jù)，集采對未中標(biāo)的仿制藥企業(yè)的沖擊比原研藥更大。帶量采購中選企業(yè)銷量占比提升明顯。以阿托伐他汀為例，2019Q3樣本醫(yī)院10mg規(guī)格中北京嘉林占比95.66%，較2018Q3提升45.44個pp；20mg規(guī)格北京嘉林占比為55.91%，較2018Q3提升34.11個pp，進口替代率大幅提升。帶量采購中選品種放量帶動原研品種價格下降，但價格懸殊仍然巨大。2019Q3

20mg規(guī)格在4個直轄市樣本醫(yī)院均價為6.11元/片，北京嘉林僅0.95元/片（與中標(biāo)價基本一致），輝瑞高出543%。2.2氯吡格雷：75mg主規(guī)格原研占比仍高氯吡格雷為第二代P2Y12受體拮抗劑，是噻氯匹啶的衍生物，經(jīng)口服吸收后，在肝藥酶代謝作用下轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，與血小板表面的ADP受體結(jié)合，抑制血小板聚集。氯吡格雷在預(yù)防急性血管事件發(fā)生方面優(yōu)于阿司匹林。對于高危患者(指曾發(fā)生腦卒中、外周動脈疾病、癥狀性冠狀動脈疾病或糖尿病的患者)，預(yù)防效果可能更加明顯。其抗血栓作用比噻氯匹定和阿司匹林強，在安全性方面也有明顯的提高。氯吡格雷已成為繼阿司匹林之后臨床最主要的抗血小板藥物。氯吡格雷片是“4+7”帶量采購又一大重磅品種，由中標(biāo)，75mg規(guī)格中標(biāo)價3.18元/片，降幅達(dá)60%以上。帶量采購之后，氯吡格雷銷售額下滑明顯。在4個直轄市樣本醫(yī)院市場，氯吡格雷2019Q2-Q4銷售額分別下滑50.72%、46.97%和46.26%，具體來看25mg規(guī)格和75mg規(guī)格2019Q3增速分別為-62.59%和-32.09%，25mg規(guī)格銷售額下滑速度更快，主要是該規(guī)格信立泰銷量占比較高，降價對銷售額影響顯著。2019Q4樣本醫(yī)院市場75mg規(guī)格銷售額為6200萬元，較25mg的2800萬元高出121%，是氯吡格雷的主流規(guī)格。從銷售額占比來看，25mg僅樂普藥業(yè)和信立泰兩家競爭，處于絕對領(lǐng)先地位；而75mg作為該品種的主流規(guī)格，原研賽諾菲的優(yōu)勢明顯，2019Q4原研75mg銷售額占比仍高達(dá)77.8%。銷售量增速整體呈上升趨勢。2019Q4樣本醫(yī)院25mg和75mg的銷售量增速分別為-3.66%和20.83%，整體呈上升趨勢。其中75mg增速高于25mg。從銷售量占比來看，帶量采購對中標(biāo)企業(yè)的放量促進作用明顯。25mg

基本獨占市場；而75mg原研占比仍接近一半，2019Q4為45.95%，仍有較大進口替代空間。2019Q4信立泰在75mg規(guī)格銷量占比達(dá)到52.63%，已超過原研。中標(biāo)企業(yè)與原研價差進一步拉大。2019Q4樂普藥業(yè)和信立泰樣本醫(yī)院市場氯吡格雷25mg均價分別為2.71元/片、1.59元/片；75mg規(guī)格中，賽諾菲、樂普藥業(yè)、均價分別為13.10元/片、3.23元/片、3.18元/片，賽諾菲較信立泰高出312%，價格差距進一步拉大，而樂普藥業(yè)則主動降至與信立泰同一水平。2.3恩替卡韋：正大天晴銷售額占比不升反降，與對手價差巨大恩替卡韋屬于核苷（酸）類似物（NAs），可通過與乙肝病毒DNA聚合酶結(jié)合抑制其活性，阻止病毒DNA復(fù)制。目前無論國內(nèi)還是國外，恩替卡韋都是治療乙肝的一線用藥。2018年恩替卡韋在我國樣本醫(yī)院乙肝用藥市場中占比高達(dá)68%。恩替卡韋“4+7”帶量采購中標(biāo)企業(yè)是正大天晴，中標(biāo)價0.62元/片，降幅92%。2019Q2-Q4直轄市樣本醫(yī)院恩替卡韋銷售額分別下滑61.91%、59.71%和61.84%；銷售量分別提升75.42%、120.2%和123.00%。正大天晴銷售量提升難抵價格下滑。從品種競爭格局來看，2019Q4直轄市樣本醫(yī)院正大天晴恩替卡韋銷售額占比為18.74%，銷售量占比為86.80%，銷售量占比遠(yuǎn)高于銷售額占比，主要還是由于價格大幅下降的原因。價格的大幅下降導(dǎo)致正大天晴銷售額市占率不升反降。集采后正大天晴與施貴寶、價差巨大。2019Q4正大天晴均價為0.62元/片，與中標(biāo)價一致。而施貴寶和廣生堂均價分別為20.22元/片、6.69元/片，分別較正大天晴高出3103%和961%，差距巨大。而在帶量采購之前，因正大天晴是分散片劑型，而廣生堂是膠囊劑型，正大天晴均價較廣生堂高出30%左右。2.4吉非替尼：集采后性價比提升，原研中標(biāo)將暫時逆轉(zhuǎn)進口替代吉非替尼“4+7”帶量采購由原研中標(biāo)，250mg中標(biāo)價為54.70元/片，降幅76.8%。吉非替尼2016年經(jīng)過價格談判納入醫(yī)保，并于2017年2月正式納入國家醫(yī)保目錄。從樣本醫(yī)院銷售數(shù)據(jù)來看，吉非替尼從2017Q1開始銷售量增速明顯提升，2017Q3開始銷售額隨之加速增長，銷售額增速提升滯后是因為吉非替尼2016年5月20日談判成功，2016Q3開始陸續(xù)納入各省市醫(yī)保，所以2017Q3開始部分省市價格處于同比口徑。集采后，吉非替尼同樣呈現(xiàn)量增價減的情況，即銷售量大幅提升，而銷售額下滑明顯。2019Q4直轄市樣本醫(yī)院吉非替尼銷售額同比下滑43.20%，而銷售量同比增長116.13%。集采中標(biāo)后，齊魯制藥的進口替代趨勢暫時得到逆轉(zhuǎn)。集采之前，齊魯制藥吉非替尼呈現(xiàn)明顯的進口替代趨勢，2019Q1銷售量占比一度高達(dá)41.23%，銷售額占比達(dá)到27.98%；集采后這一趨勢得到逆轉(zhuǎn)，2019Q4齊魯制藥銷售量占比大幅下滑至20.49%，銷售量下滑至18.49%。原研企業(yè)在重點品種納入帶量采購時，在中標(biāo)價不低于成本價的前提下，其同樣擁有較強的中標(biāo)動力。一方面，重點品種能夠貢獻穩(wěn)定的現(xiàn)金流；另一方面，保留重點品種有利于維持現(xiàn)有渠道網(wǎng)絡(luò)。吉非替尼或享有一定程度的品間替代。吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼是第一代EGFR-TKI三大品種，臨床效果相近。2019Q2-Q4厄洛替尼直轄市樣本醫(yī)院銷售量增速分別為23.80%、20.56%和-13.11%；而同期埃克替尼銷售量增速分別為4.68%、-2.06%和6.50%?？梢钥闯黾翘婺峒{入集采后，厄洛替尼、埃克替尼銷售量增速都有不同程度的下降。我們認(rèn)為這或許是因為吉非替尼納入集采后，隨著價格下降，較厄洛替尼、?？颂婺嵝詢r比優(yōu)勢進一步提升，產(chǎn)生一定程度的品間替代。集采后吉非替尼用藥性價比優(yōu)勢明顯。吉非替尼推薦劑量為250mg（1片）/日，厄洛替尼推薦劑量為150mg（1片）/日，?？颂婺嵬扑]劑量為125mg（1片）/次，3次/日。按此用量及2019Q3樣本醫(yī)院均價計算，吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼日費用分別為54元、176元、192元，吉非替尼性價比優(yōu)勢明顯。2.5右美托咪定：集采中標(biāo)給了揚子江彎道超車的機會右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用，臨床上常用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜。右美托咪定4+7由揚子江中標(biāo)，中標(biāo)價為133元/支，降幅12%。納入帶量采購后，右美托咪定銷售額整體呈上升趨勢，2019Q4直轄市樣本醫(yī)院銷售額為4474萬元，同比增長15.18%。分規(guī)格來看，集采執(zhí)行后1mL:0.1mg規(guī)格銷售額持續(xù)下滑，2019Q4為162萬元，同比下滑35.14%；而2mL:0.2mg規(guī)格銷售額增速持續(xù)提升，2019Q4為4312萬元，同比增長18.63%。從銷售體量看，2mL規(guī)格是主規(guī)格，也是納入集采的規(guī)格，或?qū)?mL規(guī)格有一定的替代作用。揚子江市場份額快速提升。因右美托咪定僅揚子江一家通過一致性評價，4+7集采時無競爭對手，因此能以降幅很小的價格中標(biāo)。這也使得揚子江在4+7具體執(zhí)行過程中，銷售額和銷售量變化趨勢基本一致?？梢钥吹剑?019年之前無論是1mL還是2mL規(guī)格，揚子江市占率基本為0。4+7開始執(zhí)行后，揚子江市占率快速提升，2019Q4其1mL、2mL規(guī)格銷售額占比分別為30.99%和88.00%。而原先占比較高的則面臨銷售額大幅下滑的情況。這再次說明通過一致性評價是企業(yè)參與帶量采購的入場券，也是保留其市場份額的必要條件，同時也給了光腳者彎道超車的機會。但需要注意的是，揚子江是通過新4類獲批后視同通過一致性評價，而其他企業(yè)因為彼時注射劑一致性評價細(xì)則未出，審評處于停滯狀態(tài)。三、第二批國家集采落地，推進節(jié)奏逐步加快3.1第二批國家集采32個品種詳情在“4+7”試點及擴圍順利推進的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局和有關(guān)部門于2020年1月17日開展了第二批國家組織藥品集中采購工作。第二批國家集采共有32個品種，平均降幅達(dá)53%。根據(jù)我們的統(tǒng)計，本次32個品種對應(yīng)2019年樣本醫(yī)院銷售額約73億元，實際市場規(guī)模在300億元左右，其中存量規(guī)模較大的品種有替吉奧、阿卡波糖、阿比特龍、格列美脲、比索洛爾、多奈哌齊、莫西沙星等。按整體80%的報銷比例計算，則第二批國家集采預(yù)計將節(jié)省約113億元醫(yī)保資金。3.2第二輪集采規(guī)則優(yōu)化，降價壓力有所緩解1）最多允許6家企業(yè)中標(biāo)，降價壓力有所緩和根據(jù)最新的規(guī)則，同品種最多允許6家企業(yè)入圍，意味著在價格降幅符合相應(yīng)條件的情況下最多可有6家企業(yè)中標(biāo)。從“4+7”的獨家中標(biāo)，到“4+7”擴圍的最多3家中標(biāo)，再到現(xiàn)在的最多6家中標(biāo)，整體競爭形勢有所緩和。根據(jù)規(guī)則，實際申報企業(yè)分別為1家和2家時，可允許全部中標(biāo)。但實際上，本次33個品種一致性評價過評數(shù)均≥3，屬于明顯的末尾淘汰情形。2）實際中標(biāo)企業(yè)越多，約定采購量越多，采購周期越長根據(jù)規(guī)則，本次集采實際中標(biāo)企業(yè)達(dá)到4家及以上的，首年約定采購量可達(dá)約定采購量計算基數(shù)的80%，采購周期可達(dá)到3年。我們認(rèn)為這種規(guī)則設(shè)計可有效避免中標(biāo)企業(yè)供應(yīng)不足的問題。但考慮到采購周期最多可達(dá)3年，一旦企業(yè)沒有中標(biāo)，則很大可能徹底退出市場。3）中標(biāo)規(guī)則持續(xù)優(yōu)化，企業(yè)自主權(quán)提升本次集采規(guī)則最大的亮點是入圍企業(yè)獲得擬中選資格不再靠簡單的價格搏殺，而是符合以下3個條件之一即可中選。擬中選企業(yè)按申報價由低到高依次選擇供應(yīng)區(qū)域的規(guī)則未變。企業(yè)為了獲得更大的市場供應(yīng)量，有動力報出低價。但理論上，如果企業(yè)只是為了中標(biāo)，報價降幅達(dá)到50%即可，這給了企業(yè)更大的自主權(quán)。同時，本次集采設(shè)置了最高有效申報價，避免了一些過高的無效報價。3.3一致性評價不再掣肘，集采落地節(jié)奏持續(xù)提速一致性評價是集采入場券，目前過評品種超200個。只有通過一致性評價，才能認(rèn)