腦利鈉肽及臨床應用

腦利鈉肽及臨床應用1.一、概述1、腦利鈉肽，故又名腦鈉肽，1988年首先由日本學者在豬腦中發(fā)現(xiàn)。2、它是心臟分泌肽類激素的一種。經(jīng)研究顯示：腦鈉肽在心血管功能的診斷、鑒別診斷、療效監(jiān)測、危險評估、預后判斷等方面有重要的臨床價值。人工合成腦利鈉肽〔rh-proBNP〕在心衰治療方面，初步顯示良好的應用前景。3、腦鈉肽的發(fā)現(xiàn)被稱之為二十世紀醫(yī)學最重要的發(fā)現(xiàn)之一。2.二、腦鈉肽的生物學特性〔一〕、腦鈉肽的來源心臟不但是一個動力器官，還是一個內(nèi)分泌器官。，人類心臟分泌的兩種利鈉肽〔NP)類物質(zhì)，一是由心房分泌的心鈉肽(ANP、心房肽、心鈉素)；二是由心室分泌并大量貯成于心房的腦鈉肽。3.〔二〕、腦鈉肽的生物合成1號染色體短臂上基因表達

108-AA肽前體原

內(nèi)切酶76-AAC端片〔BNP)32-AAN末端片(NT-BNP)特點：特點：有活性無活性半衰期極短〔20min)半衰期較長(60-120min)濃度降低濃度較高〔1-10倍〕分泌對心室變化反響靈敏分泌對心室變化反響極靈敏體外不穩(wěn)定體外穩(wěn)定，易檢測受外源BNP影響不受外源BNP影響意義更大4.〔三〕、腦鈉肽的分布與去除腦鈉肽的廣泛分布于心、腦、肺等組織中，其中心臟含量最高，腦次之，心房高于心室，女性高于男性，隨年齡增加而增高。B型腦鈉肽有A、B、C三型跨膜受體。B型腦鈉肽的去除有兩個途徑：一是經(jīng)C受體介導入胞，被溶酶體分解；二是經(jīng)血液中性內(nèi)切酶分解而去除。NT-BNP腦鈉肽一局部經(jīng)腎臟排泄，其他途徑不清楚。受腎臟影響較大。5.三、腦鈉肽的生理作用〔一〕、利鈉、利尿作用；〔二〕、拮抗腎上腺素、RAAS系統(tǒng)和加壓素；〔三〕、舒張平滑肌，選擴張血管〔肺>冠>體)；〔四〕、抑制血管平滑肌增生和心肌纖維化，防止心、血管重塑?！参濉?、抑制纖溶酶原激活物抑制物〔PAI) 的活性,從而抗血栓形成。總之，腦鈉肽參與和維持人體循環(huán)系統(tǒng)的容量、滲透壓和血壓的穩(wěn)態(tài)方面起著極其重要的作用。6.四、腦鈉肽的臨床測定

〔NT-proBNP瑞士羅氏專利〕測定血液中的B型腦鈉肽〔BNP〕和NT-proBNP可以為臨床提供許多有用的信息。常用的方法有：〔一〕：放射免疫法〔IRA〕;(二)：免疫放射法〔IRMA〕：敏感、準確、易于操作?！踩常弘娀瘜W法〔ECLA〕：較IRMA更敏感、準確?！菜摹常好嘎?lián)免疫法〔ELSA〕：具有快速、簡便、價廉等優(yōu)點。正常值：BNP：0.5-30ng/L，NT-proBNP：6-112ng/L，健康人群兩者相似。女性高于男性，隨年齡增加而增高。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準。最近研究出了快速試劑盒，用于床旁檢測，為臨床提供了快速、簡便、準確的方法。臨床測定NT-proBNP時，不受外源、時間和機體活動狀態(tài)的影響，結(jié)果更敏感、穩(wěn)定、特異性更高，比BNP測定意義更大。7.2021年歐洲心衰聯(lián)盟診斷標準

雙截點法〔目前國內(nèi)采用〕參考值項目排除(ng/L)間區(qū)(ng/L)診斷(ng/L)BNP<100100-400>400NT-proBNP<400400-2000>2000(450,900)意義心衰可能性?。ú豢紤]齡因素）結(jié)合臨床綜合考慮心衰可能性大預測值99%>90%8.五、腦鈉肽的臨床應用腦鈉肽具有以下臨床意義：*1、早期發(fā)現(xiàn)〔心源或非心源〕心力衰竭，心衰危險分層，治療監(jiān)測，預后評估；*2、急性呼吸困難；*3、ACS,AMI的評估；*4、心衰的治療；5、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測。在此介紹以下四個方面的應用。9.〔一〕腦鈉肽在心功不全中的應用心功不全是各種心血管疾病的重要病理生理改變，心衰是心功不全的嚴重階段。傳統(tǒng)的診斷方法是根據(jù)病癥和體征來判斷，重度容易，輕度〔或無病癥〕難。超聲心動圖能提供較可靠的依據(jù)，但有它的局限性。經(jīng)經(jīng)研究顯示：腦鈉肽在心功不全〔特別是輕度和無病癥者〕的診斷、風險評估、治療效果監(jiān)測和預后判斷等有重要價值。目前已納入心衰3項〔胸片、心動圖、腦鈉肽、〕常規(guī)檢查之一。歸納如下：

10.1、心衰時明顯升高，與心衰的程度呈正比，AHF比CHF升高明顯。在心功不全的診斷中應用越來越廣泛，對輕度〔<2級〕者更具有預見性。有敏感、準確、特異性高等優(yōu)點。2、NT-proBNP優(yōu)于BNP，評價LVEF優(yōu)于CHF。。3、心衰經(jīng)治療心功好轉(zhuǎn)后，腦鈉肽逐漸降低，BNP<100ng/L,NT-proBNP<200ng/L為心衰控制和出院目標值。每3-6個月復查一次，作為治療依據(jù)。4、對心衰預后的判斷：為獨立客觀預測因素治療后下降30%預后良好。11.5、臨床參考閾值：采取雙截點法。BNP：<17.9ng/L，左心功不全的可能性極?。?lt;100ng/L，心衰的可能性極?。?gt;500ng/L〔歐2021,400ng/L〕，心衰可能性極大，敏感性和陽性預測值90%。NT-proBNP：<300ng/L〔歐400ng/L〕，心衰的可能性小,陰性預測率99%。<50歲者，>450ng/L；50-75歲，>900ng/L；>75歲，>1800〔歐2000〕ng/L，心衰可能性大。BNP在100-400ng/L和NT-proBNP在各年齡值之間應結(jié)合臨床、其他指標綜合判斷。6、>3個月腦鈉肽不降，標志心室重塑發(fā)生。7、美國2005年，我國2007、2021年?心衰防治指南?中已將腦鈉肽血漿水平作為心衰診斷的客觀指標。12.〔二〕、在心肌梗死中的應用1、腦鈉肽與梗死范圍有關(guān)，梗死小的，20小時BNP達頂峰，大梗死那么第5天還會出現(xiàn)第二頂峰。持續(xù)增高到2～3月者，表示心室已重塑。

2、腦鈉肽有利于早期判斷心梗后有左心功不全〔LVD〕，且優(yōu)于射血分數(shù)〔LVEF〕和超聲心動圖。3、根據(jù)腦鈉肽水平及治療后下降和持續(xù)時間的情況，可以評估心梗危險程度和預后判斷。有學者研究顯示：心梗后72h內(nèi)快速下降，預后良好；BNP>43nmol/L,死亡率86%，24個月后40%死亡；<43nmol/L，24個月后96%成活。13.〔三〕、鑒別呼吸困難嚴重的呼吸困難是多種心肺疾病的共同表現(xiàn)，臨床工作中常常須要鑒別，源于呼吸系統(tǒng)疾病或心源性疾病，尤其是慢性呼吸系統(tǒng)疾病根底上出現(xiàn)了心源心疾病時鑒別比較困難。而腦鈉肽的檢測有助于快速、明確鑒別呼吸困難的原因。參考閾值：BNP:<100ng/L視為排除LVD，那么陰性預測價值為99%；>400ng/L視為LVD，陽性預測價值為90%，敏感性為97%，特異性84%，其價值優(yōu)于超聲測定LVEF。NT-BNP與CHF一致。14.〔四〕、腦鈉肽在心衰治療中的應用1、心衰時腦鈉肽升高是一種保護機制，從而減輕心衰病癥；2、藥理機制：抑制ad、RAAS、加壓素和血管內(nèi)皮素的活性，擴張血管，利鈉、利尿，從而減輕心臟前后負荷，緩解病癥；還有抑制心肌重塑作用；優(yōu)點：不影響心肌收縮力；不激活交感活性，不增加心率；不引起心率失常。3、臨床上使用的是基因重組鈉腦鈉肽〔rh-BNP〕治療急慢性心力衰竭，已取得良好效果，且有極大的應用前景。美國率先應用臨床。4、用法建議腦鈉肽緩解呼吸困難療效與硝酸甘油相當，但腦鈉肽起效速度似乎更快;腦鈉肽降低肺毛細血管楔壓比硝酸甘油更迅速、更顯著

急性失代償性心力衰竭患者接受腦鈉肽治療，與多巴酚丁胺和米力農(nóng)比較，能顯著降低住院時間和死亡率。

腦鈉肽用于慢性心衰患者的長期治療平安，耐受性好；與標準治療相比，腦鈉肽治療組患者醫(yī)院外生存時間更長。15.藥名：凍干重組腦鈉肽〔商品名：新活素，奈西立肽，0.5mg/支〕

急性心衰〔AHF〕：0.5mg+5-10%GS100ml配制液，首先取15-20ml(1.5-2ug/kg)iv(>90s)；余液按6-8ml/h(0.1ug/kg.min)持續(xù)ivgtt48-72h。慢性心衰(CHF)：給與0.0075-0.1ug/kg