腦外傷的觀察與護理

腦外傷的觀察與護理

1整理課件定義及分類1觀察護理22整理課件定義腦外傷是指外界暴力直接或者間接作用于頭部造成的損傷3整理課件4整理課件常見顱腦損傷類型SAH等頭皮撕脫傷腦內(nèi)血腫腦震蕩腦外傷顱骨骨折腦挫裂傷5整理課件6整理課件7整理課件顱骨骨折的典型臨床表現(xiàn)？〔1〕顱前窩骨折：熊貓眼、兔眼。可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。8整理課件〔2〕顱中窩骨折：腦脊液耳鼻漏，搏動性突眼及顱內(nèi)雜音；大血管的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。9整理課件〔3〕顱后窩骨折：乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。10整理課件觀察與護理11整理課件一.意識的觀察嗜睡意識模糊昏睡昏迷

輕度昏迷中度昏迷重度昏迷12整理課件1.嗜睡〔somnolence〕程度最輕的意識障礙，指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確答復(fù)以下問題，答題有一定的邏輯性，但反響比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。13整理課件2.意識模糊〔confusion〕意識障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙，思維和語言不連貫。14整理課件3.昏睡(stupor)熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話模糊或答非所問。15整理課件

4.昏迷(coma)

為最嚴(yán)重的意識障礙，按程度不同可分為三個階段：

16整理課件輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對光、聲刺激無反響，對疼痛刺激有躲避反響及痛苦表情，深淺反射均存在中度昏迷：對周圍事物及外界刺激無反響，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射，淺反射消失，深反射減退或者消失重度昏迷：全身肌肉呈松弛狀態(tài)，對外界任何刺激全無反響，深、淺反射均消失。17整理課件GCS〔格拉斯哥〕昏迷評分法睜眼語言動作4自主睜眼5回答正確6遵囑動作3呼喚睜眼

4言語錯亂5疼痛刺激定位反應(yīng)2刺痛睜眼

3只能說出單詞4疼痛刺激屈曲反應(yīng)1無反應(yīng)

2只能發(fā)音3異常屈曲1無發(fā)音2異常伸展1無反應(yīng)18整理課件意識障礙6h以上13-15分為輕度8-12分為中度3-7分為重度但均應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT檢查結(jié)果判斷19整理課件二、瞳孔的觀察你會觀察瞳孔嗎？20整理課件21整理課件瞳孔觀察的內(nèi)容

瞳孔的大?。褐睆?-5mm瞳孔的形狀：規(guī)那么的圓形瞳孔的對光反射：靈敏、遲鈍、消失雙側(cè)瞳孔是否相等：等大等圓22整理課件23整理課件動眼神經(jīng)損傷：一側(cè)瞳孔散大眼瞼下垂眼瞼閉合不全24整理課件三、生命體征的觀察25整理課件一、高熱的護理藥物降溫降溫物理降溫1冰敷冰袋2酒精擦浴亞低溫治療31雙氯芬酸2賴氨匹林冬眠療法326整理課件藥物降溫一般通過服用各種退熱藥物來控制體溫，常用藥物有雙氯芬酸鈉、賴氨匹林、冬眠靈等。特點：使用方便。缺點：降溫效果有限，常用其它低溫技術(shù)的輔助降溫措施。

27整理課件

物理降溫可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫,也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。優(yōu)點：簡單易行。缺點：時間長，不均勻、難控制，易反跳。28整理課件亞低溫治療儀29整理課件二、血壓異常的護理血壓過低血壓血壓過高1硝苯地平2硝酸甘油硝普鈉31多巴胺2阿拉明去甲腎330整理課件3.呼吸的觀察腦水腫或出血容易影響呼吸中樞31整理課件藥物治療

呼吸興奮劑32整理課件

平喘藥33整理課件庫興反應(yīng)血壓升高脈搏緩慢而有力呼吸深慢34整理課件

顱內(nèi)高壓三主征劇烈頭疼噴射性嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫35整理課件四、顱內(nèi)高壓的護理1.病人應(yīng)該保持安靜，絕對臥床休息，抬高床頭15～30度2.嚴(yán)密觀察生命體征，神志，瞳孔改變，遵醫(yī)囑使用脫水藥物3.搬運及翻身時，動作要輕柔，防止頸部過屈，過伸及受壓.以免顱內(nèi)壓增高及腦疝形成4.需要限制液體攝入量，成人每日入水量一般在2000ML以內(nèi)，靜脈補液速度不宜過快，20-30滴/分。5.保持大便通暢，3天未排大便者，根據(jù)醫(yī)囑予輕瀉劑，或低壓灌腸，禁用高壓及大量液體灌腸。36整理課件五、四肢活動情況

肌力0級完全癱瘓，測不到肌肉收縮1級僅測到肌肉收縮，但不產(chǎn)生動作2級床面水平移動，不能抬離3級可抬離，但不能抗阻力4級能抗阻力，但較正常差5級正常肌力

肌張力0級正常肌張力

1級肌張力輕度增加屈伸時制動2級肌張力明顯地增加易屈曲

3級肌張力嚴(yán)重增加被動活動困難

4級僵直不能活動37整理課件六、保持呼吸道通暢38整理課件防止舌根后墜39整理課件建立人工氣道及時吸痰40整理課件建立人工氣道的目的：

解除氣道梗阻保護氣道有利于氣道內(nèi)吸引進行長時間的機械通氣41整理課件氣道濕化42整理課件七、應(yīng)激性潰瘍的護理應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義

嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的

消化道粘膜病變

包括糜爛、潰瘍、出血等43整理課件SU上消化道出血的發(fā)生率根底疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手術(shù)顱腦創(chuàng)傷大面積燒傷腦血管意外多臟器功能衰竭3.2~10.910.4~73.618.9~37.014.7~55.643.5~85.044整理課件45整理課件

如何觀察？嘔吐物、排泄物的顏色、性狀、量

如何護理？并采取以下措施：禁食，胃腸減壓，冷鹽水洗胃

如何治療？止血藥、抑酸藥46整理課件八、腦脊液耳鼻漏的護理護理措施：“四禁〞、“三不〞、“二要〞、“一抗〞〔1〕四禁：禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗、禁止藥液滴入、禁止腰穿〔2〕三