長者居家養(yǎng)老服務需求調查需求調查問卷

長者居家養(yǎng)老服務需求調查親愛的各位長者及家屬：您好！為了讓服務更加貼近各位長者的需求，服務中心特開展此次需求調查，望各位長者及家屬結合自身情況填寫，衷心感謝您的參與！本調查問卷不記名，請放心填寫。服務中心2023年12月19日您的性別：A.男B.女您的年齡：A.60-69歲B.70-79歲C.80-89歲D.90歲及以上您的婚姻狀況：A.未婚B.已婚且配偶健在C.喪偶D.分居E.離婚您的文化程度：A.未接受過教育B.小學C.初中D.中專/高中E.大專及以上您的居住狀態(tài)：A.獨居B.僅與配偶同住C.僅與子女同住D.與配偶及子女同住E.與其他親屬同住F.其他____________________您所屬社區(qū)：A.-L.按需設置7.您的經濟收入：A.1000元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的經濟來源：A.退休金B(yǎng).工作收入C.個人積蓄D.子女供養(yǎng)/親屬資助E.政府補貼F.其他_____9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顧者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孫子女E.兄弟姐妹F.其他親屬G.朋友H.鄰居I.保姆J.其他_______11.您對服務中心的了解程度：A.從未聽說過B.聽說過但沒去過C.有些了解且偶爾接受服務D.非常了解且經常接受服務12.如果服務中心提供以下服務，您的需要程度：事項需要程度可接受的收費范圍家居清潔A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.15元/小時B.20元/小時C.25元/小時D.30元/小時E.不接受收費F.無所謂代購代辦A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.15元/小時B.20元/小時C.25元/小時D.30元/小時E.不接受收費F.無所謂陪診陪同外出A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.15元/小時（不含車費）B.20元/小時（不含車費）C.25元/小時（不含車費）D.30元/小時（不含車費）E.不接受收費F.無所謂上門醫(yī)療A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.愿意承擔因看診產生的醫(yī)療費用B.不接受收費C.無所謂康復訓練A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.15元/小時B.20元/小時C.25元/小時D.30元/小時E.不接受收費F.無所謂居家日間照看A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.15元/小時B.20元/小時C.25元/小時D.30元/小時E.不接受收費F.無所謂義工探訪A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要不收費社工定期電訪A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要不收費您有申請街道助餐配餐服務嗎？有B.沒有您沒有參加助餐配餐服務的原因：（可多選）自費價錢較高B.口味不合適C.不方便取餐D.不知道有這個服務配餐點太遠F.可以自己煮食G.其他如果有申請，您對當前助餐配餐服務有何建議？16.您對街道居家養(yǎng)老中心的服務開展有何建議？