隧道式PICC置管技術(shù)-濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院案例

隧道式PICC置管技術(shù)WS/T433-2013：靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院案例目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景0102執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)05執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景01PARTONE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院始建于1896年，三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，全國(guó)文明單位，山東省區(qū)域醫(yī)療中心，設(shè)置總院區(qū)和東院區(qū)，開放床位3300張，員工5320余人，其中護(hù)理人員2790人。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件醫(yī)院重視專科護(hù)理發(fā)展，推行護(hù)理專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——PICC門診簡(jiǎn)介2011年3月，我院成立全省首個(gè)無節(jié)假日無痛PICC置管與維護(hù)?？谱o(hù)理門診，每年門診維護(hù)近20000例，置管3000余例，外出會(huì)診近300人次，每年接收省內(nèi)外及濟(jì)寧各縣市區(qū)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)60余人次，受到廣泛好評(píng)。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——PICC門診配置專職PICC?？谱o(hù)士7人主管護(hù)師2人護(hù)師4人護(hù)士1人執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——PICC門診創(chuàng)新技術(shù)發(fā)展全面開展超聲引導(dǎo)下塞丁格穿刺PICC置管技術(shù)，置管成功率99.99%；2014年在全省率先開展了心房?jī)?nèi)心電監(jiān)測(cè)確定PICC導(dǎo)管尖端定位技術(shù)，導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確率100%；創(chuàng)新性地開展了隧道式PICC置管術(shù)，惠及更多患者。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃02PARTTWO執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)1）全科護(hù)士知曉靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范；2）護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范；3）對(duì)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行創(chuàng)新性應(yīng)用。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的策略基線調(diào)查→標(biāo)準(zhǔn)解讀→臨床落實(shí)→督導(dǎo)檢查→評(píng)價(jià)總結(jié)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程03PARTTHREE1.基線調(diào)查1）PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)合格率：92.4%

（總例數(shù)500，合格462）2）PICC標(biāo)準(zhǔn)化置管合格率：96%

（總例數(shù)100，合格96）2.標(biāo)準(zhǔn)解讀1）護(hù)士長(zhǎng)參加濟(jì)寧市護(hù)理學(xué)會(huì)、護(hù)理部組織的專題學(xué)習(xí)研討會(huì)；2）護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)全科護(hù)士解讀、討論；3）帶領(lǐng)進(jìn)修護(hù)士、輪訓(xùn)護(hù)士解讀、討論。3.臨床落實(shí)理論考試模擬演練4.督導(dǎo)檢查制定PICC維護(hù)、置管技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查5.評(píng)價(jià)總結(jié)1）科室護(hù)士、輪訓(xùn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士共23人參加理論考試（試題包括選擇題、填空題、判斷題、名詞解釋題，總分100分），21人100分，1人96分，1人93分，非100分者再強(qiáng)化培訓(xùn)，補(bǔ)考均100分。2）PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)合格率：100%

（總例數(shù)556，合格556）3）PICC標(biāo)準(zhǔn)化置管合格率：100%

（總例數(shù)107，合格107）6.技術(shù)創(chuàng)新——隧道式PICC置管技術(shù)臨床有選擇腋靜脈、頸靜脈置管的需求長(zhǎng)期反復(fù)置入PICC、雙側(cè)乳腺癌術(shù)后、燒傷、外傷等導(dǎo)致雙側(cè)上肢不符合常規(guī)PICC穿刺條件者，需要選擇腋靜脈、頸靜脈進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PICC置管。傳統(tǒng)腋靜脈、頸靜脈置管存在不足腋、頸靜脈所處部位皮膚褶皺多，且多汗潮濕，導(dǎo)管相關(guān)性感染，活動(dòng)頻繁，故不易貼敷貼固定，貼膜易卷邊，引起脫管，患者的舒適度下降，同時(shí)也給PICC導(dǎo)管維護(hù)帶來諸多不便。1）背景6.技術(shù)創(chuàng)新——隧道式PICC置管技術(shù)將導(dǎo)管的出口改變到遠(yuǎn)端理想位置，降低導(dǎo)管感染和脫管的發(fā)生，增加舒適度。經(jīng)查閱大量文獻(xiàn)，并借鑒輸液港植入技術(shù)，推行隧道式PICC置管術(shù)。2）設(shè)想與論證常規(guī)頸靜脈PICC置管的出口位置隧道式PICC置管的出口位置6.技術(shù)創(chuàng)新——隧道式PICC置管技術(shù)3）隧道式PICC置管術(shù)操作步驟（頸靜脈為例）①患者準(zhǔn)備：患者褪去上衣，暴露穿刺側(cè)肢體及軀干。取去枕平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，戴帽子、口罩。②消毒：穿刺側(cè)頭肩部下鋪治療巾，消毒范圍：上到下唇與乳突連線，下到乳頭聯(lián)線，兩側(cè)到頸項(xiàng)交界。③建立最大化無菌屏障區(qū)域。④超聲、導(dǎo)管準(zhǔn)備。6.技術(shù)創(chuàng)新——隧道式PICC置管技術(shù)⑤超聲引導(dǎo)下頸靜脈PICC穿刺：a.超聲引導(dǎo)穿刺，見回血，送導(dǎo)絲，撤出穿刺針。b.刀片沿導(dǎo)絲方向擴(kuò)皮（擴(kuò)皮1），再沿導(dǎo)絲進(jìn)入相反方向擴(kuò)皮（擴(kuò)皮2），切斷導(dǎo)皮下筋膜。c.送穿刺鞘，撤鞘芯及導(dǎo)絲，送PICC導(dǎo)管，行心房?jī)?nèi)心電監(jiān)測(cè)定位導(dǎo)管尖端位置。d.撤導(dǎo)絲，撤穿刺鞘（保持導(dǎo)絲及穿刺鞘穿刺鞘的無菌狀態(tài)及完整性）。6.技術(shù)創(chuàng)新——隧道式PICC置管技術(shù)⑥建立人工隧道a.距離穿刺點(diǎn)5-8cm處刺穿皮膚局麻，于皮膚表面形成隧道口。b.送入導(dǎo)絲，撤出穿刺針。c.沿導(dǎo)絲方向送入穿刺鞘，撤出鞘芯及導(dǎo)絲。d.將外露導(dǎo)管沿穿刺鞘送入，穿出隧道口，撕裂穿刺鞘。6.技術(shù)創(chuàng)新——隧道式PICC置管技術(shù)⑥建立人工隧道e.按照預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度結(jié)合ECG定位f.無菌紗布及透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)及隧道口h.拍攝胸片，確定位置g.簽置管日期、置管者6.技術(shù)創(chuàng)新——隧道式PICC置管技術(shù)

通過建立皮下隧道，改變腋靜脈、頸靜脈穿刺PICC置管時(shí)導(dǎo)管出口的位置，將導(dǎo)管出口改變至上臂中上部、鎖骨中點(diǎn)下2cm處穿刺點(diǎn)隧道出口穿刺點(diǎn)隧道出口4）效果穿刺當(dāng)天穿刺7天后執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04PARTFOUR執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效相對(duì)于輸液港技術(shù)，適應(yīng)癥廣泛1)方便患者、增加舒適度及滿意度2)技術(shù)易操作、?？谱o(hù)士可獨(dú)立完成3)不額外增加患者醫(yī)療費(fèi)用支出4)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效2014年上半年中心靜脈導(dǎo)管感染率每千個(gè)導(dǎo)管日2.17‰，2014年下半年開展隧道式PICC置管技術(shù)至今置管100余例，感染率為0，同期（2014年下半年至今）中心靜脈導(dǎo)管感染率每千個(gè)導(dǎo)管日2.34‰。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——社會(huì)反響與評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)醫(yī)生評(píng)價(jià)患者評(píng)價(jià)

常規(guī)頸靜脈置管常見并發(fā)癥是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高，而鎖骨下靜脈置管優(yōu)點(diǎn)是感染率較低，但是嚴(yán)重并發(fā)癥是血胸、氣胸，而使用經(jīng)頸靜脈隧道式PICC置管后，感染率低，又不會(huì)出現(xiàn)血胸，氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。（1）隧道式PICC相比頸靜脈PICC置管者，活動(dòng)方便、沒有牽拉感、感覺舒適。（2）頸靜脈PICC置管者頸部易出汗，貼膜潮濕易卷邊，換藥頻率3-5天一次，而隧道式PICC導(dǎo)管出口在前胸部位，不易出汗，換藥頻率延長(zhǎng)至6-7天一次，減少換藥費(fèi)用支出。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)05PARTFIVE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程中的困難與對(duì)策

送鞘困難

策略助手協(xié)助改變患者體位，患者肩部由外展改為內(nèi)收，降低鎖骨對(duì)操作的影響

導(dǎo)管打折