慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南2007-01-16解讀

慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南2007-01-16解讀

1規(guī)范穩(wěn)定型心絞痛的標(biāo)準(zhǔn)與方法冠狀動脈硬化性心臟病（冠狀動脈粥樣硬化）是一種危害人類健康的常見疾病。隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,人們的生活水平已由溫飽提高至小康,膽固醇等高熱量膳食在飲食結(jié)構(gòu)所占的比例增高,生活和工作的心理壓力增加,使冠心病的發(fā)病率也在不斷地增加,尤其是慢性穩(wěn)定型心絞痛。過去,我國對穩(wěn)定型心絞痛的診斷、治療和預(yù)防上缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范,患者難以得到最恰當(dāng)?shù)奶幚?誤診、漏診、過度診斷和過度治療等現(xiàn)象在各地都不同程度地存在著,因此,規(guī)范穩(wěn)定型心絞痛的診斷、治療和預(yù)防早已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。2007-03-16在北京公布了我國第一個自行制訂的慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南(指南)。指南是由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等組成的專家組,在收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上,廣泛參考國外采用的指南,如美國心臟病學(xué)院、美國心臟協(xié)會2002年修訂的指南,美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院2004年指南和2006年歐洲心臟病學(xué)會指南等,并充分考慮我國實際情況而制訂的。為廣大臨床醫(yī)師提供了一個適于大多數(shù)患者的診療策略,對于規(guī)范慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷、治療和預(yù)防有著重要的意義,以下是對指南的解讀。2心絞痛的發(fā)生機(jī)制慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。心絞痛是由暫時性心肌缺血引起的、以胸痛為主要特征的臨床綜合征,是冠心病最常見的表現(xiàn)。心絞痛通常發(fā)生于有1支或1支以上冠狀動脈主要分支血管管腔狹窄(狹窄程度在50%以上)的患者,當(dāng)體力勞動或情緒激動(如憤怒、焦急、過度興奮等)時,冠狀動脈血流供應(yīng)不能滿足心肌代謝的需要,導(dǎo)致心肌缺血,繼而引起心絞痛發(fā)作,休息或含服硝酸甘油可緩解上述癥狀。心絞痛也可發(fā)生在心臟瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)、肥厚型心肌病、未控制的高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血等患者。冠狀動脈正常者也可由于冠狀動脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因誘發(fā)心絞痛。某些非心臟性疾病如食管、胸壁或肺部疾病也可引起類似心絞痛的癥狀,臨床上需注意鑒別診斷。3明確規(guī)定運(yùn)動負(fù)荷試驗指南提出,對于心絞痛患者,應(yīng)綜合病史、臨床癥狀與體征、相關(guān)實驗室檢查結(jié)果、對負(fù)荷試驗的反應(yīng)、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況進(jìn)行危險度分層,以決定治療方案。部分要點(diǎn)介紹如下。心絞痛是心肌血流供求關(guān)系被打破而引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征。對胸痛患者的評估,收集現(xiàn)病史是第一步,也是最重要的一步,醫(yī)生需詳細(xì)了解患者胸痛的特征,包括以下幾個方面:①部位:典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸,范圍常不局限,可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指側(cè),也可以放射至其他部位。②性質(zhì):常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸悶或有窒息感、沉重感,少部分患者可能無上述癥狀,僅主訴胸部不適,這可能與患者主觀感覺個體差異較大有關(guān),但一般不會出現(xiàn)針刺樣疼痛。③持續(xù)時間:呈陣發(fā)性發(fā)作,可持續(xù)數(shù)分鐘,一般不會超過10分鐘,也不會轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時。④誘發(fā)因素及緩解方式:慢性穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動有關(guān),如走快路、爬坡時誘發(fā),停下休息即可緩解,多發(fā)生在勞力進(jìn)行時而不是之后,舌下含服硝酸甘油可在2~5分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。有參考價值的既往史對慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的診斷也有很大的幫助,例如,對于有早發(fā)性冠心病家族史,既往有心肌梗死、高血壓、糖尿病史,吸煙、肥胖、代謝綜合征及典型的脂質(zhì)代謝紊亂者,臨床醫(yī)生應(yīng)予高度重視。冠狀動脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo),但不能將冠狀動脈造影作為篩選冠心病的常規(guī)手段。目前,部分不負(fù)責(zé)的醫(yī)生對可疑心絞痛患者在不進(jìn)行任何無創(chuàng)性檢查的情況下,即行冠狀動脈造影檢查,這種做法不管從嚴(yán)謹(jǐn)性、安全性考慮,還是從病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面考慮均不可取,目前的統(tǒng)計結(jié)果顯示,部分患者尤其是女性患者冠狀動脈造影的陽性率較低。對典型的穩(wěn)定型心絞痛患者,可參照加拿大心血管學(xué)會心絞痛嚴(yán)重程度分級,對病情進(jìn)行評估;對于不典型的可疑穩(wěn)定型心絞痛患者,運(yùn)動負(fù)荷試驗是非常有用的輔助診斷方法,并可用于危險分層及血管重建術(shù)以后的復(fù)查。雖然運(yùn)動負(fù)荷試驗存在著一定潛在風(fēng)險,有文獻(xiàn)報告其心肌梗死和死亡的發(fā)生率約1/2500,但只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證,由有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員操作進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗,并配備必要的搶救設(shè)備,測試運(yùn)動中嚴(yán)密監(jiān)測患者的癥狀、心電圖(心律)及血壓的改變,運(yùn)動試驗是相對安全的。指南對運(yùn)動試驗的禁忌證進(jìn)行了詳細(xì)描述:AMI早期、未經(jīng)治療的不穩(wěn)定的ACS、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干嚴(yán)重狹窄、重度主動脈瓣狹窄、有血流動力學(xué)障礙的肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。運(yùn)動試驗過程中,有下列情況1項者需終止運(yùn)動試驗:①出現(xiàn)明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跛行);有癥狀伴有意義的ST段變化。②ST段明顯壓低超過2mm是終止運(yùn)動的相對指征;壓低超過4mm是終止運(yùn)動的絕對指征。③ST段抬高超過lmm。④出現(xiàn)有意義的心律失常;收縮壓持續(xù)降低超過10mmHg(l0mmHg=1.33kPa)或血壓明顯升高(收縮壓超過250mmHg或舒張壓超過1l5mmHg)。⑤已達(dá)目標(biāo)(高限)心率者。對不能運(yùn)動的患者可行藥物負(fù)荷試驗。靜息心電圖ST段下降等于或超過1mm、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、室性起搏心律及正在服用地高辛等均會影響運(yùn)動后對心電圖的評估,此類患者可考慮負(fù)荷超聲或核素負(fù)荷試驗。指南對多層(16層或以上)螺旋CT或電子束CT診斷冠心病的價值也進(jìn)行了闡述。多層螺旋CT冠狀動脈造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。研究表明,多層螺旋CT冠狀動脈造影有較高的陰性預(yù)測價值,若多層螺旋CT冠狀動脈造影未見狹窄病變,一般可不再進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但多層螺旋CT冠狀動脈造影對冠狀動脈狹窄病變及程度的判斷準(zhǔn)確性仍有一定局限性,特別是冠狀動脈伴有鈣化時,會顯著影響其狹窄程度的判斷,而鈣化在冠心病患者中是相當(dāng)普遍的。指南指出,多層螺旋CT或電子束CT平掃勝于普通CT,它們可檢出冠狀動脈鈣化并對其進(jìn)行積分評估,明確鈣化的嚴(yán)重程度。鈣化通常發(fā)生在冠狀動脈斑塊部位,但鈣化與冠狀動脈狹窄程度不一定成比例。美國內(nèi)科醫(yī)師再教育項目非常強(qiáng)調(diào)CT冠狀動脈造影的重要性,呼吁將多層螺旋CT冠狀動脈造影檢查列為冠心病常規(guī)醫(yī)療保險支付范圍之列,然而,本指南在常規(guī)心絞痛患者的診斷評估中,并不推薦單純采用多層螺旋CT或電子束CT計算評估冠狀動脈鈣化積分以評估冠狀動脈病變。4專家證據(jù)要求指南指出,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的主要目的是:預(yù)防心肌梗死和猝死,減輕癥狀和缺血發(fā)作,改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時,應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡,其次,應(yīng)積極處理各種危險因素。為了便于讀者了解某一診療措施的價值或意義,指南對適應(yīng)證的建議以國際通用的方式表達(dá)如下:①Ⅰ類,指已證實和(或)一致公認(rèn)某治療措施有益、有用和有效。②Ⅱ類,指某治療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn);其中Ⅱa類指有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效;Ⅱb類指有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。③Ⅲ類,指已證實和(或)一致公認(rèn)某治療措施無用和無效并在有些病例可能有害,不推薦應(yīng)用。對證據(jù)來源的水平表達(dá)如下:①證據(jù)水平A級,指資料來源于多項隨機(jī)臨床試驗或匯總分析;②證據(jù)水平B級,指資料來源于單項隨機(jī)臨床試驗或多項非隨機(jī)試驗;③證據(jù)水平C級,指專家共識和(或)小型試驗結(jié)果。4.1藥物治療的適應(yīng)證小劑量阿司匹林(75~150mg/d)可降低慢性穩(wěn)定型心絞痛患者心肌梗死、腦卒中和心血管性死亡的危險,無禁忌證的患者均應(yīng)服用(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A級)。對阿司匹林過敏或不能應(yīng)用者,可采用氯吡格雷替代治療(Ⅱa類適應(yīng)證,證據(jù)水平B級)。β受體阻斷藥可減輕心肌缺血,并可降低心肌梗死后患者病死率,無禁忌證的心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者均應(yīng)服用(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A級)。指南推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻斷藥。β受體阻斷藥的使用劑量應(yīng)個體化,從較小劑量開始,逐級增加劑量,以能緩解癥狀、心率不低于50次/分為宜。他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的一大進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和病死率。指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用這類藥,使總膽固醇低于4.68mmol/L、LDL-C水平低于2.60mmol/L(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A級)。對極高?；颊?如合并糖尿病或ACS患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L以下(Ⅱa類適應(yīng)證,證據(jù)水平A級)。在應(yīng)用他汀類藥物時,應(yīng)定期監(jiān)測肝酶(轉(zhuǎn)氨酶)及肌酸激酶等生化指標(biāo),注意藥物可能引起的肝臟損害和肌病,特別是采用強(qiáng)化調(diào)脂治療時,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測藥物的安全性。在高血壓、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病等患者中,ACEI類藥物能有效降低心血管事件已經(jīng)被大量臨床試驗所證實。心臟預(yù)后預(yù)防(theHeartOutcomesPreventionEvaluation,HOPE)和歐洲培哚普利治療穩(wěn)定性冠狀動脈疾病降低心臟性事性試驗(Europeantrialonreductionofcardiaceventswithperindoprilinstablecoronaryarterydisease,EUROPA)等的研究顯示,對無心力衰竭的高危心血管疾病患者和穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)用ACEI類藥物也可有助于降低其死亡、心肌梗死等主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率。指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室功能不全、高血壓及心肌梗死后左心室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI類藥物(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A級)。PEACE研究顯示,經(jīng)充分治療的低?；颊?ACEI(群多普利)組與安慰劑組間主要終點(diǎn)事件發(fā)生率的比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。但最近DAGENAIS發(fā)表的一項血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑預(yù)防事件的發(fā)生進(jìn)行中的試驗(PreventionofEventswithAngiotensin-ConvertingEnzymeinhibitionongoingtrial,AEACE)、HOPE和EUROPA的薈萃分析結(jié)果顯示,ACEI治療能顯著降低無心力衰竭及左心功能不全患者的總病死率、心力衰竭和復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率。ACEI類藥物對冠心病患者的受益無風(fēng)險閾值,所有冠心病患者無論風(fēng)險高低,均可受益。因此,指南推薦對所有診斷明確的冠心病患者均使用ACEI類藥物(Ⅱa類適應(yīng)證,證據(jù)水平B級)。在美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告中,對冠心病心肌梗死后尤其合并有心功能不全的患者,醛固酮受體阻斷藥被列為常規(guī)可選擇的藥物之一。2005年歐洲心臟病學(xué)會,美國心臟病學(xué)院、美國心臟協(xié)會公布的慢性心力衰竭治療指南中把ARB列為具有與ACEI同等重要的地位。2007年歐洲心臟病學(xué)會高血壓治療指南,一再強(qiáng)調(diào)既往腦卒中史、心肌梗死史、心力衰竭、陣發(fā)性心房顫動、終末期腎病(或蛋白尿)等是選擇ARB治療的適應(yīng)證?？赡荑b于篇幅的限制,指南未提及醛固酮受體阻斷劑與ARB。4.2抗心絞痛藥指南指出減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和心源性死亡的藥物聯(lián)合使用,其中有一些藥物,如β受體阻斷藥,同時兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括3類:β受體阻斷藥、硝酸酯類藥物和鈣拮抗藥。對無禁忌證者,β受體阻斷藥應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。β受體阻斷藥能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者再梗死和死亡的風(fēng)險。同時具有α和β受體阻滯作用的藥物,用于治療慢性穩(wěn)定型心絞痛也有效。在有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者,禁用β受體阻斷藥。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用β受體阻斷藥的相對禁忌證。慢性肺源性心臟病的患者可小心使用高度選擇性β1受體阻斷藥。沒有固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血,如變異型心絞痛,不宜使用β受體阻斷藥,這時鈣拮抗藥是首選藥物。硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張藥,能減少心肌需氧和改善心肌灌注,從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快,因此,常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻斷藥或非二氫吡啶類鈣拮抗藥治療慢性穩(wěn)定型心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。對由嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛,不宜用硝酸酯類藥物,有造成昏厥的危險。鑒于一項關(guān)于癥狀性穩(wěn)定型心絞痛病人在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加服長效硝苯地平(心痛定)并設(shè)安慰劑作對照的預(yù)后臨床試驗硝苯地平控釋片治療冠心病的臨床研究(EffectofN