中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-臨床答辯-5.臨床答辯練習(xí)題一

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-臨床答辯-5.臨床答辯練習(xí)題一[問(wèn)答題]1.敘述并演示橡皮止血帶止血法的操作。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：抬高患肢，將軟布料、棉花等軟織（江南博哥）物襯墊于止血部位皮膚上。扎止血帶時(shí)手掌心向上，手背貼緊肢體，止血帶一端用虎口夾住，留出長(zhǎng)約10cm的一段，另一手拉較長(zhǎng)的一端，適當(dāng)拉緊拉長(zhǎng)，繞肢體2～3圈，以前一手的食指和中指夾住橡皮帶末端用力拉下，使之壓在緊纏的橡皮帶下面即可。[問(wèn)答題]2.如何判斷出血量。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.失血5%仍可代償。2.失血20%即表現(xiàn)為面色蒼白、肢冷、煩躁、大汗、心率快、血壓低等。3.失血40%可導(dǎo)致死亡。[問(wèn)答題]3.演示胸廓活動(dòng)度的檢查方法。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：一般檢查前胸和背部。檢查前胸時(shí)被檢查者可取坐位或仰臥位，檢查者的左、右拇指展開(kāi)，沿肋緣指向劍突，并在胸骨下端前正中線相遇，手掌及其余四指分開(kāi)緊貼兩側(cè)前胸下部；檢查背部時(shí)要取坐位，檢查者兩手掌面貼于肩胛下區(qū)對(duì)稱部位，兩手拇指在后正中線相遇，其余四指對(duì)稱性地置于胸部?jī)蓚?cè)。檢查時(shí)囑患者做深呼吸，觀察拇指隨呼吸運(yùn)動(dòng)而分離的距離、兩側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍和對(duì)稱性。[問(wèn)答題]4.請(qǐng)演示氣管插管術(shù)。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.患者體位及頭、頸項(xiàng)部位置仰臥、抽去枕并將枕墊于項(xiàng)部，使頭盡量后仰，讓口、咽、喉三軸線接近重疊。2.置入喉鏡操作考生左手持喉鏡，自口右側(cè)角置入，將舌體擋向左側(cè)，再將鏡移至正中，見(jiàn)到懸雍垂。沿舌背弧度將鏡再稍向前置入咽部，見(jiàn)到會(huì)厭，挑起會(huì)厭，顯露聲門，右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后輕柔地插入氣管內(nèi)。3.檢查插管是否在氣管內(nèi)向已插導(dǎo)管中注氣（或吹氣）時(shí)，進(jìn)行兩肺聽(tīng)診是否有呼吸音，以確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。[問(wèn)答題]5.演示簡(jiǎn)易呼吸器的使用（圖2-3-1）。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.簡(jiǎn)易呼吸器操作過(guò)程(1)檢查者站于患者頭頂處。(2)清除患者口、鼻腔分泌物及異物，保持呼吸道通暢。(3)患者去枕平臥，頭后仰，托起患者下頜。(4)將簡(jiǎn)易呼吸器連接面罩。(5)囑助手將簡(jiǎn)易呼吸器連接輸氧管，氧流量8～10L/min。(6)一手以EC手法（拇指和示指按壓面罩，其余三指提起下頜）固定面罩，另一手有規(guī)律地捏放呼吸囊。(7)擠壓呼吸囊頻率為每分鐘10～12次（或12！20次），每次送氣400～600ml。(8)聽(tīng)診雙肺呼吸音，注意觀察捏放呼吸囊時(shí)患者胸廓起伏情況。[問(wèn)答題]6.演示觸診心尖搏動(dòng)的檢查方法。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：心臟視診時(shí)充分暴露胸部?；颊咭话闳⊙雠P位，必要時(shí)可取左側(cè)臥位。觸診心尖搏動(dòng)可先以全手掌，然后縮小到右手小魚(yú)際或指尖，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無(wú)抬舉性。心尖搏動(dòng)一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處，搏動(dòng)范圍的直徑為2.0～2.5cm。[問(wèn)答題]7.演示穿、脫隔離衣的方法并簡(jiǎn)述其適用范圍。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.穿隔離衣(1)準(zhǔn)備工作：穿衣前須戴好帽子、口罩（鼻孔不外露，頭發(fā)不外露），取下手表等，卷袖至前臂以上并清潔洗手。(2)手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領(lǐng)的兩端向外折，露出肩袖內(nèi)口。(3)一手持衣領(lǐng)、另一手伸入袖內(nèi)向上抖，拉衣袖使手露出。同法穿好另一袖管。(4)兩手沿衣領(lǐng)邊緣由前向后摸到領(lǐng)扣后，在頸后扣好領(lǐng)扣。(5)系上袖帶。(6)雙手分別于兩側(cè)腰下約5cm側(cè)方衣縫處捏住隔離衣拉向前，摸到衣邊，捏住，兩手在背后將兩側(cè)衣邊對(duì)齊，向后繃直，并向一側(cè)按壓折疊，以一手按住，另一手將腰帶拉至背后，交叉壓住折疊處，回到前面打一活結(jié)，系好腰帶。2.脫隔離衣(1)解開(kāi)腰帶，在腰前打一活結(jié)。(2)解開(kāi)袖口，在肘部將部分袖管塞入袖內(nèi)，暴露雙手及前臂。(3)正確消毒雙手：從前臂至指尖刷洗2分鐘，清水沖洗，擦干（口述）。(4)解開(kāi)衣領(lǐng)。(5)一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖過(guò)手（用已經(jīng)消毒的手拉袖口內(nèi)清潔面），用遮蓋著的手拉下另一衣袖過(guò)手，兩手在袖內(nèi)解開(kāi)腰間活結(jié)，然后對(duì)齊袖子，雙臂逐漸退出。(6)手持衣領(lǐng)，將隔離衣兩邊對(duì)齊（如掛在半污染區(qū)的隔離衣，清潔面向外；如掛在污染區(qū)的隔離衣，污染面向外），掛在衣鉤上。3.適用范圍(1)進(jìn)入嚴(yán)格隔離病區(qū)時(shí)，須要穿隔離衣。(2)檢查、護(hù)理須特殊隔離患者，工作服可能受分泌物、排泄物、血液、體液沾染時(shí)，須穿隔離衣。(3)進(jìn)入易引起院內(nèi)播散的感染性疾病被檢查者和需要特別隔離被檢查者的病室（如大面積燒傷、器官移植和早產(chǎn)兒等）的醫(yī)護(hù)人員均須穿隔離衣。[問(wèn)答題]8.被檢查者女性，21歲，因車禍右小腿開(kāi)放性骨折，請(qǐng)你隨救護(hù)車去現(xiàn)場(chǎng)作開(kāi)放性傷口的止血包扎及急救處理提示：注意準(zhǔn)備急救物品。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.急救箱準(zhǔn)備消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、剪刀、雙氧水、75%酒精、外用生理鹽水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板等。2.傷口處理，清洗去污、測(cè)血壓。暴露右腿，除去傷口周圍污垢，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒或用雙氧水反復(fù)清洗。3.止血在右大腿中、下1/3交界處，用止血帶結(jié)扎止血，松緊度以停止出血、遠(yuǎn)端（足背）摸不到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。4.夾板固定臨時(shí)處置可以這樣做：選擇夾板長(zhǎng)度超過(guò)膝關(guān)節(jié)，上端固定至大腿，下端固定至踝關(guān)節(jié)及足底。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處墊以敷料再以繃帶捆扎；也可將被檢查者兩腿并攏用繃帶捆扎之（簡(jiǎn)易固定法）。規(guī)范固定：小腿骨折整復(fù)后選用小腿夾板五塊，前面放置兩塊，內(nèi)側(cè)外側(cè)后側(cè)各放置一塊，上段骨折超膝關(guān)節(jié)固定，下段骨折超踝關(guān)節(jié)固定，中段骨折可不超關(guān)節(jié)固定，扎帶四條固定后注意上下可移動(dòng)一厘米為宜，注意肢體血運(yùn)。[問(wèn)答題]9.簡(jiǎn)述胸外心臟按壓的部位、深度和頻率。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.部位成人和兒童：胸骨中下1/3處，嬰兒：胸骨上兩乳頭連線與胸骨正中線交界點(diǎn)下一橫指。2.深度成人≥5cm，兒童2.5～3.5cm，嬰兒1.5～2.5cm。3.頻率≥100/min，嬰兒應(yīng)超過(guò)100/min。[問(wèn)答題]10.請(qǐng)演示胸膜腔穿刺術(shù)。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.患者體位模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。2.穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時(shí)也選腋中線第6～7肋間或由超聲波定位確定。3.消毒、鋪巾、局麻、無(wú)菌操作常規(guī)消毒皮膚，消毒直徑約15cm，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。4.穿刺操作①考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液，首次抽液不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml。②助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。③如用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接上注射器，松開(kāi)鉗子，抽液。④抽液結(jié)束時(shí)，穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、固定。5.術(shù)后處理術(shù)后嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸或昏厥等癥狀須立即診治。[問(wèn)答題]11.請(qǐng)演示面罩吸氧法。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.先檢查吸氧器具，面罩安裝是否與患者面部吻合。2.開(kāi)啟氧氣閥及流量表，調(diào)整流量，將氧氣流量調(diào)節(jié)適當(dāng)。3.術(shù)畢，將氧氣閥及流量表關(guān)閉，整個(gè)操作要流暢、正確。[問(wèn)答題]12.傷口換藥（污染傷口）男性被檢查者，右肩胛部癰，切開(kāi)引流術(shù)后24小時(shí)，現(xiàn)由你更換傷口敷料（在醫(yī)學(xué)模擬人進(jìn)行操作）。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.準(zhǔn)備工作(1)檢查傷口：告訴被檢查者換藥目的；戴好帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）；洗手。(2)物品準(zhǔn)備：無(wú)菌治療碗2個(gè)（盛無(wú)菌敷料），彎盤1個(gè)（放污染敷料），鑷子2把，剪刀1把，酒精棉球或碘伏棉球，干棉球，紗布，引流條，生理鹽水，膠布等。2.換藥過(guò)程(1)正確取、開(kāi)換藥包。(2)戴手套。(3)先用手取下外層敷料（敷料內(nèi)面向上），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。(4)一把鑷子接觸傷口，另一把專用于傳遞換藥碗中物品。(5)由外向內(nèi)正確消毒傷口周圍皮膚。(6)覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長(zhǎng)度適中?！境Ｒ?jiàn)錯(cuò)誤】1.沒(méi)有檢查換藥包的消毒日期是否過(guò)期。原因：無(wú)菌意識(shí)差。2.因?yàn)榫o張或無(wú)菌意識(shí)不強(qiáng)，打開(kāi)換藥包的順序不正確。正確次序是先打開(kāi)對(duì)側(cè)、在打開(kāi)左右兩側(cè)、最后是近側(cè)的。3.鑷子取內(nèi)層敷料的方向不正確，考生要記住：鑷子取敷料的方向應(yīng)是沿傷口長(zhǎng)軸方向。4.消毒的方向、順序、范圍錯(cuò)誤?？忌?jǐn)記：方向應(yīng)是沿切口線的方向；順序應(yīng)是自內(nèi)向外；范圍：應(yīng)以消毒點(diǎn)為中心，直徑為15cm為宜。5.敷料覆蓋的太厚。原因是有的考生誤認(rèn)為應(yīng)覆蓋4～6塊消毒紗布。正確的是敷料覆蓋4～6層即可。6.常見(jiàn)錯(cuò)誤敷料的非平整面接觸創(chuàng)面。7.忘記或無(wú)意識(shí)中雙手平行放置操作?？忌仨毨斡涀笫制餍凳窍鄬?duì)無(wú)菌，右手器械是有菌的，操作時(shí)雙手應(yīng)左高右低。8.因?yàn)榫o張或無(wú)菌意識(shí)不強(qiáng)，交換敷料時(shí)器械發(fā)生碰撞導(dǎo)致污染?？忌杏洠簝墒衷诮粨Q敷料時(shí)注意器械不要接觸。[問(wèn)答題]13.簡(jiǎn)述傷口壓迫止血法適應(yīng)證。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：一般限于無(wú)明顯動(dòng)脈性出血。[問(wèn)答題]14.屈曲肢體加墊止血法。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：前臂和小腿出血，如無(wú)合并骨折或脫位，在肘窩或腘窩處放棉墊卷或繃帶卷，強(qiáng)曲肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，借襯墊物壓迫動(dòng)脈，并用繃帶或三角巾固定。該法可引起前臂或小腿缺血和神經(jīng)壓迫，使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1小時(shí)。[問(wèn)答題]15.鉗夾止血法。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：被檢查者送至手術(shù)室，在清創(chuàng)的同時(shí)用止血鉗夾住出血血管的殘端并加以結(jié)扎止血。鉗夾止血法效果可靠，是一種徹底的止血方法。四肢重要血管出血應(yīng)爭(zhēng)取做血管修補(bǔ)或吻合術(shù)，這樣既可以止血又能保全肢體。[問(wèn)答題]16.按步驟演示外科洗手。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.取無(wú)菌刷蘸取手消毒劑（肥皂水）5～10ml刷洗手及上臂。2.順序?yàn)橹讣狻铬搿诇稀缚p→腕→前臂→肘部→上臂。3.刷手時(shí)稍用力，速度稍快，范圍包括雙手、前臂、肘關(guān)節(jié)上10cm處的皮膚，時(shí)間約3分鐘，特別應(yīng)注意指甲緣、甲溝和指蹼等皺折處。4.沖洗時(shí)，保持肘關(guān)節(jié)于最低位。5.刷洗完后，用無(wú)菌小毛巾自手向肘部方向擦干。取醇類手消毒劑4～6ml，均勻涂布，搓擦雙手及前臂至肘上10cm。6.手自然干后穿手術(shù)衣戴無(wú)菌手套。[問(wèn)答題]17.傷口換藥（清潔傷口）男性被檢查者，急性闌尾炎術(shù)后第一次換藥，請(qǐng)按照換藥基本要求為被檢查者換藥。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.準(zhǔn)備工作(1)檢查傷口：告訴被檢查者換藥目的；戴好帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）；換藥前洗手。(2)被檢查者取適當(dāng)體位。(3)準(zhǔn)備物品：換藥碗（盤）兩只、鑷子兩把、酒精棉球、生理鹽水棉球和適量的敷料等。2.換藥過(guò)程(1)用手移去外層敷料，放置在放污物的換藥碗（盤）內(nèi)（注意其內(nèi)側(cè)面向上）。(2)戴手套。(3)用鑷子取下內(nèi)層敷料（如傷口與內(nèi)層敷料發(fā)生粘連，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去）。(4)觀察切口有無(wú)紅腫、壓痛和滲出物等。(5)一把鑷子接觸傷口，另一把傳遞換藥碗中的消毒棉球。(6)70%酒精棉球消毒傷口周圍皮膚2～3遍，生理鹽水棉球輕拭傷口。(7)操作過(guò)程中鑷子頭部均應(yīng)低于手持部，以避免污染。(8)覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長(zhǎng)度適中。提問(wèn)：(1)該病例術(shù)后第3天換藥時(shí)，如無(wú)感染征象，下一次換藥應(yīng)當(dāng)是什么時(shí)候？