麻醉誘導(dǎo)過敏性休克的搶救

麻醉誘導(dǎo)過敏性休克的搶救

麻醉誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)的藥物過敏反應(yīng)甚至嚴(yán)重的過敏休克，已經(jīng)成為威脅麻醉安全的不受限制因素。在本文中，我們回顧了20例在誘導(dǎo)麻醉過程中發(fā)生的過敏休克急救。20例次患者中有1例患者兩次出現(xiàn),其余18例為不同患者。1病例數(shù)據(jù)1.1麻醉誘導(dǎo)藥物患者,女性,50歲,56kg,風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣重度狹窄,主動(dòng)脈瓣重度狹窄,三尖瓣大量返流,備行二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。術(shù)前肝腎功能基本正常。入室后監(jiān)測心電圖,氧飽和度,左橈動(dòng)脈穿刺測血壓135/52mmHg,HR96次/min,SpO298%。開放外周靜脈,輸注林格液,誘導(dǎo)以咪達(dá)唑侖3mg,入睡后,苯磺酸順阿曲庫銨15mg,芬太尼0.3mg,收縮壓迅速下降至60mmHg以下并持續(xù)下降,同時(shí)全身出現(xiàn)蕁麻疹,紅腫,立即行氣管插管機(jī)械通氣,氣道壓力30mmHg,給予快速輸液并給予多巴胺5mg,腎上腺素1mg,地塞米松10mg,氨茶堿0.25g,葡萄糖酸鈣1g無好轉(zhuǎn),氣道壓30mmHg左右,HR110次/min左右,SpO2100%,收縮壓低于40mmHg,開始胸外按壓,很快出現(xiàn)心跳停止,心電顯示直線,繼續(xù)按壓,手控加壓給氧,多次給予腎上腺素,出現(xiàn)室顫后利多卡因100mg,心外電除顫200Ws,心跳恢復(fù),但是血壓30mmHg左右,給予腎上腺素等不能上升,全身仍蕁麻疹紅腫,很快又室顫,心臟按壓,同時(shí)給予葡萄糖酸鈣5g,地塞米松20mg,蕁麻疹紅腫漸漸消退,電除顫后心跳恢復(fù),血壓逐漸上升到120/50mmHg左右,氣道壓20mmHg左右,多巴胺、腎上腺素泵入維持,血壓平穩(wěn)。此次搶救歷時(shí)90多min,外科醫(yī)生放棄手術(shù),送ICU監(jiān)測,2h左右完全清醒拔除氣管導(dǎo)管,停多巴胺、腎上腺素等藥物,病情穩(wěn)定,2d后出院。兩月后患者再次入院要求手術(shù)治療,由于出現(xiàn)過誘導(dǎo)導(dǎo)致的嚴(yán)重事件,第二次換掉所有第一次的麻醉誘導(dǎo)藥物,給予地塞米松10mg,依托咪脂20mg,哌庫溴銨8mg,舒芬太尼100μg,患者再次出現(xiàn)和第一次相同的癥狀,全身紅腫更重,血壓持續(xù)下降,給予快速輸液,多次給予葡萄糖酸鈣,腎上腺素等藥物,無好轉(zhuǎn),很快心跳驟停,心臟按壓,手控呼吸,心電圖顯示直線,大劑量腎上腺素、多巴胺等心電無改變,和外科醫(yī)生商量后決定給予股動(dòng)、靜脈插管行體外循環(huán)下?lián)尵?希望通過體外循環(huán)超濾等來調(diào)節(jié)內(nèi)循環(huán),恢復(fù)心跳。外科醫(yī)生切皮時(shí)可以看到皮下滲出水腫嚴(yán)重。建立體外循環(huán)后給予超濾等調(diào)節(jié)血液酸堿電解質(zhì)等正常,心跳仍不能恢復(fù),全身紅腫不能消退,歷時(shí)7min和家屬溝通后放棄搶救宣布患者死亡。1.2葡萄糖酸鈣、丙泊酚、瑞芬太尼的耐藥方案及并發(fā)癥患者,男性,47歲,80kg。外傷后右側(cè)股骨骨折,全麻下行右側(cè)股骨內(nèi)固定手術(shù),術(shù)前各項(xiàng)檢查正常,無過敏史,入室后心電監(jiān)測,右袖帶量無創(chuàng)血壓,給予左橈動(dòng)脈穿刺測壓135/78mmHg,心率72次/min,靜脈通路為右上肢,誘導(dǎo)給咪達(dá)唑侖5mg,患者入睡,芬太尼0.1mg,面罩加壓給氧,給予苯磺酸順阿曲庫銨5ml(1mg/ml)時(shí)袖帶正充氣量血壓,停止給藥,此時(shí)看到順著靜脈通路開始紅腫,蕁麻疹沿著靜脈通路兩側(cè)出現(xiàn),隨袖帶放氣向全身發(fā)展,血壓快速下降,最低到約50/30mmHg,從發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)紅腫開始給地塞米松10mg,葡萄糖酸鈣靜脈推注,同時(shí)給予氣管插管機(jī)械通氣,快速輸液,腎上腺素1mg,葡萄糖酸鈣5g,左右血壓不再下降,蕁麻疹紅腫不再增加,繼續(xù)推注葡萄糖酸鈣,蕁麻疹紅腫慢慢消退,直到蕁麻疹基本消退停止,總計(jì)用葡萄糖酸鈣8g,血壓上升到120/60mmHg左右,心率90次/min左右,追加芬太尼0.2mg,派庫溴銨4mg,泵入丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉手術(shù)開始,2h后手術(shù)結(jié)束,復(fù)蘇室蘇醒后回病房。10d后痊愈出院。此例判斷為苯磺酸順阿曲庫銨引起的過敏反應(yīng)。1.3并發(fā)癥和預(yù)后患者男性,56歲,72kg,胃癌,全麻下胃癌根治術(shù),術(shù)前各項(xiàng)檢查正常,無藥物過敏史,心電、SpO2監(jiān)測、左橈動(dòng)脈穿刺測動(dòng)脈壓下,給予咪達(dá)唑侖3mg、苯磺酸順阿曲庫銨15mg、芬太尼0.4mg誘導(dǎo)氣管插管,血壓97/54mmHg,心率65次/min,SpO2100%,機(jī)械通氣正常,輸液為羥乙基淀粉,隨后出現(xiàn)血壓持續(xù)下降,心率緩慢加快,收縮壓低于70mmHg時(shí)給腎上腺素1mg,地塞米松20mg,多巴胺20mg同時(shí)全身出現(xiàn)嚴(yán)重蕁麻疹紅腫,停羥乙基淀粉,葡萄糖酸鈣2g快速推注,加快輸液,血壓仍不能停止下降,很快心跳停止,心臟按壓,加快輸液,手控通氣,加大腎上腺素用量,葡萄糖酸鈣推注到蕁麻疹開始消退停止,體外除顫后心跳恢復(fù),血壓上升到110/66mmHg左右,心率100次/min,和外科醫(yī)生和家屬協(xié)商手術(shù)繼續(xù),以丙泊酚,瑞芬太尼,苯磺酸順阿曲庫銨維持麻醉,手術(shù)中血壓心率穩(wěn)定,130min后手術(shù)結(jié)束送ICU,2d后完全清醒回病房,10d后痊愈出院。此患者因沒進(jìn)行檢測,只是懷疑為羥乙基淀粉引起。其他16例患者,均是誘導(dǎo)用藥或誘導(dǎo)氣管插管后出現(xiàn)的全身蕁麻疹紅腫血壓急劇下降,經(jīng)地塞米松,腎上腺素,大量葡萄糖酸鈣,多巴胺等處理后血壓恢復(fù)全身蕁麻疹紅腫消退,并完成手術(shù),安全出院。2討論2.1急救的重要性麻醉期間發(fā)生的藥物過敏反應(yīng)甚至是嚴(yán)重的過敏性休克屢見報(bào)道,成為威脅麻醉安全的一個(gè)不容忽視的因素,一旦發(fā)生如不能及時(shí)的診斷并治療后果是十分兇險(xiǎn)的,死亡率高達(dá)3%~l0%。20例次中有1例因合并有嚴(yán)重的心臟病,而且是第二次嚴(yán)重過敏導(dǎo)致死亡,其他幾例次都搶救成功,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)搶救極為重要。當(dāng)然即使搶救及時(shí)、措施齊全也不能保證搶救都能成功。2.2氟醚、肌松藥和其他抗過敏藥物引起過敏性休克的原因和藥物多種多樣,有患者本身的體質(zhì)問題,也有藥物引起,文獻(xiàn)報(bào)道引起過敏的麻醉用藥極多:有丙泊酚、七氟醚、異氟醚、肌松藥(羅庫溴銨)、擴(kuò)容藥物(羥乙基淀粉130/0.4)、血定安等,甚至抗過敏的葡萄糖酸鈣也有報(bào)道。麻醉誘導(dǎo)都為靜脈用藥,且用藥種類也多而復(fù)雜,同時(shí)還有術(shù)前用藥等,20例次患者中有1例確診為苯磺酸順阿曲庫銨引起,1例只疑似羥乙基淀粉引起,1例患者兩次用阿片受體激動(dòng)劑,雖然不是同一藥物也值得懷疑為阿片受體激動(dòng)劑引起,其他無法判斷,但從臨床表現(xiàn)均是明顯的過敏反應(yīng)。2.3葡萄糖酸鈣的應(yīng)用一旦發(fā)生過敏性休克,應(yīng)當(dāng)立即停止使用所有麻醉藥物和可能導(dǎo)致過敏的藥物,給予抗過敏、減少組胺釋放藥物治療,抗休克以及對(duì)癥處理的藥物,尤其是起效迅速的藥物。地塞米松、葡萄糖酸鈣、腎上腺素、氨茶堿等為最常使用的藥物,腎上腺素對(duì)于過敏性休克的治療是首選藥物,腎上腺素同時(shí)激動(dòng)α和β腎上腺素能受體收縮血管,增強(qiáng)心肌收縮血壓提升,也可以擴(kuò)張支氣管平滑肌緩解氣道痙攣。由于過敏引起毛細(xì)血管擴(kuò)張,血管壁通透性增加,有效血容量嚴(yán)重不足,快速輸液擴(kuò)充血容量也極為重要。葡萄糖酸鈣的大量應(yīng)用,鈣離子能改善細(xì)胞膜的通透性,增加毛細(xì)血管的致密性使?jié)B出減少,起到抗過敏作用。搶救成功的患者都使用大劑量的葡萄糖酸鈣,而且能快速提升血壓,改善休克狀態(tài)。體外循環(huán)也作為搶救的手段,但也不是萬能的。2.4麻醉誘導(dǎo)發(fā)生的藥物應(yīng)