阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防及處理

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防及處理

選擇性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstrurcaep）主要由上呼吸道狹窄或堵塞引起，睡眠時(shí)反復(fù)呼吸停止，呼吸減少，血液中氧飽和度下降，睡眠結(jié)構(gòu)障礙。長(zhǎng)期低氧血癥和高碳酸血癥,致自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常,引起肺動(dòng)脈高壓、高血壓、心率失常,最終常致嚴(yán)重心、肺、腦并發(fā)癥,甚至死亡。手術(shù)是終止這一進(jìn)程的重要手段之一。但由于患者睡眠時(shí)長(zhǎng)期處于低血氧,多臟器功能已處于受損狀態(tài),對(duì)手術(shù)和麻醉藥物的耐受性明顯下降。因此,國(guó)內(nèi)外均有手術(shù)直接導(dǎo)致患者死亡的報(bào)道。為了提高耳鼻喉科醫(yī)師對(duì)此病具有潛在性危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí),本文分析、總結(jié)98例OSAHS患者術(shù)前臨床資料及圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理,以期加強(qiáng)圍手術(shù)期的安全防范,減少并發(fā)癥,杜絕死亡事件。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者性別、年齡及最低血氧飽和度收集1999年1月~2004年12月在我科住院的OSAHS患者133例中資料完整的病歷98例。其中男90例,女8例;年齡22~66歲,平均41.7歲。全部患者術(shù)前均經(jīng)多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)確診為OSAHS,按中華醫(yī)學(xué)會(huì)杭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)分度,輕度18例(中度低血氧8例,重度低血氧10例);中度26例(中度低血氧10例,重度低血氧16例);重度54例(中度低血氧9例,重度低血氧45例,其中最低血氧飽和度<50%29例)。98例OSAHS患者的術(shù)前臨床資料見表1。1.2手術(shù)治療及并發(fā)癥81例選擇全麻(82.7%),17例選擇局麻(17.3%)。硬腭縮短-腭咽成形術(shù)14例;腭咽成形術(shù)17例;保留懸雍垂腭咽成形術(shù)67例。術(shù)前高血壓、糖尿病及心臟病者均對(duì)癥治療,待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。同期或術(shù)前1周行氣管切開36例,占本組全麻患者的44.44%,其中體重指數(shù)超過正常上限29例,同時(shí)行鼻部手術(shù)5例,心臟異常20例。1例重度OSAHS(重度低血氧)伴有較嚴(yán)重的心率失常(三聯(lián)率、四聯(lián)率及奔馬率),2例重度OSAHS(重度低血氧)伴有較重心肌缺血高血壓者均于腭咽成形術(shù)前1周先行氣管切開。2呼吸抑制及術(shù)后發(fā)生情況1例局麻下氣管切開時(shí)出現(xiàn)心率、血氧下降,快速氣管切開后送ICU病房治療,待病情穩(wěn)定后(1周)行保留懸雍垂的腭咽成形術(shù);1例全麻行保留懸雍垂腭咽成形術(shù),術(shù)后拔除氣管插管后(已護(hù)送回病房)約15min出現(xiàn)呼吸抑制,口唇發(fā)紺,及時(shí)重新氣管插管,輔助呼吸,搶救成功;術(shù)后創(chuàng)口出血1例,再次全麻止血;1例術(shù)后第1天出現(xiàn)心前區(qū)悶痛,急查心電圖,示竇性心率,心肌缺血,給予擴(kuò)冠治療好轉(zhuǎn)。短期進(jìn)食返嗆23例(23.5%),多于術(shù)后1周內(nèi)癥狀消失,僅1例返嗆癥狀明顯,持續(xù)時(shí)間約1個(gè)月消失。3osacs為3種特殊群體圍手術(shù)期管理而見大量研究已表明,OSAHS與高血壓、心臟病關(guān)系密切,30%的高血壓伴有OSAHS,而45%~48%的OSAHS患有高血壓。本文的結(jié)果顯示,39%的病人伴有高血壓,34.69%伴有心臟異常,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常人群的發(fā)病。由于OSAHS在肥胖人群中發(fā)病較高,所以此類疾病中伴有糖尿病的比例也較正常人群高,本組中14.29%伴有糖尿病,15.31%血糖超過正常上限。另外,由于OSAHS患者睡眠時(shí)憋氣,機(jī)體長(zhǎng)期處于低血氧狀態(tài),故血紅蛋白代償性增高,本組67.35%患者血紅蛋白超過正常值,也證實(shí)了這一點(diǎn)。隨著近年來的醫(yī)學(xué)研究提示OSAHS是代謝綜合征的一種表現(xiàn)。所謂代謝綜合征其診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際上尚不統(tǒng)一,美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次診斷指南提出:①腹部肥胖,男腰圍>102cm,女腰圍>89cm。②空腹血糖≥110mg/dl或<126mg/dl。③血壓≥130/80mHg。④三酸甘油≥150mg/dl。⑤高密度脂蛋白-C,男<40mg/dl,女<50mg/dl,其中5項(xiàng)中3項(xiàng)或3項(xiàng)以上為診斷標(biāo)準(zhǔn)。而代謝綜合征是一系列血管疾病危險(xiǎn)因子的集聚狀態(tài),涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域,需要全面認(rèn)識(shí)和正確處理。由于OSAHS具有潛在危險(xiǎn)性,在手術(shù)治療的過程中,常有醫(yī)療事故發(fā)生,其中也有醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足的原因。這些也警示我們,對(duì)OSAHS特殊群體圍手術(shù)期要重視和正確處理,才能保證患者的安全。預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,應(yīng)從以下幾方面給予重視。3.1氣管切開手術(shù)重視術(shù)前檢查,對(duì)伴有高血壓、糖尿病及心臟病患者均應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診治療,待病情穩(wěn)定后再施行手術(shù)。記錄每個(gè)患者的體重指數(shù),對(duì)于咽反射敏感、重度OSAHS及合并高血壓、糖尿病及心臟病者,宜選擇全麻。而對(duì)選擇全麻的患者應(yīng)根據(jù)其體態(tài)、頸圍、全身體檢情況、OSAHS病情(分度、最低血氧飽和度)及是否同時(shí)行鼻部手術(shù)決定是否行氣管切開術(shù)。對(duì)體重指數(shù)大大超過正常值,體態(tài)肥胖,頸部短粗,舌體巨大,麻醉科估計(jì)插管困難者;重度OSAHS伴重度低氧血癥,最低血氧飽和度<50%或伴有較嚴(yán)重的心血管疾病者;同時(shí)行鼻部手術(shù)者我們均選擇了氣管切開,占本組全麻患者的44.44%。其中,伴有較嚴(yán)重的心率失常(三聯(lián)率、四聯(lián)率及奔馬率)和伴有較重心肌缺血、高血壓者,均于腭咽成形術(shù)前1周先行氣管切開。本組患者氣管切開率較高,這與本組患者重度OSAHS伴重度低氧血癥,最低血氧飽和度<50%比例較高(占本組全麻患者的35.8%)有關(guān)。氣管切開確實(shí)有助于防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但氣管切開畢竟是一種有創(chuàng)手術(shù),給患者帶來痛苦,同時(shí)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過術(shù)前對(duì)患者全面檢查,綜合評(píng)估,重度OSAHS(伴中或重度低氧血癥)及合并心血管疾病者,術(shù)前行正壓通氣(CAPA)治療1~2周,改善全身狀況,增加手術(shù)安全性,而對(duì)估計(jì)插管困難者給予清醒插管,可在保證患者安全的前提下,大大減少氣管切開率。3.2并發(fā)癥及其預(yù)防由于OSAHS患者睡眠時(shí)反復(fù)憋氣、低通氣,引起血氧降低、二氧化碳濃度增高,而OSAHS患者長(zhǎng)期缺氧、高碳酸血癥,導(dǎo)致一系列的病理生理改變和多臟器損害,對(duì)手術(shù)和麻醉藥物的耐受性明顯下降。另外,有超過1/3的患者伴有高血壓、糖尿病及心臟病等,術(shù)中引起血壓升高、心臟異常的機(jī)率較其他疾病的患者高。因此,術(shù)中應(yīng)密切觀察血壓、心率、血氧,即使選用局麻,也應(yīng)給予血壓、心率、血氧監(jiān)測(cè),以便出現(xiàn)問題及時(shí)處理。術(shù)中徹底止血是防止術(shù)后出血最根本、最有效的措施,對(duì)于較猛烈的活動(dòng)性出血應(yīng)結(jié)扎止血,而對(duì)于滲血和近舌根部的出血,則應(yīng)用壓迫和電凝止血。由于我們重視術(shù)中止血,98例中僅1例術(shù)后出血。3.3osacs患者的并發(fā)癥及其預(yù)防除了對(duì)血壓、心率、血氧繼續(xù)密切觀察外,由于術(shù)后出血、局部腫脹引起呼吸道梗阻是常見的并發(fā)癥,因此應(yīng)密切注意。對(duì)于OSAHS患者,全麻術(shù)后恢復(fù)期極為關(guān)鍵,任何輕率的處理均可能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸道并發(fā)癥而危及患者生命。為防止出現(xiàn)這種情況,對(duì)于全麻插管的患者,術(shù)后拔管的時(shí)間和指征不應(yīng)與普通患者等同,應(yīng)延緩拔管的時(shí)間,待患者完全清醒,肌張力完全恢復(fù)后拔管。拔管后需保持呼吸道通暢,同時(shí)做好再次氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備,以緊急救治呼吸道梗阻。而對(duì)于咽腔較狹窄、舌體肥大或合并有高血壓、心臟異常者,術(shù)后送ICU病房監(jiān)護(hù),次日拔管。術(shù)后出血也是較常見的并發(fā)癥,對(duì)于術(shù)后局部出血的患者,局部壓迫可止血。但對(duì)于較嚴(yán)重的出血,宜用全麻止血。因患者清醒狀態(tài)下咽部壓迫可致惡心不耐受,同時(shí)出血較多時(shí)患者容易情緒緊張,不利止血,反而可能使出血加劇。另外,由于術(shù)后疼痛常常是引起患者血壓升高