2018-中國心衰指南你不可不知-32-個更新

2023中國心衰指南|你不行不知32個更新2023年10月中旬《2023中國心力衰竭診斷和治療指南》正式公布。新版指南基于2023版指南在心衰的診斷與分類、預(yù)防、治療及綜合治理等方面做了重要的更新。筆者就兩者的32處更新細(xì)節(jié)進(jìn)展了比對整理，供各位參考觀察心衰的分類2023年心衰指南依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF值對心衰進(jìn)展分類：LVEF<40%為射血分?jǐn)?shù)下降心衰〔HFrEF〕；LVEF≥50%為射血分?jǐn)?shù)保故意衰〔HFpEF〕；LVEF在40%～49%之間為射血分?jǐn)?shù)臨界值心衰〔HFmrEF〕。2023年指南僅依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)〔LVEF〕分為射血分?jǐn)?shù)下降心衰〔HFrEF〕和射血分?jǐn)?shù)保故意衰〔HFpEF〕。心力衰竭的診斷與評估1.慢性心衰診斷流程圖的更新2023年指南為了更便利的了解慢性心衰的診斷過程，特殊設(shè)計了新的診斷流程圖〔圖1〕，2023年指南沒有此方面的描述。圖1慢性心衰診斷流程圖2.胸片的推舉等級上升

2023年指南關(guān)于胸片〔肺淤血、肺水腫、心臟擴(kuò)大〕作為幫助診斷手段的推舉，由2023的「IIa，C」上升至「I，C」。3.經(jīng)胸超聲心動圖的補(bǔ)充

2023年指南提出：在圖像質(zhì)量差時，建議使用聲學(xué)比照劑以清晰顯示心內(nèi)膜輪廓。超聲心動圖是目前臨床上唯一可推斷舒張功能不全的成像技術(shù)。2023年指南沒有此方面的描述。4.經(jīng)胸超聲心動圖關(guān)于HFpEF的參數(shù)變更

2023年指南明確提出HFpEF主要的心臟構(gòu)造特殊包括：左心房容積指數(shù)>34ml/m2、左心室質(zhì)量指數(shù)≥115g/m2〔男性〕或95g/m2〔女性〕；主要的心臟舒張功能特殊指標(biāo)包括E/e”≥13、e”平均值〔室間隔和游離壁〕<9cm/s；其他間接指標(biāo)包括縱向應(yīng)變或三尖瓣反流速度。2023年指南：左心室舒張功能不全的超聲心動圖證據(jù)可能包括e”削減(e”平均<9cm/s)，E/e”值增加(>15)，E/A特殊(>2或<1)，或這些參數(shù)的組合。至少2個指標(biāo)特殊和(或)存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性。5.特殊檢查的增加2023年指南明確提出心臟磁共振是簡潔性先天性心臟病的首選檢查方法〔Ⅰ，C〕。對于擴(kuò)張型心肌病患者，在臨床和其他影像學(xué)檢查不能明確診斷的狀況下，應(yīng)考慮承受延遲釓增加，以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害〔Ⅱa，C〕。并提出心臟CT、基因檢查、心肺運動試驗等檢查。關(guān)于心肌活檢不推舉用于心衰患者的常規(guī)評價〔Ⅲ，C〕。2023年指南沒有指出心臟磁共振作為幫助檢查的推舉級別，同時沒有關(guān)于心臟CT等特殊檢查的描述。心衰的預(yù)防生物標(biāo)記物〔BNP/NT-proBNP〕篩查高危人群2023年心衰指南強(qiáng)調(diào)：在心衰階段A(前心力衰竭階段〕及階段B〔前臨床心力衰竭階段〕，針對危急因素和無病癥性左心室收縮功能不全進(jìn)展及早干預(yù)，推舉對心衰高危人群〔A群〕進(jìn)展利鈉肽〔BNP/NT-proBNP〕篩查及干預(yù)，可以大大預(yù)防或延緩心衰的進(jìn)展。2023年指南心衰的診療大多數(shù)是從心衰階段C開頭，沒有提及階段A及B的干預(yù)治療等方面。慢性心衰的治療

1.一般治療方面2023年指南明確提出限鈉〔<3g/d〕有助于把握NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級心衰患者的淤血病癥和體征〔Ⅱa，C〕。2023年指南只提出限鈉對把握NYHA11I～I(xiàn)V級心衰患者的充血病癥和體征有幫助，沒有賜予明確的劑量。2.利尿劑的禁忌證提出2023年指南明確提出利尿劑的禁忌證為：從無液體潴留的病癥及體征；痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；對某種利尿劑過敏或者存在不良反響。托伐普坦禁忌證為：低容量性低鈉血癥；對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７错懀慌c細(xì)胞色素P4503A4強(qiáng)效抑制劑〔依曲康唑、克拉霉素等〕合用；無尿。2023年指南沒有此方面的描述。3.托伐普坦2023年指南對托伐普坦有了明確的推舉級別〔Ⅱa，B〕，對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推舉用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。每天常用劑量推舉為15mg。2023年指南只提出托伐普坦具有僅排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。每天常用劑量為7.5～30mg。4.利尿劑的不良反響處理2023年指南明確提出利尿劑的不良反響及處理措施：包括電解質(zhì)喪失〔低鉀：血鉀3.0～3.5mmol/L賜予口服補(bǔ)鉀治療，血鉀<3.0mmol/L實行口服和靜脈結(jié)合補(bǔ)鉀，必要時經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀；低鈉：血鈉<135mmol/L區(qū)分缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑反抗處理，假設(shè)低鈉血癥合并容量缺乏時，可考慮停用利尿劑，低鈉血癥合并容量過多時應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療〕；低血壓〔區(qū)分容量缺乏和心衰惡化，訂正低鈉及低血容量水平，假設(shè)無淤血的病癥及體征，應(yīng)先利尿劑減量；假設(shè)仍伴有低血壓病癥，還應(yīng)調(diào)整其他擴(kuò)血管藥物的劑量〕；腎功能惡化〔利尿劑不良反響：聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑；心衰惡化；容量缺乏；某些腎毒性的藥物〕；高尿酸血癥〔痛風(fēng)發(fā)作時可用秋水仙堿，避開用非甾體類抗炎藥〕；托伐普坦的不良反響〔口渴和高鈉血癥。慢性低鈉血癥的訂正不宜過快，避開血漿滲透壓快速上升造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征，偶有肝損傷，應(yīng)監(jiān)測肝功能〕。2023年指南只提出有電解質(zhì)喪失、低血壓和腎功能惡化的不良反響，沒有提出高尿酸血癥及托伐普坦的不良反響，更沒有明確指導(dǎo)如何治療。5.ACEI類藥物慎用指征2023年指南ACEI類藥物慎用包括：血肌酐>221μmol/L〔2.5mg/dl〕或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；血鉀>5.0mmol/L、雙側(cè)腎動脈狹窄為禁忌證。2023年指南提出血鉀>5.5mmol/L；雙側(cè)腎動脈狹窄為慎用標(biāo)準(zhǔn)。6.ARB類藥物適應(yīng)證與禁忌證2023年指南提出禁忌證：除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。2023年指南禁忌證沒有明確指出。7.ARB類藥物種類推舉削減2023年指南：推舉坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。2023年指南：推舉坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、奧美沙坦。8.ARNI藥物推舉2023年指南將血管緊急素受體腦啡肽酶抑制劑〔ARNI〕列為〔ⅠB〕推舉。2023年指南沒有提出此內(nèi)容。9.β受體阻滯劑禁忌證2023年指南關(guān)于β受體阻滯劑禁忌證更具體：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯〔無心臟起搏器〕；心率<50次/min、低血壓〔收縮壓<90mmHg〕；支氣管哮喘急性發(fā)作期。并提出靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。2023年指南只提出：伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反響性呼吸道疾病患者禁用。且說明通常心率降至55～60次/分的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。10.伊伐布雷定2023年指南提出要使患者的靜息心率把握在60次/min左右，心率<50次/min或消逝相關(guān)病癥時應(yīng)減量或停用。2023年指南提出訪患者靜息心率宜把握在60次/分左右，不宜低于55次/min。沒有提出何時停用或減量。11.洋地黃類藥物2023年指南明確提出禁忌證：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；心肌梗死急性期〔<24h〕，尤其是有進(jìn)展性心肌缺血者；預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動；梗阻性肥厚型心肌病；且提出監(jiān)測地高辛血藥濃度,建議維持在0.5～0.9μg/L。2023年指南只提出心功能NYHAI級患者不宜應(yīng)用地高辛。沒有提出監(jiān)測血藥濃度這方面內(nèi)容。12.中醫(yī)中藥治療2023年指南提出中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰。2023年指南作為有爭議、正在爭論、不能確定的藥物提出中藥治療。13.其他藥物治療2023年指南提出合用硝酸酯與肼屈嗪治療可能有助于改善病癥；磷酸肌酸等可以改善患者病癥和心臟功能等。2023年指南均作為有爭議、正在爭論、不能確定的藥物提出以上藥物。14.CRT治療2023心衰指南QRS波時限≥130ms。此外還提出左心室多部位起搏〔常規(guī)雙心室起搏治療無效或效果不佳〕和希氏束起搏〔左室導(dǎo)線植入失敗等〕在心衰治療中的作用。2023心衰指南QRS波時限≥120ms。15.慢性HFrEF患者的治療流程急性心衰的治療1.急性心衰的分級2023年指南：將急性心衰患者分為4型：「干暖」「干冷」「濕暖」和「濕冷」，其中「濕暖」型最常見。2023年指南：主要有Killip法、Forrester法和臨床程度床邊分級。2.急性心衰一般處理2023年指南：冷靜：嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難〔Ⅱb，B〕，急性肺水腫患者可慎重使用。2023年指南：冷靜：主要應(yīng)用嗎啡(IIa，C)。3.急性心衰藥物治療〔1〕血管擴(kuò)張藥2023年指南：血管擴(kuò)張藥〔Ⅱa，B〕在收縮壓>90mmHg的患者可使用。推舉烏拉地爾可用于高血壓合并急性心衰、主動脈夾層合并急性心衰的患者。重組人利鈉肽沒有說明使用時長。2023年指南：血管擴(kuò)張藥在收縮壓>110mmHg患者通?？砂踩褂茫皇湛s壓在90～110mmHg，應(yīng)慎重使用；收縮壓<90mmHg，禁忌使用。沒有推舉烏拉地爾。重組人利鈉肽使用療程為3天?！?〕洋地黃類藥物2023年指南：洋地黃類藥物〔Ⅱa，C〕推舉。而2023年指南中沒有推舉?！?〕改善預(yù)后的藥物2023年指南：改善預(yù)后的藥物〔Ⅰ，C〕推舉，β受體阻滯劑在急性心衰患者中可連續(xù)使用，但并發(fā)心原性休克時應(yīng)停用。對于新發(fā)心衰患者，在血流淌力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)賜予改善心衰預(yù)后的藥物。2023年指南沒有推舉。難治性心衰的治理把握液體2023年指南：合理把握24h液體出入量，保持出量多于入量500～1500ml(Ⅰ，C)；床旁超濾治療，以減輕液體潴留〔Ⅱa，B)。2023年指南：把握液體潴留是治療成功的關(guān)鍵(I，B)。急性右心衰治療急性右心衰竭的治療流程圖心衰常見合并癥的處理1.房顫的心室率2023年指南：心室率把握以削減運動和靜息時的病癥為目的，可以把握在60～100次/min，不超過110次/min。2023年指南：心衰患者合并房顫的最正確心室率把握目標(biāo)尚不明確，建議休息狀態(tài)時低于80次/min，中度運動時低于110次/min。2.糖尿病2023年指南：建議二甲雙胍作為糖尿病合并慢性心衰患者一線用藥〔Ⅱa，C〕，禁用于有嚴(yán)峻肝腎功能損害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的風(fēng)險。2023年指南：伴嚴(yán)峻腎或肝功能損害的患者不推舉使用二甲雙胍。3.高原心臟病2023年指南：確診后應(yīng)盡快將患者下送至平原。一般治療包括吸氧、把握呼吸道感染、訂正右心衰竭。2023年