血透室相關(guān)制度

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2.透析用水和透析液質(zhì)量監(jiān)測;1）純水的ph應(yīng)維持在5-7的正常范圍。

2）透析用水監(jiān)測應(yīng)每月做1次，要求細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml；采位部位為反滲水輸水管路的末端。內(nèi)毒素檢測至少每3個(gè)月1次，要求內(nèi)毒素＜2eu/ml；采樣部位同上。

3）化學(xué)污染物情況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行1次，透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血液透析和相關(guān)治療用水》（yy0572-2005）的要求，并參考2008年aami標(biāo)準(zhǔn)。

4）透析液細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)﹤200cf/ml，透析液的內(nèi)毒素檢測至少每3個(gè)月1次，內(nèi)毒素＜2eu/ml。透析液的細(xì)菌、內(nèi)毒素檢測每臺(tái)透析機(jī)至少每年檢測1次。

3.透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測：

1）對于第一次透析的新入患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于hbv抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行hbv-dna及肝功能指標(biāo)的檢測，對于hcv抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行hcv-dna及肝功能指標(biāo)的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。

2）告知患者血液透析可能帶來血源性傳播性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意書。

3）建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件中對乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標(biāo)識(shí)。

4）對長期透析的患者應(yīng)至少每6月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次；保留原始記錄并登記。

5）對于血液透析患者存在不能解釋的肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行hbv-dna和hcv-rna定量檢查。

6）如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。

7）對于懷疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒檢測陰性，其后1-3月應(yīng)重復(fù)檢測病毒標(biāo)志物。

8）建議對乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。

4.醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測及防范：

1）工總?cè)藛T應(yīng)掌握和遵循血液凈化室（中心）感染控制制度和規(guī)范。2）對血液凈化室工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測。對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。3）工作人員遇針刺傷后：

①緊急處理辦法。輕輕擠壓傷口，盡可能擠出傷口處的血液，再用流動(dòng)水沖洗（黏膜用生理鹽水反復(fù)沖洗），然后用消毒液（如75%酒精）進(jìn)行消毒并包扎傷口。

②被hbv或hcv陽性血液、體液污染的銳器刺傷，建議在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于其后1-3月再檢查，仍為陰性可給予皮下注射乙肝疫苗。③填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交相關(guān)主管部門。

5.血液凈化室（中心）發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應(yīng)按照國家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門。

血液凈化室消毒隔離管理制度

1.從事血液凈化工作人員應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。

2.工作人員著裝及個(gè)人保護(hù)裝置穿戴

1）工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入血液凈化室（中心）。在更衣室更換干凈整潔的工作服。

2）進(jìn)入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩、工作服等。

3）工作人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的要求，穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。4）處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。

3.工作人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

4.在血液凈化操作中應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

1）工作人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。2）工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套。

3）工作人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩或手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、藥物注射、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)。4）在接觸不同患者，進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。

5）以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手。脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者黏膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

5.治療物品轉(zhuǎn)運(yùn)

1）護(hù)士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或消毒要求。

2）治療車不能在傳染區(qū)和非傳染區(qū)交叉使用。3）不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū)。

4）不能用同一注射器向不同患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。6透析機(jī)消毒1）透析機(jī)器外部消毒

①每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/l的含氯消毒劑或其他有效消毒劑擦拭消毒。②如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1500mg/l濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/l濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。2）機(jī)器內(nèi)部消毒

①每次透析結(jié)束時(shí)應(yīng)按照透析機(jī)使用說明書要求對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。消毒方法參照不同透析機(jī)使用說明書進(jìn)行。

②透析時(shí)如發(fā)生破膜，動(dòng)、靜脈傳感器保護(hù)罩滲漏，在透析結(jié)束時(shí)，應(yīng)對機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。

7.透析消耗品使用消毒處理

1）嚴(yán)格執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度。

2）透析管路預(yù)沖后必須4h內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。3）透析器管路和穿刺針不能復(fù)用。

4）重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。

5）一次性物品用于一個(gè)患者后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求處理。

8.空氣和物體表面消毒

1）透析治療室和透析準(zhǔn)備室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒。

2）為防止交叉感染，患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用已更換，每次透析結(jié)束，對透析單元內(nèi)所有物品表面（如透析機(jī)外部、小桌板等）及地面進(jìn)行擦洗消毒。

9.治療用品消毒

1）碘酒、酒精容器、三天更換一次，換后的容器清洗干凈后送消毒供應(yīng)科，治療盤應(yīng)保持清潔，如遇污染，用500mg/l含氯消毒劑進(jìn)行浸泡消毒30分鐘。

2）無菌鑷子罐（鑷子）4小時(shí)更換一次。

3）治療巾為一次性使用，止血帶一人一用一消毒。

4）氧氣濕化瓶如為重復(fù)使用物品，應(yīng)一人一用一消毒，送供應(yīng)室統(tǒng)一消毒，如為一次性物品，應(yīng)一人一用，不得重復(fù)使用。

5）聽診器應(yīng)一人一用一消毒，在清潔的基礎(chǔ)上用乙醇擦拭消毒，血壓計(jì)應(yīng)保持清潔，如遇污染，應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效溴或有效氯250mg/l-500mg/l的消毒劑浸泡30分鐘后再清洗干凈，晾干備用。6）隔離間物品標(biāo)識(shí)清楚，耗材均為一次性使用，隔離間物品遵循只入不出的原則，用后放入雙層醫(yī)療垃圾袋中。10醫(yī)療污物及廢物處理

1）透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。

2）廢棄的一次性物品具體處理方法參照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。

醫(yī)院感染的定義。分類。目的。

答：醫(yī)院感染是指住院病人在住院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院獲得而于出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前以開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。分類：即外源性感染和內(nèi)源性感染。目的：通過有效的采取預(yù)防與控制措施，達(dá)到預(yù)防和控制病人以及醫(yī)院工作人員的醫(yī)院感染，使醫(yī)院感染的發(fā)生率降低到最低水平。

第二篇：血透室相關(guān)工作制度血透室相關(guān)工作制度匯編

1、血液透析室工作制度

1、血透室實(shí)行科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)制。

2、保持血液透析室環(huán)境整齊、安靜、舒適。嚴(yán)禁室內(nèi)吸煙。

3、工作人員入科時(shí)及患者行血液透析前均應(yīng)做術(shù)前四項(xiàng)檢查，進(jìn)入血液透析室須更換拖鞋、工作服，其他工作人員不得任意進(jìn)入室內(nèi)。

4、每日檢查透析裝置及水、電、透析液等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)協(xié)調(diào)有關(guān)人員解決問題，以保證各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。

5、工作人員必須堅(jiān)守工作崗位，熟練地進(jìn)行各種血液透析操作，血液透析機(jī)必須由指定的操作者進(jìn)行操作。透析過程中密切觀察患者病情變化和機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，并做好透析記錄。

6、透析室工作人員工作嚴(yán)肅、認(rèn)真，嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，護(hù)士長、組長及監(jiān)控員搞好護(hù)理質(zhì)量控制，每月召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，不得單獨(dú)操作，嚴(yán)防事故發(fā)生。

7、對乙型和丙型病毒性肝炎及梅毒患者必須用專機(jī)透析、隔離使用。

8、隔離透析機(jī)建立隔離標(biāo)識(shí)，透析后用物按隔離性質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，并進(jìn)行登記。

9、做好科室物品、藥品的管理。

10、按要求搞好消毒隔離工作。

11、接待患者應(yīng)熱情、周到，做好咨詢和解釋，耐心解答患者提問，提供針對性的健康指導(dǎo)。

2、血液透析室醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度

1、血液透析室應(yīng)環(huán)境整潔、安靜，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)與污染區(qū)。

2、工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入，在更衣室更換干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋。非血液透析室工作人員不得隨意進(jìn)入。

3、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和手衛(wèi)生制度。操作過程中搞好自我防護(hù)，處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)戴手套，處理后洗手，上崗前常規(guī)體檢并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。限制探視患者，診療和護(hù)理過程中控制人員流動(dòng)。

4、透析器、血路管、穿刺針均采用一次性滅菌用品，不得重復(fù)使用。廢棄的血液透析器、注射器等醫(yī)療垃圾按醫(yī)院醫(yī)療垃圾處理規(guī)定執(zhí)行。

5、保持室內(nèi)整潔，空氣新鮮，室內(nèi)每天用300mg/l消毒水擦拭、拖地1-2次。每日開窗通風(fēng)兩次，每次30分鐘；室內(nèi)空氣每班消毒一次，每次60分鐘。

6、透析患者入室前應(yīng)換鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒。床頭柜等物體表面每天擦拭1-2次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；地面、物體表面被血液、體液污染后隨時(shí)用1500mg/l含氯消毒劑擦拭消毒。

7、患者首次透析前必須做乙肝病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病等相關(guān)檢查，透析期間3-6個(gè)月復(fù)查一次。

8、乙型和丙型肝炎、梅毒患者分區(qū)，分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并使用專用的透析操作用品車。使用的設(shè)備和物品，如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等有明確標(biāo)識(shí)。

9、透析管道預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則重新預(yù)沖。

10、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用醫(yī)療物品管理規(guī)章制度。

11、透析廢水排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。

12、廢棄的一次性物品按《消毒技術(shù)規(guī)范》和醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)行。

13、每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)對透析機(jī)外部用500mg/l的含氯消毒劑擦試消毒，如果血液污染到透析機(jī)時(shí)，立即用1500mg/l的含氯消毒劑的一次性抹布擦試去掉血跡，再用500mg/l的含氯消毒劑擦試消毒機(jī)器外部。

14、每日透析結(jié)束后對機(jī)器內(nèi)部管道進(jìn)行消毒，消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說明進(jìn)行消毒。

15、對治療室（血透準(zhǔn)備間）及血液凈化治療區(qū)空氣、工作人員手、物體表面、消毒液、反滲水透析液進(jìn)出口液等進(jìn)行每月1次細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并記錄。如監(jiān)測不達(dá)標(biāo)，則需及時(shí)整改。治療用物按規(guī)定進(jìn)行處理、消毒、清洗、滅菌。血壓計(jì)袖帶、聽診器每周消毒1次，壓脈帶一用一消毒。

3、血透室質(zhì)量與安全管理制度

1、成立以科主任為組長，護(hù)士長為副組長，血透室質(zhì)監(jiān)控員為組員的質(zhì)量與安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、質(zhì)量與安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員分工明確，各盡其責(zé)，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督、檢查工作。

3、血透室實(shí)行主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行科內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度、工作職責(zé)、操作流程及診療規(guī)范，定期培訓(xùn)并熟練掌握各種緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案。

4、質(zhì)監(jiān)控員做好監(jiān)控工作，反滲水質(zhì)量檢測，每周一次，檢測反滲水的硬度、電導(dǎo)度，反滲水細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，須達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。

5、透析液質(zhì)量檢查每月一次，檢測透析液鉀、鈉、氯濃度，進(jìn)行透析機(jī)比例泵校對，每月作透析液細(xì)菌培養(yǎng)，把好每一臺(tái)透析機(jī)出入口關(guān)健部位的采樣，杜絕感染的發(fā)生；

6、技師負(fù)責(zé)透析機(jī)和水處理系統(tǒng)的維護(hù)和保養(yǎng)清洗消毒，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并做好記錄，保證透析機(jī)及水處理系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，水質(zhì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

7、水處理設(shè)備、血液透析機(jī)應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定做好維護(hù)及消毒工作并記錄。

8、物體表面、室內(nèi)空氣、消毒劑、透析用水、入出口透析液、醫(yī)務(wù)人員手，每月必須進(jìn)行一次衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；透析用水每季度進(jìn)行一次內(nèi)毒素含量檢測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值、懷疑透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，必須及時(shí)查找原因、整改、復(fù)查。

9、急診患者固定床位、專機(jī)透析，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

10、透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)病人時(shí)，必須及時(shí)向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，并及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，暫停收治病人，積極查找感染源，采取相應(yīng)的隔離措施。

4、血透室交接班制度

1、嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時(shí)數(shù)與護(hù)士長派班制度。

2、值班護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，嚴(yán)守勞動(dòng)紀(jì)律，做到“四輕”（走路輕、說話輕、操作輕、開關(guān)門輕）“十不”（不擅自離崗?fù)獬觯贿`反護(hù)士儀表范圍、不帶私人用物入工作場所、不在工作場內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機(jī)、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈(zèng)、不利用工作之便謀私利。）“十不準(zhǔn)”（

1、不準(zhǔn)遲到、早退、脫崗。

2、不準(zhǔn)著裝不整、甚至不著裝。

3、不準(zhǔn)亂檢查或處大處方。

4、不準(zhǔn)搭車開藥、搭車檢查。

5、不準(zhǔn)與陪人爭吵。

6、不準(zhǔn)以衣貌取人。

7、不準(zhǔn)私自收費(fèi)和做有損醫(yī)院利益和形象的其它事情。

8、不準(zhǔn)擅自從事本身崗位職責(zé)以外的醫(yī)療活動(dòng)。

9、不準(zhǔn)在工作區(qū)吃東西，打瞌睡、閑聊。

10、不準(zhǔn)在上班時(shí)間看電視或干與工作無關(guān)的事情）。

3、按時(shí)交接班，提前做好交班前的準(zhǔn)備工作，在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。

4、掌握血透患者動(dòng)態(tài)及病情與心理狀態(tài)，保持血透的治療工作準(zhǔn)確及時(shí)地完成。

5、對患者實(shí)行逐個(gè)床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情，處置交代不清須立即查問，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

5、新病人首次血液透析作hbv、hcv等實(shí)驗(yàn)室檢查、病人登記和工作人員體檢制度

1、血透室的醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員每年接受hcv、hbv實(shí)驗(yàn)室檢查，檢測陰性者方可成為血透室的工作人員，并進(jìn)行乙肝疫苗的注射，申請進(jìn)修的人員術(shù)前四項(xiàng)檢查者均應(yīng)為陰性。

2、工作人員患感染性疾病時(shí)應(yīng)停止工作。

3、首次接受血液透析治療的患者必須行hcv、hbv、梅毒、艾滋病毒檢查并進(jìn)行登記。透析前醫(yī)務(wù)人員要詳細(xì)告知透析可能出現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)，患者或家屬在血液透析治療知情同意書上簽名方能進(jìn)行血透。

4、hcv、hbv陽性的透析治療患者，采用專冊登記、專機(jī)專用、床旁隔離。

5、長期透析病人每6個(gè)月進(jìn)行1次輸血前四項(xiàng)（hcv、hbv、梅毒、艾滋病毒）檢查。

6、醫(yī)務(wù)人員如被乙肝、丙肝病毒感染患者血液污染時(shí)，立即進(jìn)行沖洗，用絡(luò)合碘消毒并報(bào)告院感科備案，給予相應(yīng)的治療處理。

6、工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度

1、從事血液透析專業(yè)人員（醫(yī)師、護(hù)士和技術(shù)人員）應(yīng)參加血液透析專業(yè)培訓(xùn)三個(gè)月以上，取得結(jié)業(yè)證后方可上崗。

2、醫(yī)院每年分期分批派醫(yī)師或護(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，參加有關(guān)血液透析方面的學(xué)術(shù)會(huì)議，學(xué)習(xí)結(jié)束返院后需在小組會(huì)議上傳達(dá)會(huì)議精神，必要時(shí)進(jìn)行專題講座。

3、每月組織一次院感知識(shí)學(xué)習(xí)，非特殊情況，任何人不得缺席或請假。

4、血透室工作人員時(shí)刻加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，每人每年訂閱有關(guān)血液透析方面的雜志最少一份，以掌握血液透析的新進(jìn)展、新動(dòng)向、新技術(shù)。

5、血透室工作人員要服從科室統(tǒng)一安排，積極參加醫(yī)院和護(hù)理部、科室組織的每次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并做好學(xué)習(xí)筆記。

7、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)管理制度

1、工作人員應(yīng)掌握和遵循血液透析室醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度和規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員入血透室工作前進(jìn)行健康體檢，體檢合格者方可進(jìn)入血透室工作。對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗，以后每半年復(fù)查一次。

2、工作人員從專門的工作人員通道入室更衣。

3、進(jìn)入工作區(qū)，先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩、工作服等。

4、醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生要求，處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)戴手套，處理后洗手。

5、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行操作時(shí)如不慎被患者血液、體液污染，應(yīng)立即用肥皂和流動(dòng)水清洗污染的皮膚或被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈后局部消毒。

6、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)盡量避免被銳器劃傷刺破皮膚，如不慎被尖銳物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)立即擠出損傷處的血液，然后用流動(dòng)水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)去外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

7、填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。

8、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行操作時(shí)不慎被乙肝、丙肝患者血液、體液污染的銳器刺傷后應(yīng)在24h內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對比，同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。

8、血液透析室設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)、維修制度

1、掌握血透機(jī)基本工作原理、使用方法、操作規(guī)程，熟悉有關(guān)技術(shù)要求。

2、每半年對血透機(jī)進(jìn)行維護(hù)檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，平時(shí)發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)處理，讓設(shè)備處于正常工作狀態(tài)。

3、對設(shè)備進(jìn)行維修后要及時(shí)登記，有據(jù)可查。

4、重大設(shè)備出現(xiàn)復(fù)雜故障，及時(shí)通知設(shè)備科幫助解決。

9、血液透析患者登記和醫(yī)療文書管理制度

1、登記每位透析患者，并建立病歷檔案。

2、血液透析患者每次透析時(shí)有詳細(xì)的透析記錄，內(nèi)容包括肝素用量、患者透前、透后體重、透析中生命體征及病情變化以及所做的治療、護(hù)理記錄。

3、透析治療患者每次檢查的術(shù)前四項(xiàng)等資料，保存原始記錄，歸入患者自己檔案。

4、對終止透析的病人，檔案資料歸入病案室妥善保管。

10、血液透析室查對制度

一、醫(yī)囑處理與查對制度

1、醫(yī)囑開出后，應(yīng)及時(shí)處理，并核對簽名。

2、醫(yī)囑應(yīng)班班核對。

3、臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)二人查對無誤后方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。

4、搶救患者時(shí)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無誤后方可執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)師補(bǔ)開書面醫(yī)囑并簽名，安瓿留于搶救結(jié)束后再次核對。

5、對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實(shí)后，方可執(zhí)行。

二、無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識(shí)是否符合要求。若發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達(dá)滅菌效果等，一律禁止使用。

（2）使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開啟時(shí)間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有無污染等。

（3）科室指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管。定期清點(diǎn)，分類保管，及時(shí)檢查。確保產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。

三、操作查對制度

1、進(jìn)行透析操作前，仔細(xì)查對一次性透析用品的名稱、型號(hào)、質(zhì)量、效期，生理鹽水的液瓶有無裂痕、漏水、瓶蓋有無松動(dòng)等。肝素?zé)o有渾濁變質(zhì)，液體、藥物是否在有效期內(nèi)。

2、透析操作開始時(shí)，仔細(xì)核對患者姓名、性別、年齡、治療方式、治療時(shí)間、脫水量、抗凝劑用量，根據(jù)不同病情選擇不同的透析器、透析液及不同的透析方式，根據(jù)需要使用安全防護(hù)裝置，如床欄、約束帶等。

11、血液透析室設(shè)備設(shè)施及一次性

物品管理制度

1、血液透析機(jī)、水處理設(shè)備有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證，生產(chǎn)許可證等。

2、每一臺(tái)水處理設(shè)備建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的工作電壓，水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。

3、水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜按生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換。

①石英砂過濾器：根據(jù)用水量每周反洗1-2次，一般每年更換1次。②活性炭過濾器：反洗周期為1-2次/周，每年更換一次。

③樹脂軟化器：陽離子交換樹脂一般每1-2年更換一次。④再生裝置：其再生周期為每2天再生1次。

⑤精密過濾器：過濾精度為5-10μm，一般2個(gè)月更換一次。⑥反滲透膜：每2-3年更換一次。

4、專人保管，專人維修。每一臺(tái)血液透析機(jī)有獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，每半年對透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對一次（此項(xiàng)工作由機(jī)器的生產(chǎn)廠家或本單位專業(yè)技師完成）。所有儀器設(shè)備都要統(tǒng)一定位放置，不能隨意挪動(dòng)，以便隨時(shí)查找，儀器上貼有統(tǒng)一發(fā)放的編碼條，專業(yè)技術(shù)工程師定期對儀器進(jìn)行保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修。

5、每次血透后核準(zhǔn)透析機(jī)的工作參數(shù)，按照生產(chǎn)廠家的要求進(jìn)行消毒（化學(xué)消毒或熱消毒）。

6、每個(gè)月對設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測，包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒劑的量與濃度等。

7、血透機(jī)每半年檢修一次，平時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題隨時(shí)處理。維修后做好登記。

8、一次性物品由護(hù)士長到設(shè)備科領(lǐng)取、保管及使用，建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符，一次性無菌物品不得重復(fù)使用，廢棄的血液透析器、注射器等醫(yī)療垃圾按醫(yī)療垃圾處理規(guī)定執(zhí)行。

9、設(shè)備設(shè)施出現(xiàn)故障，及時(shí)通知設(shè)備科幫助解決。

10、搶救設(shè)備、設(shè)施執(zhí)行“四定制度”，即定數(shù)量、定位放置、定人負(fù)責(zé)、定期檢查。用后及時(shí)清點(diǎn)、補(bǔ)充、消毒滅菌，保持搶救物品完好率100%。每周清點(diǎn)一次，并做好記錄。

11、凡因不負(fù)責(zé)任，違反操作規(guī)程，損壞、丟失各類物品者，根據(jù)醫(yī)院賠償制度進(jìn)行處理。

12、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告制度

1、透析室物品表面和空氣監(jiān)測。每月對透析室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。

2、透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測：

①第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，對于hbv抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行hbv-dna及肝功能指標(biāo)的檢測，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。

②對長期透析的患者，每3-6個(gè)月復(fù)查輸血前四項(xiàng)1次，保存原始記錄并登記。

③對于透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行hbv-dna和hcv-rna定量檢查。

④如患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。

⑤對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在1-3月后重復(fù)檢測病毒標(biāo)志物。

3、發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其它傳染病按照國家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門。

13、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度

1、透析用水每天檢測電導(dǎo)率，每周檢測水的硬度和游離氯含量（＜0.5ml/l），每月細(xì)菌培養(yǎng)一次。要求細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml，采樣部位為反滲水輸水管路的末端。

2、內(nèi)毒素檢測每3個(gè)月一次，要求細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml，內(nèi)毒素＜2eu/ml，以上檢查結(jié)果和化驗(yàn)單應(yīng)登記并保留，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

3、每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測一次。

4、化學(xué)污染物情況至少每年測定一次。

5、透析液按要求配備，做好配制記錄，有專人核查登記，濃縮b液在配制后24小時(shí)內(nèi)使用。做好質(zhì)量控制，取濃縮液樣品1份，按倍比稀釋倍數(shù)加透析用水34份，稀釋成透析液，檢測下列各項(xiàng)指標(biāo)：①電導(dǎo)度：0.13-0.14s/m；②ph：

7.1~7.3；③滲液壓：280~300mmol/l；④血?dú)夥治觯簆co25.3~8.0kp（40-60mmhg）hco3-30~35mmol/l。

6、透析液每批次進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及溶質(zhì)濃度測定，并登記檢查結(jié)果，歸檔保存。

7、當(dāng)疑有是透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)增加采樣點(diǎn)，如原水口軟化水出口，反滲水出口，透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，要求透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)≤200cfu/ml，出口液細(xì)菌菌落總數(shù)≤2000cfu/ml，不得檢出病原微生物。

8、濃縮液配制桶，每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次，并用測試紙確認(rèn)無殘留消毒液。配制桶消毒時(shí)，須在桶下懸掛“消毒中”警示牌。配制桶濾蕊，每周至少更換1次。

14、患者搶救制度

1、科室備齊搶救物品，包括。搶救車、心臟除顫儀、人工呼吸氣囊。

2、搶救車內(nèi)物品放置有序，藥品編號(hào)清楚，卡物相符。護(hù)士能背誦藥品排列順序，熟練掌握藥物的藥理作用及不良反應(yīng)。

3、科室人員熟練掌握各種透析并發(fā)癥的搶救處理措施及其它急救技術(shù)與流程。

4、透析過程中病人出現(xiàn)病情變化時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并組織搶救。在醫(yī)生到達(dá)之前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)采取給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、止血、配血及徒手心肺復(fù)蘇等緊急搶救措施。

5、患者在危急情況下，應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)，搶救期間，專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，詳細(xì)做好搶救記錄。

6、需請?jiān)簝?nèi)其他科室協(xié)助搶救時(shí)，應(yīng)電話邀請。

7、及時(shí)與患者家屬及單位取得聯(lián)系。

8、患者離開科室后，做好床單位的終末處置與消毒。用后物品及藥品及時(shí)補(bǔ)充。

15、藥品管理制度

1、科室根據(jù)需要備有一定數(shù)量的搶救藥品、生理鹽水、肝素、尿激酶等藥品，使用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

2、藥品分類存放在治療室、搶救車內(nèi)，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。

3、定期檢查保存的藥品有無變質(zhì)、過期，發(fā)現(xiàn)變質(zhì)或過期時(shí)立即拿出，不得繼續(xù)使用。

4、搶救藥品放置在搶救車內(nèi)，定位存放，完好備用。

5、患者一般用藥由護(hù)士在處方上簽章，與藥房核對無誤后領(lǐng)取，按醫(yī)囑發(fā)給患者。

6、病人自備藥品由醫(yī)生開出醫(yī)囑，護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑的用法和劑量準(zhǔn)確使用。

16、透析操作告知制度

1、患者透析實(shí)施提前告知。

2、操作前向患者告知操作的目的、必要性和操作方法，以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。

3、告知后由患者或家屬簽字。

4、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者痛苦。

5、無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

17、健康教育制度

1.對門診患者及家屬要進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)（個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生）和腎病相關(guān)性疾病的防治知識(shí)、簡單的急救知識(shí)等內(nèi)容的健康教育。

2.針對長期透析患者做好以下知識(shí)的宣教

（1）醫(yī)院規(guī)章制度，如查房時(shí)間、禁止吸煙、禁用電器、家屬不得擅自進(jìn)入透析間等。

（2）科室環(huán)境、作息時(shí)間、貴重物品的保管及安全注意事項(xiàng)、主管醫(yī)生、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士。

（3）透析期間進(jìn)行疾病知識(shí)及透析知識(shí)的宣教。

（4）相關(guān)檢查、治療、用藥、內(nèi)瘺的護(hù)理和中心靜脈置管護(hù)理的指導(dǎo)。（5）透析前準(zhǔn)備及透析結(jié)束后注意事項(xiàng)的指導(dǎo)。

3.患者家庭的健康指導(dǎo)

（1）在家的病情觀察、透析的間隔時(shí)間。（2）有關(guān)飲食的注意事項(xiàng)。

（3）按時(shí)休息，保持良好的心態(tài)、做好功能鍛煉。

（4）家屬要關(guān)愛病人，給予心理安慰，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

18、血液透析室風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理制度

一、血液透析室存在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)有：

（一）消毒隔離措施不到位導(dǎo)致并發(fā)感染

1、血管通路感染（菌血癥可占透析患者的80%，內(nèi)瘺部位感染、深靜脈置管處感染）。

2、血液傳播性疾?。ㄖ饕且倚?、丙型肝炎。據(jù)報(bào)道隨著透析年限延長，發(fā)病率提高）。

3、結(jié)核感染（維持性透析患者發(fā)生率為6%，為一般人群的15.2倍）。

（二）由于工作人員技術(shù)水平、責(zé)任心欠缺導(dǎo)致的一些問題

1、由于錯(cuò)誤估計(jì)長期透析患者干體重，導(dǎo)致脫水量不準(zhǔn)確。

2、操作者不熟悉機(jī)器的使用及故障排除方法，當(dāng)機(jī)器異常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或使用性能不良的機(jī)器。

3、在透析過程中，使用抗凝劑方法不正確或抗凝劑用量不足導(dǎo)致凝血。

4、在透析過程中，透析管連接不牢，透析器膜破損導(dǎo)致透析管路接口，透析器膜漏血。

5、在透析過程中，穿刺者經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不熟，多次進(jìn)行動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺穿刺導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄、閉塞。

（三）血透治療本身存在的一些風(fēng)險(xiǎn)。如發(fā)生低血壓、空氣栓塞、心腦血管疾病、透析失衡等并發(fā)癥。

（四）其它環(huán)節(jié)。如透析過程中突然出現(xiàn)機(jī)器故障、停電、停水、火災(zāi)等。

二、風(fēng)險(xiǎn)控制措施

1、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行，規(guī)范管理。

2、透析管路水處理及透析過程中各項(xiàng)技術(shù)操作均按消毒隔離技術(shù)規(guī)范及無菌技術(shù)操作要求進(jìn)行，透析用品一次性使用。

3、治療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和操作規(guī)程。

4、嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行內(nèi)瘺穿刺部位的膠布固定法及靜脈插管部位換藥固定法，避免穿刺針脫落及插管部位感染。

5、透析過程中隨時(shí)巡視，觀察穿刺部位及插管部位有無滲血，位置有無移動(dòng)。觀察透析器有無凝血，肝素追加量是否準(zhǔn)確注入。

6、透析過程中隨時(shí)注意觀察血壓、脈搏、呼吸情況及患者的主訴，如心悸、出汗、頭暈、耳鳴、肢體抽搐等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，匯報(bào)透析醫(yī)師，及早妥善處理，避免各種原因引起的并發(fā)癥。

7、注意患者透析前、后的體重監(jiān)測，及時(shí)觀察，準(zhǔn)確計(jì)算患者的干體重，作為超濾脫水的有效參考指標(biāo)，避免透析中失衡。

8、對透析管路及膜透析器進(jìn)行徹底的透析前生理鹽水沖洗，保證有效足夠的透析器閉路時(shí)間，防止發(fā)生熱原反應(yīng)。

9、發(fā)生透析器破膜漏血現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換透析器。熟練掌握動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)，盡量做到一針見血，以免多次穿刺導(dǎo)致內(nèi)瘺和血腫閉塞，影響血透效果。

l0、嚴(yán)格區(qū)分乙肝陽性與陰性患者透析管路及透析器，乙肝陽性患者的透析用物單獨(dú)隔離處置，并固定單獨(dú)房間、機(jī)器。

11、新患者被列入透析規(guī)劃前常規(guī)做全套肝炎病毒和肝功能、梅毒、艾滋病檢測，以后每3-6個(gè)月復(fù)查一次。對有感染征象者隨時(shí)檢查，乙肝易患患者接受疫苗注射。

19、接診制度

1.對來院就診的患者及家屬熱情接待，耐心解釋。

2.負(fù)責(zé)簽署血液透析、血液灌流、血液濾過等相關(guān)的知情同意書。

（1）向透析患者及家屬逐條講解血液透析、血液灌流和深靜脈置管的并發(fā)癥。（2）介紹治療過程中相關(guān)費(fèi)用。

（3）門診透析患者，透析完后需在門診病歷上做好透析記錄。

3.初次透析患者做好登記，治療前進(jìn)行血液傳播性疾病相關(guān)項(xiàng)目的檢測。

4.負(fù)責(zé)建立完善透析患者的病歷。

5.急診透析患者由透析時(shí)當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)接診工作。

20、防止反滲水二次污染制度

1、反滲水通過pvc或不銹鋼管道和閥門供給透析機(jī)。

2、反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲(chǔ)水裝置。

3、每周檢查預(yù)處理水的硬度和余氯。

4、每月對配液系統(tǒng)、供液管道消毒，沖洗完成后對消毒液殘留進(jìn)行檢測并登記。

5、每季度對水處理設(shè)備、反滲膜、供水管道消毒，沖洗完成后對清毒液殘留進(jìn)行檢測并登記。

第三篇：血透室工作制度血透室工作制度

1.工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)入透析室須更換工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作時(shí)注意無菌操作。

2.工作人員不得遲到、早退、脫崗，不得在透析室內(nèi)談笑、會(huì)客、進(jìn)餐及做其他私事，去其他科會(huì)診時(shí)，須說明去向。

3.熱情接待病人，耐心細(xì)致地做好病人思想工作，解除緊張心理，不厭其煩地指導(dǎo)病人及家屬做好飲食管理。

4.醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實(shí)施和危重病人的搶救。

5.醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查病人并做好醫(yī)療文書的書寫。

6.嚴(yán)格查對制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查八對，完成當(dāng)日工作須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告。

7.工作人員須有高度責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情及儀器監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，及時(shí)處理并發(fā)癥，并做好記錄。

8.科室藥品、手術(shù)器械、被服用具由專人負(fù)責(zé)保管，急診手術(shù)器械、藥品定期檢查，以備應(yīng)急。

9.當(dāng)天完成血透機(jī)消毒清洗工作。做二班時(shí)，換班前，血透機(jī)必須經(jīng)過過氧乙酸消毒，更換床單。

水處理間規(guī)章制度

1.水處理間設(shè)定在清潔區(qū)。

2.保持地面清潔，每天進(jìn)行空氣有效消毒。

3.節(jié)約用水，每天透析機(jī)消毒結(jié)束后及時(shí)關(guān)閉水源。

4.注意安全，謝絕外人進(jìn)出水處理間，每天工作結(jié)束后及時(shí)關(guān)閉水泵電源，水處理間鎖門。

5.根據(jù)用水量和處理水質(zhì)情況，確定每周對前處理設(shè)備的反沖頻率并記錄。

6.水處理設(shè)備的脫鈣、消毒程序按廠家要求進(jìn)行。

7.水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。

8.建立“水處理設(shè)備管理、運(yùn)行、使用、維護(hù)登記本”，記錄內(nèi)容包括出廠信息、操作運(yùn)轉(zhuǎn)、維修記錄及定期消毒等，對水處理設(shè)備進(jìn)行規(guī)范管理。

9.建立“處理水質(zhì)量監(jiān)控登記本”，每日及每周對透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量等進(jìn)行登記。

10.每月、每三月進(jìn)行水處理設(shè)備的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，每年進(jìn)行化學(xué)污染物的檢測，水質(zhì)應(yīng)符合國家《血液透析和相關(guān)治療用水（yy0572-2005）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。

血透室患者接診制度

1.建立合理、規(guī)范的透析患者接診流程。

2.實(shí)行患者實(shí)名管理制度，包括有效證件號(hào)碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位等。

3.初診血液透析患者要認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行乙肝、丙肝及艾滋病感染相關(guān)檢查。

4.對于發(fā)熱的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進(jìn)行密切觀察，必要時(shí)隔離透析，并上報(bào)院方。

5.詳細(xì)詢問病史、查體，根據(jù)病情作出詳細(xì)的透析計(jì)劃。

6.建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。

7.嚴(yán)格醫(yī)療文書管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

8.建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，并簽名。

血透室消毒隔離制度

1.血液透析室分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。

2.血液透析室工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入更衣室，更換專門的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定區(qū)域換工作鞋后方能進(jìn)入透析室。血液透析室工作用鞋一律不準(zhǔn)外穿。進(jìn)入污染區(qū)必須衣帽穿戴整齊，離開污染區(qū)時(shí)，應(yīng)換鞋并消毒雙手。除檢查人員外，非本科工作人員謝絕進(jìn)入血液透析室。

3.病人從專門的病人通道進(jìn)入候診區(qū)，更換拖鞋后進(jìn)入血透室。

4.新病人首次透析前，必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的相關(guān)檢查，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。每隔6個(gè)月再進(jìn)行肝炎病毒標(biāo)志物、梅毒抗體、艾滋病抗體復(fù)查。

5.乙肝、丙肝患者分機(jī)隔離透析，配備感染患者專門的透析操作醫(yī)療車。護(hù)理乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝、丙肝陰性的患者。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器有醒目的標(biāo)識(shí)。

6.在透析單元之間設(shè)置速干手消毒液，工作人員在操作應(yīng)該嚴(yán)格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

7.治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。

8.不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。

9.每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)對透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用含有效氯500mg/l的消毒液擦拭。如有血液污染到透析機(jī)表面，首先用含有效氯1500mg/l消毒液的一次性抹布擦拭污染的血液并棄之，再用含有效氯500mg/l的消毒液擦拭。

10.每班透析結(jié)束按廠家要求對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。

11.病人床單、被套、枕套一用一更換，換下后放入專門的容器，洗衣房清洗。病人拖鞋每人發(fā)放一雙，不混用，每周1：100含氯消毒液浸泡消毒。

12.所有血路管均一次性使用；傳染病人的透析器一次性使用。透析管路預(yù)充后必須在4小時(shí)內(nèi)使用，超過時(shí)間必須重新預(yù)充。

13.廢棄的一次性醫(yī)療垃圾分類處理，裝黃色醫(yī)療垃圾袋，由專人送到指定的醫(yī)療垃圾處理地點(diǎn)。

14.治療準(zhǔn)備室、透析治療室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥，地面每日用1：200含氯消毒液濕式清掃2次，每天治療結(jié)束后應(yīng)空氣消毒1小時(shí)，并做好記錄。清晨病人透析前開窗通風(fēng)1小時(shí)。

15.血壓計(jì)袖帶、血管鉗每周用1。100含氯消毒液浸泡消毒一次。氧氣濕化瓶、止血帶用后須統(tǒng)一清洗消毒，做到一人一換。

16.工作人員應(yīng)每2年組織體檢一次，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)該接種乙肝疫苗。

第四篇：血透室規(guī)章制度血液透析室工作制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及各項(xiàng)制度。杜絕差錯(cuò)事故，防止交叉感染，保證機(jī)器正常運(yùn)行。

2..醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實(shí)施和對危重病人的搶救。

3.醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查病人并做好醫(yī)療文件的書寫。

4.嚴(yán)格查對制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，護(hù)士完成當(dāng)日工作后須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告。

5.定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常運(yùn)行。

6.加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對新技術(shù)的開展應(yīng)做到有指證.有把握、有準(zhǔn)備。

7.遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不得擅離工作崗位，工作期間不得外出吃飯。

8.保持室內(nèi)肅靜，不在室內(nèi)會(huì)客，不高聲喧嘩。

9、進(jìn)入透析室必須衣帽整齊，更換拖鞋，嚴(yán)格出入流程。

10、嚴(yán)格限制家屬的探視，保持透析室環(huán)境整潔，空氣清新。

11、掌握患者的詳細(xì)病情，密切觀察病情變化，掌握治療經(jīng)過、特殊處理及治療反應(yīng)。

12、按健康宣教執(zhí)行單積極做好宣教工作，記錄并簽名。

13、嚴(yán)格執(zhí)行各組組長的職責(zé)，實(shí)行分工負(fù)責(zé)制。

透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度

一、做好水處理設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)。

二、做好透析用水水質(zhì)和透析液的監(jiān)控：

1、透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu/ml。

2、透析液每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進(jìn)入透析器的位置，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu/ml。

3、每月進(jìn)行一次透析用水、透析液內(nèi)毒素檢測，采樣部位同上，要求內(nèi)毒素4、定期進(jìn)行透析液溶質(zhì)濃度的檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)符合規(guī)定。

5、透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行一次，透析用水必須符合要求。

血透患者登記及病歷管理制度

1、科室配備電腦及上網(wǎng)條件，在完成每例血液透析治療后，登錄“全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”按要求進(jìn)行病例信息報(bào)送，如實(shí)登記患者姓名、年齡、住址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話等。

2、保證血透病歷的完整性，1份完整的血透病歷包括血液凈化記錄單、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、化驗(yàn)黏貼單、談話簽字單。

3、血透醫(yī)生接診新病人后必須認(rèn)真詢問病史、仔細(xì)體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，根據(jù)病人的病情變化、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果書寫病程記錄，每月2次，保留黏貼門診血透病人的各種化驗(yàn)檢查單，長期醫(yī)囑要體現(xiàn)出治療方案、長期用藥，治療方案有更改時(shí)要隨時(shí)記錄。

4、血透護(hù)士必須按要求認(rèn)真完整填寫血液凈化記錄單。透析時(shí)生命體征變化、各項(xiàng)透析參數(shù)、不良反應(yīng)、透析時(shí)用藥情況等。

5、及時(shí)將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間。

6、科室成立血透病歷質(zhì)控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進(jìn)行檢查，并進(jìn)行相應(yīng)整改。

接診制度

1、對于第一次透析的患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢測。

2、告知患者血液透析可能帶來的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液透析室有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定，并簽署治療知情同意書。

3、建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件中對乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標(biāo)識(shí)。

4、首次透析的患者由主管醫(yī)師確定透析處方，如脫水量、抗凝劑的種類和劑量、透析頻率等。

5、告知患者要注意透析期間體重增長情況，有無出血跡象，病情變化及用藥情況，以便下次透析前告知主管醫(yī)師或接診護(hù)士及時(shí)調(diào)整。

6、如果病人血壓明顯低于基礎(chǔ)血壓或嚴(yán)重高血壓時(shí)，護(hù)士不能擅自上機(jī)，要請示醫(yī)生，進(jìn)行處理。

血透室消毒隔離工作制度

1、保持清潔整齊，布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)。

2、進(jìn)入透析間、治療室、水處理室，必須衣帽整齊，非工作人員和家屬不得進(jìn)入血透中心。

3、透析治療室和透析準(zhǔn)備室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒。

4、透析用水每月監(jiān)測細(xì)菌含量1次，透析用水及透析液內(nèi)毒素檢測至少每3個(gè)月1次，化學(xué)污染物情況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行1次，

5、為防止交叉感染，患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換，每次透析結(jié)束，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部等）及地面進(jìn)行擦洗消毒。

6、明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少1500mg/l的含氯消毒劑消毒后，再用500mg/l的消毒液擦拭并清洗。

7、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車，護(hù)理人員相對固定。

8、新入血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于hbsag、hbsab及hbcab均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于hbv抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行hbv-dna及肝功能指標(biāo)的檢測；對于hcv抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行hcv-rna及肝功能指標(biāo)的檢測。至少每6個(gè)月復(fù)查傳染病指標(biāo)。

9、透析管路預(yù)沖后必須4h內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。

10、重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。

11、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。

12、工作人員肝功能全套檢查為正常者方可入室工作，進(jìn)入透析間不得隨意外出，減少污染。

13、廢棄的一次性物品按醫(yī)療廢物處理要求處理

血透機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)

1、為每一臺(tái)透析機(jī)建立檔案，內(nèi)容包括透析機(jī)出廠信息、操作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修記錄。

2、透析機(jī)每天早上應(yīng)該進(jìn)行自檢，自檢全部通過以后方可進(jìn)行治療，不允許人為跳過自檢程序。

3、每個(gè)治療班次之間應(yīng)該進(jìn)行透析機(jī)的內(nèi)外消毒，。

4、每天治療結(jié)束時(shí)必須按廠家要求進(jìn)行透析機(jī)的脫鈣、消毒。

5、每個(gè)月對透析機(jī)的狀況進(jìn)行檢查校準(zhǔn)，包括配比的透析液ph值，電導(dǎo)率，漏血報(bào)警，氣泡監(jiān)測，確保對患者的安全。

血透室水處理間的規(guī)章制度

1、處理間環(huán)境應(yīng)清潔、整齊、無雜物。

2、水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5倍以上；地面承重應(yīng)符合設(shè)備要求；地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。

3、水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，放置處應(yīng)有水槽。

4、水處理機(jī)的自來水供給量應(yīng)滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。

水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)規(guī)章制度

1、水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。每半年應(yīng)對水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對，此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專職工程技術(shù)人員完成。

2、水處理設(shè)備應(yīng)該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的反滲水產(chǎn)水量、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。

3、水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)檢測結(jié)果進(jìn)行更換。

4、每天應(yīng)對水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，確保安全范圍，保證透析供水。

5、做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度

1、建立人員健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)注射乙肝疫苗，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、提供必要的防護(hù)用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，合格的防護(hù)用品如口罩、帽子。

3、血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)報(bào)告機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。

4、定期對工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，提高職業(yè)防護(hù)能力和處理水平。

5、操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。（1）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。（2）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套，并進(jìn)行洗手或快速手消毒。

（3）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)等操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套。

（4）在接觸不同患者時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（5）以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

6、處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。

血透室工作人員的工作職責(zé)

一、血液透析室醫(yī)師職責(zé)

1.透析科醫(yī)師應(yīng)由接受過透析專業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格的腎內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師及主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。

2.全面負(fù)責(zé)血液透析中心的日常醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，嚴(yán)格執(zhí)行透析科各種規(guī)章制度。

3.熟悉透析科各種型號(hào)機(jī)器性能、操作及常見故障的處理原則。

4.熟悉掌握各種血液透析方式的適應(yīng)癥、禁忌癥及其操作要領(lǐng)。掌握各種臨時(shí)性、永久性血管通路的建立方法。掌握各種透析急慢性并發(fā)癥的處理辦法。

5.認(rèn)真做好透析患者的病歷檔案登記、管理，及時(shí)了解診斷患者的病情，并制定個(gè)體化的透析及綜合治療方案。

6.經(jīng)常巡視患者，隨時(shí)記錄患者的病情變化。當(dāng)班醫(yī)生每天進(jìn)行查房，及時(shí)評估透析效果，處理透析并發(fā)癥。遇有疑難問題時(shí)，向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)或組織全科進(jìn)行病例討論。

7.積極開展各種血液透析技術(shù)、新療法，并進(jìn)行臨床資料的收集和整理，不斷的提高醫(yī)療質(zhì)量和透析水平。

8.定期檢查中心的醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

9.定期舉辦學(xué)術(shù)講座，不斷的提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，為患者舉辦透析知識(shí)咨詢和講座，不斷的改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，貫徹持續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。

二、血液透析室護(hù)士職責(zé)（除具備一般護(hù)士職責(zé)外，應(yīng)具備以下職責(zé)）

1.血透室護(hù)士應(yīng)具備中等專業(yè)以上學(xué)歷，同時(shí)要求從事臨床護(hù)理工作2年以上，經(jīng)過正規(guī)透析中心培訓(xùn)3個(gè)月以上或通過考試并取得相應(yīng)資格證書。

2.熟悉各種透析方式和原理，熟悉各種機(jī)型透析機(jī)的操作規(guī)程、報(bào)警識(shí)別、透析并發(fā)癥識(shí)別和緊急處理。

3.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程進(jìn)行上、下機(jī)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

4.不斷加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練，熟練進(jìn)行各種血管通路建立的穿刺操作，并熟悉內(nèi)瘺的保護(hù)方法。

5.一般情況下，透析患者每小時(shí)測量血壓一次，記錄各種參數(shù)，觀察血流量及肝素注射量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理或向醫(yī)生報(bào)告。

6.熟練掌握各種并發(fā)癥的護(hù)理，熟悉掌握透析的概念和意義，熟悉各種抗凝劑的作用特點(diǎn)及應(yīng)用。

7.在做好護(hù)理工作的同時(shí)，注意加強(qiáng)患者的透析知識(shí)宣傳及心理疏導(dǎo)。

8.積極參加各種相關(guān)學(xué)術(shù)活動(dòng)，努力提高護(hù)理質(zhì)量。認(rèn)真做好有關(guān)資料的登記工作和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

9.加強(qiáng)工作責(zé)任心，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。

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