論扁管之道與扁脈之路

論扁管之道與扁脈之路

杏仁是中醫(yī)史上的重要人物。《史記·扁鵲傳》云:秦越人“為醫(yī)或在齊,或在趙。在趙者名扁鵲?！庇纱宋覀兛梢詳喽?扁鵲之名當(dāng)初得之于趙地,或初行之于趙地。對(duì)于扁鵲在中醫(yī)史上的歷史地位,司馬遷很明確地說:“扁鵲言醫(yī),為方者宗。”由于司馬遷的這個(gè)評(píng)價(jià)是他在自述和概括他為何為扁鵲立傳時(shí)說出的,更由司馬遷的這個(gè)評(píng)價(jià)反映了歷史的本來面貌和代表了戰(zhàn)國、秦漢時(shí)期的社會(huì)輿論?？急姹怡o的名、字、號(hào)、活動(dòng)年代、里籍等問題,從史料記載扁鵲事跡所涉及的年代推算,扁鵲從事醫(yī)療活動(dòng)的時(shí)間跨度達(dá)三、四百年,由此推斷扁鵲不是一個(gè)人,而是幾個(gè)人,是一個(gè)群體,一個(gè)流派、學(xué)派;生活在與孔子、燕簡公、趙簡子、越王勾踐大體同時(shí)代,稱之為扁鵲的名醫(yī),可能就是秦越人。1婦人對(duì)文獻(xiàn)所收之文獻(xiàn)即為婦人,但以“平三關(guān)”、“平三關(guān)”、“平三關(guān)”等所代表的敦煌補(bǔ)償,僅有三種令人痛心的是,扁鵲學(xué)派的絕大多數(shù)著作都失傳了。可是,如果我們進(jìn)行認(rèn)真考證,那么還是有可能從現(xiàn)有古籍中“發(fā)現(xiàn)”其中的某些著作或篇章實(shí)乃扁鵲學(xué)派的著作,例如《脈經(jīng)》卷五之“扁鵲陰陽脈法”、“扁鵲脈法”、“扁鵲華佗察聲色要訣”、“扁鵲診諸反逆死脈要訣”卷二之“平三關(guān)陰陽二十四氣脈”、“平三關(guān)病候并治宜”,敦煌遺書中之《平脈略例》、《亡名氏脈經(jīng)》第二種、《玄感脈經(jīng)》等皆為扁鵲學(xué)派的著作。再如《難經(jīng)》、《中藏經(jīng)》、《褚氏遺書》等應(yīng)亦為扁鵲學(xué)派的著作。2杏仁學(xué)校的脈象研究主要成就2.1脈氣循環(huán)學(xué)說魏晉之際的太醫(yī)令王叔和,由于職務(wù)之便能得見“內(nèi)府秘藏”,他在《脈經(jīng)》一書中,除引用《素問》、《針經(jīng)》、《四時(shí)經(jīng)》和仲景、華佗的有關(guān)論述外,還有不少文字冠以“扁鵲曰”字樣。筆者認(rèn)為,《脈經(jīng)》中“扁鵲曰”的文字,王叔和有可能直接引自《扁鵲內(nèi)外經(jīng)》,或間接轉(zhuǎn)引自其他醫(yī)書,其內(nèi)容來源于扁鵲的遺學(xué)真教,從中尚可窺見扁鵲脈學(xué)的古樸真髓?！睹}經(jīng)·卷四·診損至脈》云:“扁鵲曰:故人一呼而脈再動(dòng),氣行三寸;一吸而脈再動(dòng),氣行三寸;呼吸定息脈五動(dòng),一呼一吸為一息,氣行六寸。人十息,脈五十動(dòng),氣行六尺;二十息,脈百動(dòng),為一備之氣,以應(yīng)四時(shí)。天有三百六十五日,人有三百六十五節(jié)。晝夜漏下水百刻。一備之氣,脈行丈二尺。一日一夜;行于十二辰。氣行盡,則周遍于身。與天道相合,故曰平。平者,無病也,一陰一陽是也?！北怡o認(rèn)為人體與天地四時(shí)相應(yīng),人體的經(jīng)脈也與天地相應(yīng),分成陰脈與陽脈;陰陽脈性的確定,以脈氣出入的多少來確定;脈氣有出有入,按一定節(jié)奏或速度在脈管中運(yùn)行,并且要有規(guī)律地“周遍于身,與天道相合”,從而確定了脈氣循環(huán)學(xué)說。扁鵲關(guān)于脈氣出入循環(huán)的學(xué)說比馬王堆漢墓古灸經(jīng)有質(zhì)的飛躍,這種先進(jìn)的理論對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響,《素問》、《靈樞》皆有所繼承。如《靈樞》的“根結(jié)”篇與“營衛(wèi)生會(huì)”篇中把扁鵲“晝夜五十度”的脈氣循環(huán)學(xué)說發(fā)展為“五十營”,并且確定了十二經(jīng)脈先后交接的次序?！端貑枴ち⒅即笳摗钒l(fā)展了扁鵲的脈氣出入學(xué)說,將其推演成一切生物代謝的基本形式,故云:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯志已,非升降則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有。”2.2損脈的病理變化扁鵲認(rèn)為,正常人體雖有六經(jīng)脈象各不相同的情況,但全身各脈均應(yīng)“不緩不急,不滑不澀,不存不亡,不短不長,不俯不仰,不從不橫,此謂平脈。”這種脈象的生理基礎(chǔ)是體內(nèi)具有“和平之氣”,為氣血運(yùn)行正常的外在表現(xiàn)。脈搏至數(shù)的快慢,對(duì)判斷患者病情的輕重和疾病的預(yù)后,有著十分重要的意義?！睹}經(jīng)·卷五·扁鵲脈法》云:“扁鵲曰:人一息(吸)脈二至謂平脈,體形無苦。人一息脈三至謂病脈,……人一息脈五至以上,死,不可治也?！北怡o從脈形和脈搏至數(shù)的不同情況,來決斷病情的診脈方法,成為后世脈診的基本法則。扁鵲將脈搏過緩的脈象叫“損脈”,并據(jù)脈搏緩慢的輕重程度將損脈分為五等。他說:“脈一損一乘者,……氣短不能周遍于身,苦少氣,身體懈惰矣?！}三損者,……氣行血留,不能相與俱微,氣閉實(shí)則胸滿藏枯,而爭于中,其氣不朝,血凝于中死矣。”扁鵲認(rèn)為,脈動(dòng)過緩,脈氣循環(huán)的速度明顯減慢,氣血運(yùn)行失去動(dòng)力,五臟六腑因此而失去氣血的充養(yǎng),就會(huì)出現(xiàn)“血?dú)饩惚M,五臟失神,其死明矣?！北怡o所說損脈的病理改變,與后世所論氣滯血瘀、微循環(huán)障礙等有著相似的含義,其遠(yuǎn)見卓識(shí)甚為可貴。至脈與損脈的情況恰好相反,不是循環(huán)不足,而是循環(huán)過快給人造成的危害。扁鵲曰:“脈三至者離經(jīng),……離經(jīng)者病,一陰二陽是也。三至而緊則奪血,脈四至則奪精?！北怡o認(rèn)為,脈搏過快就會(huì)使氣血循環(huán)周身的時(shí)間縮短,一日一夜脈氣循行身體的次數(shù)將大大地超過“五十度”。過快的循環(huán)速度消耗人體的正氣,使“五臟無精”或者“血?dú)饨弑M,不守于中,五臟痿痟,精神散亡。(一吸)脈五至而緊則死。”心動(dòng)過速,脈氣循環(huán)過快,是至脈造成正氣衰竭的病理基礎(chǔ)。至脈與損脈雖然都能危害人體的健康,但至脈到“五至”時(shí)才能出現(xiàn)死癥,病情較輕。損脈發(fā)展到“三損”時(shí)已出現(xiàn)死癥,四損、五損病情更重。《難經(jīng)·十四難》引用扁鵲所論損至脈時(shí),保留或繼承了他對(duì)損至脈的定義及對(duì)不同程度的劃分方法,但對(duì)扁鵲計(jì)算呼吸與脈行長度的復(fù)雜文字全部刪除;對(duì)損至脈的病理意義,也按五臟五體的對(duì)應(yīng)方法予以重新審定;而且補(bǔ)充了治損脈的法則:“治損之法奈何?然:損其肺者,益其氣;損其心者,調(diào)其榮衛(wèi);損其脾者,調(diào)其飲食,適其寒溫;損其肝者,緩其中;損其腎者,益其精。此治損之法也?！北怡o論損至脈時(shí),只籠統(tǒng)地提及五臟,沒有談到治法?！峨y經(jīng)》作者則把損至脈與五臟辨證相聯(lián)系,其總結(jié)的“治損之法”,也泛化成治療五臟益損的一般法則,雖與扁鵲所論有較大區(qū)別,但不難看出《難經(jīng)》對(duì)扁鵲學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的繼承和發(fā)展的淵源關(guān)系。3從“司內(nèi)私家車內(nèi)”看“司外私家車”的思維方式司馬遷《史記·扁鵲倉公列傳》第一段末有長桑君乃出其懷中藥予扁鵲……扁鵲以其言飲藥三十日,視見垣一方人。以此視病,盡見五臟癥結(jié),特以診脈為名耳”如此說來,“特以診脈為名耳”句就可以理解為“只是借診脈給疾病與脈象之間的聯(lián)系確立命題、定義而已”。由此可見,扁鵲診脈之功,澤被醫(yī)家,影響深遠(yuǎn),正所謂“至今天下言脈者,由扁鵲也”。雖然以上故事經(jīng)過史家及民眾的加工,有一定的過譽(yù)之處,但從醫(yī)學(xué)思想上看,其診療思維卻給我們很深的啟發(fā),現(xiàn)在我們中醫(yī)界主流的診斷方法為“司外揣內(nèi)”,若按現(xiàn)有的司外揣內(nèi)的思維方式,由外而內(nèi),是無論如何也不會(huì)達(dá)到“特以脈診為名耳”的境界,特以脈診為名耳就是說脈診只是個(gè)印證,沒有也并不太會(huì)妨礙扁鵲的診治,那扁鵲究竟為何如此神奇呢?筆者認(rèn)為應(yīng)該重視“司內(nèi)揣外”的思維方式。司內(nèi)揣外最先出自《靈樞·外揣》篇,“故遠(yuǎn)者司外而揣內(nèi),近者司內(nèi)而揣外”。對(duì)于篇中“內(nèi)”所指為何,眾說紛紜,王冰、張景岳認(rèn)為是“脈”。滑伯仁認(rèn)為是“問、切診法”。馬玄臺(tái)認(rèn)為是“居于內(nèi)之五臟”。中醫(yī)在千年的歷史過程中,臨床經(jīng)驗(yàn)積累甚豐,并且理論體系也已基本成型,因此我們認(rèn)為不應(yīng)只把現(xiàn)在我們的教科書上所提的司外揣內(nèi)的這種思維方式作為主流,而應(yīng)該重視“內(nèi)”之“道”的研究。我們所提的“司內(nèi)揣外”的意思大體可以定義為:“不依靠四診所獲得的癥狀和體征,而是依據(jù)臟腑整體關(guān)系、或五行生克關(guān)系、或氣血相互關(guān)系、或六淫致病特點(diǎn)、或病機(jī)發(fā)生規(guī)律等,而推測判斷病因病機(jī),確定組方用藥的辨證思維過程?！逼渑c“司外揣內(nèi)”最大的區(qū)別在于:一者立足于外,從外而內(nèi);一者立足于內(nèi),從內(nèi)而外?！八緝?nèi)揣外”的思維可以判斷疾病的已發(fā)和未發(fā),而“司外揣內(nèi)”的思維只能依據(jù)已經(jīng)出現(xiàn)的征象進(jìn)行判斷,很難徹底的貫徹“治未病”的思想。從診治思維來說,司外揣內(nèi)屬于“救其已成”,顯然是一種被動(dòng)的辨證思維方式。因?yàn)榧膊≡谡麄€(gè)發(fā)病的過程中是動(dòng)態(tài)變化的,但發(fā)病的內(nèi)在規(guī)律并不顯于外。這些發(fā)病的規(guī)律,是祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)過幾千年的臨床不斷總結(jié)出來的。經(jīng)歷了從實(shí)踐到理論,從理論到實(shí)踐,再從實(shí)踐升華到理論這樣的過程,完全可以作為臨床辨證的依據(jù)。關(guān)鍵還在于如此司內(nèi)揣外,包含了動(dòng)態(tài)的的辨證觀?？筛鶕?jù)病勢(shì)、特性、規(guī)律等因素,推測疾病之傳變,可以截?cái)?可以扭轉(zhuǎn),可以治未病。其中深刻的體現(xiàn)了治未病和動(dòng)態(tài)的辨治思想。《內(nèi)經(jīng)》有“上工治未病”之說。張仲景提出,“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”的治療原則,這是十分明確的“先證而治”的思想。先證而治,就是要掌握疾病整個(gè)發(fā)展過程中的變化規(guī)律,