激光非穿透性小梁手術(shù)降眼壓效果及濾過通道纖維化反應(yīng)

激光非穿透性小梁手術(shù)降眼壓效果及濾過通道纖維化反應(yīng)

結(jié)果表明，非脫透性小梁切除術(shù)（ept）對(duì)術(shù)后早期和中期眼壓的影響與小梁切除術(shù)相似，但與小梁切除術(shù)相比，術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥顯著減少。然而,小梁網(wǎng)穿破仍是常規(guī)NPT的最常見的術(shù)中并發(fā)癥,術(shù)后晚期濾過通道可能發(fā)生纖維化而使外引流功能再次喪失。準(zhǔn)分子激光具有組織損傷輕微、切削深度可以精確控制的特點(diǎn),我們將其應(yīng)用于常規(guī)NPT術(shù)中并與常規(guī)NPT相比較,以了解其安全性、降眼壓效果及術(shù)后濾過通道的纖維化反應(yīng)。1材料和方法1.1大鼠視網(wǎng)膜檢查20只健康大耳白兔(由南通大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供),雌雄不限,普通級(jí),體重2.5～3.5kg,眼部檢查無(wú)異常。隨機(jī)將左右眼分為常規(guī)NPT組和激光NPT組,每組各20眼。1.2手術(shù)方法1.2.1鞏固膜瓣復(fù)位用3%戊巴比妥鈉(30mg/kg)耳緣靜脈注射麻醉;于顳上或鼻上方鞏膜較厚處做以上穹隆為基底、“L”形結(jié)膜瓣,仔細(xì)分離Tenon囊;做4mm×5mm×4mm大小、1/3鞏膜厚的淺層梯形鞏膜瓣,并剖入透明角膜內(nèi)1mm;以角膜緣后約1mm處為中心做1mm×3mm深部鞏膜(含Schlemm管外壁)切除;用5號(hào)針尖刮除Schlemm管內(nèi)壁和相鄰的小梁組織;將鞏膜瓣復(fù)位后兩頂點(diǎn)用10-0尼龍線各縫合1針;球結(jié)膜用5-0絲線縫合3針;下穹隆結(jié)膜下注射慶大霉素1萬(wàn)單位、地塞米松1mg,涂0.5%金霉素眼膏,包扎。1.2.2小型材片與m3mm形小片圖1做與常規(guī)NPT組相同的鞏膜瓣;用準(zhǔn)分子激光掃描切削鞏膜床及鞏膜瓣的內(nèi)表面,深度約30μm;將自制的刻有1mm×3mm方形小孔的薄塑料片置于以Schlemm管為中心的鞏膜床上,孔的長(zhǎng)軸與角膜緣平行;用AllegrettoWave1008準(zhǔn)分子激光機(jī)(德國(guó)Wavelight公司生產(chǎn))進(jìn)行切削,采用PTK模式,能量密度為390mJ/cm2,頻率為200Hz,用海綿吸水以保持切削區(qū)干燥,直至見有大量的房水滲出;其余步驟同常規(guī)NPT組。1.3前房深度測(cè)量和眼底鏡觀察分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、5d,1周、2周,1、3、6個(gè)月用Schi?tz眼壓計(jì)測(cè)量眼壓(IOP),眼科A型超聲儀(AL-100Tomey,日本)測(cè)量前房深度,每眼測(cè)量3次,取其平均值。裂隙燈顯微鏡觀察濾過泡、前房反應(yīng)、晶狀體情況;眼底鏡觀察眼底。按Louis等的濾過泡形態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)(IBAGS)記錄濾過泡的類型和大小。前房閃輝按文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。1.4光學(xué)顯微切片分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月各組隨機(jī)處死1只兔,摘取眼球固定于10%的中性甲醛中,在角膜和后極部鞏膜開窗。在鞏膜瓣中部沿徑線方向?qū)ζ恃矍?棄去晶狀體和玻璃體,常規(guī)制作光學(xué)顯微鏡切片。另外,在1只兔眼做4mm×5mm×4mm大小、梯形、1/3鞏膜厚度的淺層鞏膜瓣,將其翻轉(zhuǎn)覆蓋于角膜上,用準(zhǔn)分子激光掃描切削半側(cè)鞏膜瓣的內(nèi)表面(切削深度為30μm),用生理鹽水沖洗后固定于4%戊二醛磷酸鹽緩沖液中,送掃描電鏡檢查。1.5總體均數(shù)資料及濾過泡大小評(píng)分所有數(shù)據(jù)均使用Stata7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;兩組間IOP和前房深度的比較采用Student’st檢驗(yàn),各組內(nèi)不同時(shí)間段的總體均數(shù)資料行方差分析,各時(shí)間點(diǎn)間的多重均數(shù)比較采用Dunnett-t檢驗(yàn);濾過泡大小的評(píng)分采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1組織的激光切開術(shù)在預(yù)先設(shè)置的激光參數(shù)條件下,切削至房水大量流出,所需切削深度為280～580μm。激光切削后,可見深部鞏膜床(圖1)。2.2兩組患兒眼壓比較術(shù)后兩組眼壓明顯降低,但隨著時(shí)間的延長(zhǎng),眼壓逐漸回升(表1)。術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組間平均眼壓值的變化無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);常規(guī)NPT組內(nèi)與激光NPT組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)IOP間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;常規(guī)NPT組和激光NPT組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)平均眼壓均低于術(shù)前(P<0.05);兩組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間的眼壓比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表1)。2.3平均前房深度常規(guī)NPT組和激光NPT組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)平均前房深度與術(shù)前平均前房深度相比,差別均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NPT組和激光NPT組間的前房深度比較,差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.4過泡分層進(jìn)行分級(jí)術(shù)后1d兩組均形成了扁平彌散的濾過泡,3d后濾過泡變得較為隆起。按IBAGS分類法對(duì)濾過泡進(jìn)行評(píng)分,結(jié)果見表2。各時(shí)間點(diǎn)兩組濾過泡的評(píng)分之和比較,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。2.5術(shù)后前房閃輝常規(guī)NPT手術(shù)的20眼中,有3眼發(fā)生術(shù)中小梁網(wǎng)穿破,未計(jì)入組內(nèi);其他術(shù)眼術(shù)中、術(shù)后無(wú)前房出血;術(shù)后第1d有4眼發(fā)生前房閃輝(+～++),給予1mg地塞米松結(jié)膜下注射治療后3d內(nèi)均消失。激光NPT組術(shù)中未發(fā)生小梁網(wǎng)穿破;術(shù)中、術(shù)后無(wú)前房出血;裂隙燈檢查未見明顯前房閃輝。2周后行前房角鏡檢查,兩組均未見明顯的小梁網(wǎng)穿破口。兩組術(shù)后均未發(fā)生其他并發(fā)癥。2.6兩組濾過通道間隙比較術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)光鏡下檢查發(fā)現(xiàn)各組術(shù)后小梁-后彈力層膜(trabeculo-Descemet’smembrane,TDM)均完整;術(shù)后1個(gè)月,兩組濾過通道間隙均較寬敞,但常規(guī)NPT組的成纖維細(xì)胞數(shù)目較激光NPT組多;術(shù)后3個(gè)月,常規(guī)NPT組的成纖維細(xì)胞數(shù)目明顯增加,而激光NPT組不明顯;術(shù)后6個(gè)月,常規(guī)NPT組的成纖維細(xì)胞大量增生,濾過通道狹窄,激光NPT組成纖維細(xì)胞僅輕度增生(圖2A～C)。經(jīng)準(zhǔn)分子激光掃描切削30μm后的半側(cè)鞏膜瓣的內(nèi)表面較為光滑,而未掃描切削過的另半側(cè)較為粗糙(圖2D)。3并發(fā)癥與術(shù)后反應(yīng)激光NPT就是利用準(zhǔn)分子激光代替手工完成深層鞏膜和小梁的切除。本研究結(jié)果顯示激光NPT組和常規(guī)NPT組在各觀察時(shí)間點(diǎn)眼壓值接近,但兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均低于術(shù)前,與Campos等的研究結(jié)果相一致。然而,該文獻(xiàn)報(bào)道的正常兔眼壓為(4.9±1.8)mmHg,與其使用的眼壓計(jì)不同有關(guān)。Traverso等、Brooks等及Maldonado-Bas等的臨床研究結(jié)果也證明激光NPT治療原發(fā)性開角型青光眼效果非常顯著。目前尚無(wú)關(guān)于激光NPT與小梁切除術(shù)的前瞻性對(duì)比研究的報(bào)道。王寧利等對(duì)160例原發(fā)性開角型青光眼患者進(jìn)行常規(guī)NPT和小梁切除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究,結(jié)果表明,術(shù)后2周內(nèi)小梁切除術(shù)降眼壓作用較常規(guī)NPT作用強(qiáng),但2周后兩種手術(shù)方法降眼壓效果相當(dāng)。這也間接證明了激光NPT術(shù)后早期降眼壓效果與小梁切除術(shù)相當(dāng)。本研究中,常規(guī)NPT組術(shù)中無(wú)一例發(fā)生前房出血。術(shù)中3眼發(fā)生小梁網(wǎng)穿孔,部分原因是操作不熟練所致。Mermoud等也報(bào)道術(shù)中小梁網(wǎng)穿孔是常規(guī)NPT最常見的并發(fā)癥。激光NPT術(shù)中未發(fā)生小梁網(wǎng)穿孔、前房出血等并發(fā)癥。該術(shù)中做放射狀的小切口尋及Schlemm管后,將自制的刻有1mm×3mm矩形小孔的薄塑料片置于以Schlemm管為中心的鞏膜床上進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削,直至見有大量的房水滲出,因準(zhǔn)分子激光不能透過水對(duì)組織發(fā)生作用,故房水起到了預(yù)防小梁網(wǎng)穿孔的自我保護(hù)作用。常規(guī)NPT組術(shù)后第1d有4眼發(fā)生輕度前房閃輝(+～++),而激光NPT組術(shù)后未見有前房閃輝、滲出。Chiou等用激光細(xì)胞閃輝儀對(duì)深部鞏膜切除聯(lián)合膠原植入術(shù)(deepsclerectomywithcollagenimplant,DSCI)和小梁切除術(shù)后患者進(jìn)行了前房閃輝檢查,發(fā)現(xiàn)DSCI組在術(shù)后前幾天前房反應(yīng)輕微,術(shù)后1周時(shí)平均閃輝值相當(dāng)于術(shù)前,而小梁切除術(shù)組前房炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。由此可見,激光NPT術(shù)后反應(yīng)輕微。Henchoz等報(bào)道白內(nèi)障發(fā)生率不受深部鞏膜切除術(shù)的影響,而小梁切除術(shù)可誘發(fā)白內(nèi)障,并認(rèn)為NPT術(shù)后不發(fā)生白內(nèi)障可能與術(shù)后ACD穩(wěn)定以及術(shù)后前房炎癥反應(yīng)輕有關(guān)。王寧利等認(rèn)為NPT術(shù)后也可發(fā)生輕度淺前房、睫狀體或脈絡(luò)膜脫離、早期前房積血、輕度葡萄膜炎等并發(fā)癥,但發(fā)生率均較小梁切除術(shù)低。本實(shí)驗(yàn)中未見以上并發(fā)癥,可能與樣本量少、兔眼不同于人眼等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)激光NPT術(shù)后TDM完整光滑,濾過通道的瘢痕組織明顯較常規(guī)NPT術(shù)后少,可能與準(zhǔn)分子激光的生物學(xué)特性有關(guān)。(1)組織損傷輕微:手術(shù)過程中準(zhǔn)分子激光整個(gè)脈沖只有10～20μs,因此其熱擴(kuò)散效應(yīng)非常小,周邊僅有0.3～0.8μm的組織受到損傷,導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)輕微,而減輕了創(chuàng)口愈合反應(yīng)。Aron-Rosa等用高倍顯微鏡觀察激光NPT術(shù)后5個(gè)月的鞏膜床,也未見明顯的炎癥反應(yīng)和組織熱損傷跡象。余敏斌等報(bào)道用波長(zhǎng)為308nm的XeCL準(zhǔn)分子激光行內(nèi)路小梁切開術(shù)后5周內(nèi)光學(xué)顯微鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞。(2)切削面潔凈:準(zhǔn)分子激光作用于生物組織時(shí)發(fā)生的不是熱效應(yīng)而是光化學(xué)反應(yīng),直接打斷組織內(nèi)的有機(jī)聚合體的分子鍵(C—C鍵),使組織分子斷裂、汽化消失,手術(shù)部位不留組織碎屑,減輕了局部組織的自身免疫反應(yīng),減少了瘢痕組織的形成。(3