非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合羊膜移植治療開角型青光眼

非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合羊膜移植治療開角型青光眼

非透性小梁移植（npts）是近年來發(fā)展起來的一種新的抗癲癇藥物。術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠,使手術(shù)具有療效好、安全性高的特點。但透明質(zhì)酸鈉凝膠來源受限,價格昂貴,難以普及,近幾年,隨著羊膜移植重建眼表研究的深入,我們對一組患者施行了NPTS聯(lián)合羊膜移植術(shù),取得良好效果,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1眼壓及眼底測試隨機選擇開角型青光眼患者18例25只眼行NPTS聯(lián)合羊膜移植術(shù),其中,男8例12只眼,女10例13只眼,年齡:17～60歲(44±12歲)。術(shù)前矯正視力,光感者2只眼,手動～0.05者6只眼,0.06～0.3者8只眼,0.4～1.0者9只眼;術(shù)前眼壓為18.2～57.6mmHg,平均眼壓為(38.2±14.4)mmHg(非接觸性眼壓計NT-2600型),眼底C/D為0.8～1.0;MEDMONDM-700全自動視野計及房角檢查,診斷為:中期青光眼6只眼,晚期青光眼15只眼,絕對期青光眼4只眼。1.2現(xiàn)代dmem培養(yǎng)液選取無傳染性疾病(經(jīng)血清學(xué)檢查證實無傳染性肝炎,獲得性免疫缺陷綜合征、巨細胞病毒感染、梅毒等)的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后獲取胎盤,用抗生素生理鹽水溶液浸泡沖洗(含青霉素400U/ml,鏈霉素400U/ml)后,將羊膜組織從絨毛膜組織上剝離,上皮面向上貼附于手術(shù)貼膜紙上,剪成2cm×2cm大小,置于50%甘油的DMEM液中(DMEM培養(yǎng)液:純甘油=1∶1)于-80℃冰箱中保存一周后備用。手術(shù)時取出,自然解凍。1.3鞏固膜的制備1)作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣。2)做1/3～1/4厚的表層鞏膜瓣,半圓形或三角形大小約4mm×4.5mm,剖至透明角膜內(nèi)至少1.0mm。3)作半圓形或三角形約2/3鞏膜厚、3.5mm×3mm大小,深層鞏膜瓣,僅留薄層鞏膜,可透見其下的睫狀體及脈絡(luò)膜,當(dāng)剖切至鞏膜突時,可見此突呈亮白色同心圓纖維,越過此突見其下為暗灰色的Schlemm管外壁,繼續(xù)向前剖切至透明角膜0.5mm,切開Schlemm管外壁(頂蓋)并充分打開,見房水緩慢流出,用顯微剪剪去深層鞏膜瓣,用顯微鑷撕去Schlemm管內(nèi)壁及鄰管組織。遺留的內(nèi)部小梁-后彈力層組織越薄越好。4)羊膜植入:羊膜解凍后,用2000U/ml慶大霉素平衡鹽溶液反復(fù)沖洗,然后剪成8mm×6mm大小長方形植片,上皮面向上,置于淺層鞏膜瓣下,羊膜組織前緣位于Schlemm管后緣,以免堵塞房水滲出區(qū),羊膜植片四角用10-0尼龍線縫合于周圍鞏膜組織上,淺層鞏膜瓣游離端縫合2針,線結(jié)埋藏。如附圖所示。5)結(jié)膜用8-0可吸收縫線間斷縫合。6)術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U加地塞米松2mg,點必舒眼膏涂眼,單眼遮蓋。1.4觀察和隨訪術(shù)后第一天常規(guī)滴點必舒眼液,所有病例,手術(shù)后1、2、3天及術(shù)后1周,測非接觸眼壓和視力,術(shù)后1周內(nèi)每天觀察濾過泡、前房深度、房水及并發(fā)癥情況,出院后定期隨訪,觀察視力、眼壓、濾過泡、前房情況,隨訪時間30～240天,(平均160±14天)。2結(jié)果2.1眼壓及手術(shù)成功率術(shù)后1天、1周、1、2、3、5、7及8個月的眼壓均比術(shù)前明顯降低(表1)25只眼中有3例3只眼(絕對期青光眼)術(shù)后1個月眼壓為30mmHg、35mmHg、38mmHg、給予0.5%timolol(噻嗎心安)及1%pilocarpine(毛果蕓香堿)局部滴眼,術(shù)后2個月復(fù)查,眼壓分別為20mmHg、28mmHg、30mmHg,手術(shù)成功率為88%(22/25)加局部降眼壓藥的成功率為92%(23/25)。術(shù)后3個月,手術(shù)成功率為82%(14/17),條件成功率88%(15/17)。2.2視覺術(shù)后1周視力較術(shù)前明顯提高,見表2術(shù)后視力提高者21只眼,不變者4只眼。2.3管擴張、裂隙燈下的層間間隙術(shù)后濾過泡扁平彌漫,結(jié)膜上皮表面光滑,血管擴張,裂隙燈下可見結(jié)膜下的層間間隙。隨訪可見結(jié)膜血管紋理清晰,濾過泡扁平彌漫,無濾過泡局限結(jié)膜變硬增厚及新生血管增生現(xiàn)象。2.4小梁手術(shù)式手術(shù)有4只眼在Schlemm管外壁切除或撕去內(nèi)壁時,穿透入前房改用小梁切除術(shù)式手術(shù),未統(tǒng)計在本研究中。術(shù)后無一例出現(xiàn)淺前房、前房出血、白內(nèi)障、脈胳膜脫離等并發(fā)癥。3nbts聯(lián)合羊膜移植術(shù)可實現(xiàn)治療患者的眼壓自從Zimmerman提出非穿透性小梁手術(shù)的新概念以來,NPTS已逐漸成為較成熟的抗青光眼手術(shù)。目前臨床上常用的NPTS方式主要有:粘彈劑Schlemm管切入術(shù);深層鞏膜切除聯(lián)合膠原植入術(shù);深層鞏膜切除聯(lián)合交鏈透明質(zhì)酸植入術(shù),這些方法均是借助于特殊材料防止深層鞏膜粘連。然而由于價格昂貴,難以推廣普及。近年來許多學(xué)者研究證明,羊膜基質(zhì)中可能含有抑制成纖維細胞增殖和分化成纖維細胞的因子,從而可以減少創(chuàng)面的瘢痕增生,同時具有清除炎性細胞,減輕炎癥反應(yīng)和血管化的作用。羊膜中含有的各種蛋白酶抑制劑,如α1-抗胰蛋白酶、混合物α2-巨球蛋白、α1-胰蛋白酶抑制劑混合物、α2-纖維蛋白溶酶抑制劑等,可以阻止分離或破損組織表面粘連的能力,用于阻止手術(shù)造成的空間迅速被瘢痕組織所占據(jù),以保存和提高房水排出,使眼壓降低。我們對18例25只眼患者施行NPTS聯(lián)合羊膜移植術(shù),術(shù)后均未出現(xiàn)淺前房、前房出血、低眼壓及脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥,3例3只眼,術(shù)后1個月眼壓高于正常,加用降眼壓藥治療1個月復(fù)查2只眼眼壓仍高,手術(shù)成功率為88%,條件成功率為92%,術(shù)后3個月時,只有17只眼復(fù)查,其中3只眼繼續(xù)加用降眼壓藥物,2只眼眼壓仍高,手術(shù)成功率為82%(14/17)條件成功率為88%(15/17)。該手術(shù)由于對眼內(nèi)干擾較少,患者術(shù)后視力恢復(fù)較快,多數(shù)患者術(shù)后第一天視力無下降,1周后視力較術(shù)前提高,說明NPTS聯(lián)合羊膜移植術(shù)能有效保持濾過功能,術(shù)后濾過泡扁平彌漫,未見局限及包裹樣濾過泡,無新生血管及纖維組織增生。術(shù)中所用羊膜,需-80℃冰箱冷凍一周。使羊膜上皮組織死亡,但羊膜內(nèi)的細胞仍有活性,從而在濾過性手術(shù)中具有阻止手術(shù)造成的空間迅速被瘢痕組織所占據(jù)的作用。臨床結(jié)果表明,NPTS羊膜移植手術(shù)能有效地降低開角型青光眼的眼壓,但這一手術(shù)要求精良的手術(shù)顯微鏡和較高的手術(shù)技巧,如術(shù)中對深層鞏膜的剖切、Schlemm管外壁切除、撕去內(nèi)壁與鄰