重癥監(jiān)護(hù)病房分級(jí)監(jiān)護(hù)的研究進(jìn)展

重癥監(jiān)護(hù)病房分級(jí)監(jiān)護(hù)的研究進(jìn)展

隨著醫(yī)療水平的提高和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)病房（icu）的分類護(hù)理越來越受到重視。許多醫(yī)療和護(hù)理專家也越來越重視嚴(yán)重貧困患者的醫(yī)學(xué)發(fā)展。ICU理想的監(jiān)護(hù)分級(jí)應(yīng)該是根據(jù)患者的病情變化及時(shí)地調(diào)整監(jiān)護(hù)狀態(tài),以最大限度地利用ICU人力、物力等醫(yī)療資源,使不同病情的監(jiān)護(hù)需求都能得到充分合理的滿足。為了尋求科學(xué)有效的監(jiān)護(hù)分級(jí)方法,國(guó)內(nèi)外一些研究者對(duì)ICU的分級(jí)監(jiān)護(hù)進(jìn)行了有益的探索。筆者現(xiàn)從監(jiān)護(hù)分級(jí)依據(jù)、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、人員配備等方面進(jìn)行綜述,以期使研究者對(duì)這一領(lǐng)域的研究動(dòng)向有所了解,并為相關(guān)研究提供參考。1頻繁的醫(yī)療投訴國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者從不同角度對(duì)分級(jí)監(jiān)護(hù)進(jìn)行了詮釋。美國(guó)學(xué)者Lockward等于1960年最早提出分級(jí)監(jiān)護(hù)概念,即根據(jù)不同患者的護(hù)理需求提供護(hù)理服務(wù)。當(dāng)時(shí),美國(guó)正因?yàn)楸O(jiān)護(hù)室醫(yī)療花費(fèi)的不斷增加而導(dǎo)致頻繁的醫(yī)療投訴。為解決這一問題,分級(jí)監(jiān)護(hù)的概念應(yīng)運(yùn)而生,其通過分級(jí)監(jiān)護(hù)更有針對(duì)性地滿足患者需要,從而提高醫(yī)療效率、縮短住院時(shí)間、降低監(jiān)護(hù)室醫(yī)療花費(fèi)、并改善患者住院的結(jié)局,包括降低病死率。1981年在馬里蘭州的貝賽斯達(dá)會(huì)議上,美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)又首次將分級(jí)監(jiān)護(hù)劃分為加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、高級(jí)監(jiān)護(hù)、中級(jí)監(jiān)護(hù)和低級(jí)監(jiān)護(hù)4個(gè)級(jí)別。1996年國(guó)內(nèi)學(xué)者畢越英等將分級(jí)監(jiān)護(hù)描述為保證ICU患者監(jiān)護(hù)質(zhì)量而采取的比較適宜的管理方法。2008年陳月英認(rèn)為分級(jí)監(jiān)護(hù)是根據(jù)患者的病種不同、病情輕重緩急,確立分級(jí)別監(jiān)護(hù)的管理方法。2監(jiān)測(cè)分類方法2.1監(jiān)護(hù)分級(jí)方法患者病情是監(jiān)護(hù)分級(jí)的重要依據(jù)之一,國(guó)內(nèi)較多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了嘗試。畢越英等根據(jù)有無臟器衰竭、病情穩(wěn)定程度將ICU患者分為甲級(jí)監(jiān)護(hù)、乙級(jí)監(jiān)護(hù)和普通特護(hù);并根據(jù)監(jiān)護(hù)級(jí)別施以不同的監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、觀察與記錄頻次、護(hù)理計(jì)劃、人員調(diào)配和收費(fèi),達(dá)到了適應(yīng)病情需要、合理安排護(hù)理人員、統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保證監(jiān)護(hù)質(zhì)量、提高救治成功率的效果。陳月英根據(jù)黎介壽院士提出的分級(jí)分區(qū)管理模式,將ICU患者按術(shù)后有無感染分為A級(jí)監(jiān)護(hù)和B級(jí)監(jiān)護(hù)兩類,A級(jí)監(jiān)護(hù)的管理重點(diǎn)是氣道管理、導(dǎo)管管理及各種儀器的監(jiān)測(cè);B級(jí)監(jiān)護(hù)則重視器官功能維持、術(shù)后護(hù)理、人性化管理和康復(fù)護(hù)理。耿夢(mèng)雅等主要從患者神志、呼吸、循環(huán)三個(gè)方面考慮,按照馬斯洛的基本需要層次理論將ICU患者分為特一級(jí)、特二級(jí)和特三級(jí)護(hù)理。特一級(jí)的護(hù)理重點(diǎn)放在生命支持上,以滿足患者最基本的生命需要;特二級(jí)護(hù)理除滿足患者的生理需要外,還要滿足患者安全和愛與歸屬的需要;特三級(jí)護(hù)理在特二級(jí)基礎(chǔ)上還要滿足患者自我實(shí)現(xiàn)的需要。國(guó)外研究者亦提出了以病情為依據(jù)的分級(jí)方法。Lockward等根據(jù)患者入住ICU時(shí)病情輕重、患者對(duì)技術(shù)和人力資源的需要情況分為4個(gè)級(jí)別的監(jiān)護(hù)。1997年歐洲重癥研究基金會(huì)(FRICE)根據(jù)患者病情需要配備護(hù)理人員,將Lockward四級(jí)監(jiān)護(hù)中的低級(jí)監(jiān)護(hù)去除改為三級(jí)監(jiān)護(hù),并通過歐洲重癥監(jiān)護(hù)委員會(huì)的認(rèn)可。由于ICU患者病情的復(fù)雜性及各研究者使用的分級(jí)方法和名稱各不相同,使已有的分級(jí)監(jiān)護(hù)研究成果難以相互借鑒和比較。實(shí)際上,雖然眾多研究者采用了不同的分級(jí)方法和名稱,但從人員配備、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等實(shí)質(zhì)內(nèi)容看,它們具有某種程度上的一致性。因此,應(yīng)盡快建立統(tǒng)一的分級(jí)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn),以更好地指導(dǎo)今后的研究與實(shí)踐。2.2根據(jù)嚴(yán)重危機(jī)因素評(píng)估為了尋求更加客觀、可操作性強(qiáng)的分級(jí)方法,近年來,一批國(guó)內(nèi)外研究者正積極探索以危重癥評(píng)分系統(tǒng)為依據(jù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)級(jí)別的劃分。2.2.1ccu3000中心趙玉敏等將入住ICU的338例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn):對(duì)照組根據(jù)病情分級(jí),實(shí)驗(yàn)組根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)分級(jí),10~20分、21~30分和30分以上3個(gè)組別分別對(duì)應(yīng)輕度、中度和重度分級(jí),指導(dǎo)分配護(hù)理人員,實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,護(hù)理質(zhì)量、搶救成功率有所提高,而并發(fā)癥發(fā)生率、入住ICU平均時(shí)間減少。熊楚梅等亦用APACHEⅡ評(píng)分對(duì)CCU內(nèi)患者,按≤10分對(duì)應(yīng)三級(jí)監(jiān)護(hù)、11~15分對(duì)應(yīng)二級(jí)監(jiān)護(hù)、16~20分對(duì)應(yīng)一級(jí)監(jiān)護(hù)、≥21分對(duì)應(yīng)特級(jí)監(jiān)護(hù)進(jìn)行分級(jí)監(jiān)護(hù),結(jié)果提示:護(hù)理質(zhì)量有所提高,并促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理使用,節(jié)約了患者住院費(fèi)用,提高了護(hù)理服務(wù)滿意率。吳榮等用SAPSⅡ評(píng)分將創(chuàng)傷ICU患者分為SAPSⅡ評(píng)分<40分和>40分兩種監(jiān)護(hù)級(jí)別,指導(dǎo)制定創(chuàng)傷ICU患者的護(hù)理措施得到了類似的研究結(jié)果。2.2.2能力障礙的治療2000年英國(guó)醫(yī)保局為區(qū)分危重患者的病情輕重,根據(jù)早期預(yù)警評(píng)分(EWS)將患者分為4個(gè)等級(jí),分別為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)和3級(jí),級(jí)別越高病情越重。0級(jí)表示沒有重癥疾病,病情穩(wěn)定;1級(jí)患者病情有惡化的危險(xiǎn)或由2級(jí)移出的患者,需要重癥護(hù)理小組的建議和支持;2級(jí)患者需要更多的觀察和干預(yù),如對(duì)單個(gè)臟器系統(tǒng)功能衰竭的支持或術(shù)后護(hù)理,還包括剛從3級(jí)移出的患者;3級(jí)患者需要進(jìn)一步的呼吸支持或在呼吸基礎(chǔ)上至少2個(gè)臟器系統(tǒng)支持者。Duane等用損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)對(duì)創(chuàng)傷患者實(shí)施分級(jí)監(jiān)護(hù),顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住ICU時(shí)間、降低費(fèi)用和病死率。Iapichino等應(yīng)用九等護(hù)理人力評(píng)分(NEMS)根據(jù)與器官衰竭相關(guān)的6個(gè)條目,分析了12615例患者55464dNEMS記錄后,通過多元線性回歸分析確定每個(gè)條目的權(quán)重,每名護(hù)士每天所能處理的工作點(diǎn)數(shù)為45~50點(diǎn),根據(jù)護(hù)理工作量將三級(jí)監(jiān)護(hù)改為高需求監(jiān)護(hù)和低需求監(jiān)護(hù)。此外,國(guó)外還有用治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(TISS)、時(shí)間定向評(píng)分系統(tǒng)(TISS)和護(hù)理記錄系統(tǒng)(NCR)等危重癥評(píng)分指導(dǎo)分級(jí)監(jiān)護(hù)實(shí)施。應(yīng)用危重癥評(píng)分評(píng)估患者病情為分級(jí)監(jiān)護(hù)提供了科學(xué)量化的指標(biāo),但由于評(píng)分方法的不同導(dǎo)致不同的監(jiān)護(hù)分級(jí),而且危重癥評(píng)分大多項(xiàng)目繁多,需專人操作,所需費(fèi)用較高,護(hù)士不容易掌握,給實(shí)踐研究的相互借鑒帶來不便。國(guó)內(nèi)外護(hù)理研究者應(yīng)進(jìn)一步探索統(tǒng)一、公認(rèn)的評(píng)分系統(tǒng)以指導(dǎo)分級(jí)監(jiān)護(hù)。3觀察記錄頻率及觀察頻次是觀察項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)由于患者監(jiān)護(hù)級(jí)別不同其監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及頻次也不相同。畢越英等的分級(jí)監(jiān)護(hù)中,甲級(jí)監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括:體溫、心率、血壓、心電圖、呼吸機(jī)各種參數(shù)、中心靜脈壓、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血氧飽和度、血?dú)夥治?、各種排泄物性質(zhì)和量,胸片及其他檢驗(yàn)指標(biāo),監(jiān)測(cè)頻次為患者入院第1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次/15min,入院第2~3h時(shí)監(jiān)測(cè)1次/30min,4h后病情平穩(wěn)改為1次/h;乙級(jí)監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目同上,監(jiān)測(cè)頻次為入院當(dāng)日同甲級(jí)監(jiān)護(hù),第2日改為1次/4h;普通特護(hù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目主要包括:體溫、心率、呼吸、血壓,觀察頻次為4次/d。張偉英提出了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括血壓、心電監(jiān)護(hù)、體溫、中心靜脈壓等14項(xiàng),并制定了相應(yīng)監(jiān)護(hù)級(jí)別的監(jiān)護(hù)頻次。筆者認(rèn)為,對(duì)ICU監(jiān)測(cè)項(xiàng)目觀察記錄的頻率,首先應(yīng)根據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄;其次應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時(shí)限記錄,護(hù)理記錄要與醫(yī)囑相對(duì)應(yīng);最后患者病情平穩(wěn)后應(yīng)每小時(shí)觀察記錄1次。隨著監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)步和新儀器的使用,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目不是一成不變的,為滿足臨床發(fā)展的需要,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和監(jiān)測(cè)頻率還有待改進(jìn)。4分類護(hù)理4.1不同級(jí)別的監(jiān)護(hù)中存在的問題根據(jù)不同的監(jiān)護(hù)級(jí)別其護(hù)理也各有側(cè)重,對(duì)于剛?cè)胱CU和病情惡化的患者應(yīng)加強(qiáng)?？谱o(hù)理。畢越英等認(rèn)為在甲級(jí)監(jiān)護(hù)中儀器監(jiān)護(hù)最為重要,乙級(jí)監(jiān)護(hù)則以?？谱o(hù)理為主,普通特護(hù)?？谱o(hù)理較少。熊楚梅等將護(hù)理分為飲食護(hù)理、排泄護(hù)理、皮膚護(hù)理、活動(dòng)量指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測(cè)、體液監(jiān)測(cè)、輸液管理和呼吸管理8個(gè)方面,在不同的監(jiān)護(hù)級(jí)別中均有涉及,只是護(hù)理項(xiàng)目有內(nèi)容和頻率的不同。陳月英指出在感染監(jiān)護(hù)中,各種儀器設(shè)備的使用與維護(hù)是管理的重點(diǎn),非感染監(jiān)護(hù)則重視術(shù)后護(hù)理與器官功能維護(hù),加強(qiáng)人性化管理、安靜的休息環(huán)境、適宜的溫濕度是管理的重點(diǎn)。美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的二個(gè)級(jí)別的監(jiān)護(hù)中,一級(jí)監(jiān)護(hù)除高質(zhì)量監(jiān)護(hù)和維持患者器官功能外,醫(yī)護(hù)人員還要進(jìn)行危重病領(lǐng)域的教育和研究;二級(jí)監(jiān)護(hù)以高質(zhì)量監(jiān)護(hù)和維持患者器官功能為重點(diǎn)。4.2般資料護(hù)理ICU患者大多沒有或不具備完整的生活自理能力,基礎(chǔ)護(hù)理始終貫穿患者的住院始終,基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)危重患者尤為重要,且可反映護(hù)理質(zhì)量的高低。病情危重、神志不清的患者應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,如口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等,可使患者清潔舒適,預(yù)防壓瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥;對(duì)已脫離危險(xiǎn)期、病情相對(duì)穩(wěn)定的患者,要幫助其進(jìn)行日常生活能力的鍛煉,盡可能使其生活有規(guī)律,以恢復(fù)其獨(dú)立生活的能力。4.3icu的護(hù)理服務(wù)理念I(lǐng)CU患者由于起病急驟,病情變化快,并發(fā)癥多,其心理變化不同于一般患者。調(diào)查顯示,在ICU內(nèi)有50%危重患者發(fā)生不良心理反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員在注重患者生命支持的同時(shí),已經(jīng)注意到ICU清醒患者的心理問題。在各級(jí)監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上增加對(duì)患者的心理護(hù)理,尤其是對(duì)于二級(jí)和三級(jí)監(jiān)護(hù)的清醒患者,加強(qiáng)與患者的溝通,以滿足愛與歸屬感、自尊和自我實(shí)現(xiàn)的需要,更加突出以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念。因此,及時(shí)與患者溝通,了解患者的思想變化,做好心理護(hù)理也是護(hù)理工作一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。5床護(hù)比的確定合理配置ICU護(hù)理人員,避免人力資源的緊缺和浪費(fèi),對(duì)保證患者的監(jiān)護(hù)質(zhì)量具有重要意義。劉華平等對(duì)全國(guó)126所二級(jí)以上綜合醫(yī)院的調(diào)查顯示,目前我國(guó)ICU床護(hù)比約為1∶1.45,遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于2009年我國(guó)衛(wèi)生部關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)建設(shè)與管理指南中規(guī)定的1∶3以上的床護(hù)比。在我國(guó)ICU護(hù)理人力資源嚴(yán)重不足的情況下,有研究者嘗試應(yīng)用危重癥評(píng)分來指導(dǎo)護(hù)理人員的配置。趙玉敏等發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分10~20分患者床護(hù)比是2∶1,21~30分患者床護(hù)比1∶1,30分以上患者床護(hù)比是1∶2,這樣配置可保證監(jiān)護(hù)質(zhì)量。吳榮等研究表明,SAPSⅡ評(píng)分<40分時(shí),床護(hù)比不超過1∶1;SAPSⅡ評(píng)分>40分時(shí),床護(hù)比將超過1∶1.5~2.0,這樣“人力配置”使“管床的護(hù)士”感覺勞動(dòng)強(qiáng)度適中,護(hù)理措施能夠按計(jì)劃完成。歐洲重癥研究基金會(huì)根據(jù)九等護(hù)理人力評(píng)分測(cè)算患者與護(hù)士比(P/N),即中級(jí)監(jiān)護(hù)為4∶1,高級(jí)監(jiān)護(hù)為2.5∶1,加強(qiáng)監(jiān)護(hù)為1∶1。還有人主張ICU護(hù)理人力應(yīng)以護(hù)理工作量評(píng)估為基礎(chǔ)進(jìn)行動(dòng)態(tài)、彈性的護(hù)理人力調(diào)配。由于不同的地區(qū)和不同的醫(yī)院,評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度和測(cè)定護(hù)理工作量的工具不同,其護(hù)理人力資源配置的方式有較大的差異,都有各自的局限性,但其研究對(duì)ICU合理配置護(hù)理人員有一定的借鑒意義。綜上所述,在ICU實(shí)行分級(jí)監(jiān)護(hù)不僅有利于合理配置護(hù)理人力資源、實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的恰當(dāng)監(jiān)護(hù),提高醫(yī)療護(hù)理效果,并能縮短住院時(shí)間、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于病種復(fù)雜、病情危重、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目繁多、護(hù)理人力資源短缺等原因,使分