克氏針鉆頭法在胸椎椎弓根置釘技術(shù)中的應(yīng)用

克氏針鉆頭法在胸椎椎弓根置釘技術(shù)中的應(yīng)用

內(nèi)固定胸椎弓根螺釘?shù)南到y(tǒng)具有良好的三柱固定效果和生物力學(xué)，在脊柱形狀的形成和穩(wěn)定性重建方面取得了滿意的臨床效果。胸椎椎弓根直徑細(xì)小,解剖變異較大,且毗鄰重要血管和神經(jīng),其置釘技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。近年來(lái)出現(xiàn)各種各樣的置釘技術(shù),例如徒手技術(shù)、漏斗技術(shù)、經(jīng)椎弓根-肋骨間置釘技術(shù)、術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)以及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)等被用以提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性。我們采用一種新的置釘技術(shù)“克氏針鉆頭法”,為評(píng)估該技術(shù)的準(zhǔn)確性及安全性,2009年8月-2011年5月,應(yīng)用胸椎椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸椎相關(guān)性疾病25例,對(duì)該技術(shù)進(jìn)行回顧性的分析。數(shù)據(jù)和方法一、中位年齡及性別分布胸椎相關(guān)性疾病25例中,男17例,女8例;年齡28-65歲,中位年齡38.5歲。其中脊柱骨折20例,脊柱腫瘤3例,脊柱側(cè)凸1例,脊柱后凸1例。納入標(biāo)準(zhǔn)為椎弓根螺釘置于T1-T10之間(包含T1、T10)。二、方法1.鉆頭刻痕標(biāo)記型我們將直徑2.5mm的克氏針末端加工成鉆頭,鉆頭長(zhǎng)度為10mm,鉆頭末端磨成圓鈍狀,距離末端30mm處以刻痕標(biāo)記。該克氏針鉆頭與T形柄配套使用便于術(shù)中操作(圖1、2)。2.術(shù)前微創(chuàng)釘?shù)赖拇_定常規(guī)暴露并保留棘上韌帶及棘間韌帶,兩側(cè)暴露至橫突尖。骨刀鑿除下關(guān)節(jié)突下緣3-5mm,暴露上關(guān)節(jié)突基底。進(jìn)釘點(diǎn)選擇為橫突上嵴與上關(guān)節(jié)突基底中線的交點(diǎn)。咬骨鉗咬除該處皮質(zhì)后將克氏針鉆頭緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)入釘?shù)?e角根據(jù)術(shù)前CT椎弓根橫斷面測(cè)量判斷(一般上胸椎為30度,下胸椎為15度),f角為垂直于該進(jìn)釘點(diǎn)相鄰棘上韌帶水平。進(jìn)入的釘?shù)郎疃葹?0mm,用直徑2mm的球形探子確認(rèn)5個(gè)壁的完整性。用直徑3.5mm絲攻進(jìn)行攻絲后,探子再次確認(rèn)5個(gè)壁的完整性。選擇相應(yīng)長(zhǎng)度及直徑的椎弓根螺釘緩慢擰入釘?shù)?根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量):上胸椎直徑3.5-4.5mm,長(zhǎng)度30-35mm;中胸椎直徑4.5-5.5mm,長(zhǎng)度35-40mm;下胸椎直徑5.5mm-6.5mm,長(zhǎng)度40-45mm。最后C臂機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置。3.腰椎弓根分級(jí)記錄患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的血管、神經(jīng)及內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥。所用患者術(shù)后行1mm薄層CT掃描并重建冠狀位及矢狀位圖像,由專門的1名放射科醫(yī)生觀察椎弓根內(nèi)外側(cè)壁、上下緣及椎體前方和側(cè)方皮質(zhì)穿破程度,按照Heary等方法進(jìn)行分級(jí):Ⅰ級(jí),椎弓根螺釘完全位于椎弓根及椎體內(nèi);Ⅱ級(jí),椎弓根外側(cè)壁穿破但螺釘前緣位于椎體內(nèi);Ⅲ級(jí),螺釘釘尾穿出椎體外側(cè)壁或前壁;Ⅳ級(jí),穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁或下緣;Ⅴ級(jí),穿破椎弓根或椎體,損傷脊髓、神經(jīng)根或大血管需翻修者。其中HearyⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)被視為安全的置釘位置。微創(chuàng)螺釘穿透前后壁的情況表325例患者共置入210枚螺釘,T1-T10分別為2、6、6、14、22、28、26、26、34、46枚。共有18枚螺釘(8.57%)穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁,其中14枚螺釘穿透椎弓根外側(cè)壁,最大穿透距離達(dá)4mm;另4枚螺釘穿透內(nèi)側(cè)壁,且穿透距離小于2mm。無(wú)螺釘穿透前壁及下壁。按照Heary分級(jí):HearyⅠ級(jí)192枚;HearyⅡ級(jí)14枚;HearyⅣ級(jí)4枚。所有患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥。按照安全的置釘位置,總的安全置釘準(zhǔn)確率達(dá)98.09%(206/210)。討論一、腰椎弓根內(nèi)側(cè)壁穿透發(fā)生率的比較分析徒手置釘技術(shù)依靠術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)解剖位置的準(zhǔn)確判斷,文獻(xiàn)報(bào)道有不同的進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方式,大部分都以橫突及關(guān)節(jié)突作為解剖定位標(biāo)記。各家報(bào)道穿破椎弓根的幾率不等,且脊柱側(cè)彎患者由于椎體旋轉(zhuǎn)造成橫突大小和形態(tài)畸形,很難將橫突定位椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)。因此徒手法置入椎弓根螺釘存在一定的臨床學(xué)習(xí)曲線,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師引起椎弓根內(nèi)側(cè)壁穿透的概率較低。Lehman等回顧性對(duì)比分析從事脊柱側(cè)彎治療,具不同臨床經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師發(fā)生胸椎椎弓根螺釘置釘穿透率,結(jié)果顯示手術(shù)例數(shù)超過(guò)50例、有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師發(fā)生椎弓根內(nèi)側(cè)壁穿透率最低(3.5%)。而經(jīng)椎弓根-肋骨間置釘技術(shù)由于生物力學(xué)上比經(jīng)典的經(jīng)椎弓根置釘?shù)目拱纬隽γ黠@偏小,只能作為椎弓根置釘?shù)囊环N補(bǔ)充方法?！奥┒贰奔夹g(shù)是在直視下操作,系由一系列簡(jiǎn)單明了的操作程序組成,步驟明確、可操作性強(qiáng),具有良好的可重復(fù)性,但暴露及操作時(shí)間較長(zhǎng),椎弓根內(nèi)出血較多。術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測(cè)置釘技術(shù)會(huì)給術(shù)者及患者帶來(lái)放射線損害,且肋骨、肩胛骨及較多軟組織的遮擋給上胸椎置釘帶來(lái)不利影響。近年來(lái)興起的計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)能明顯提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性及安全性,但是其昂貴的設(shè)備、復(fù)雜的操作過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用的提高限制其進(jìn)一步推廣,但對(duì)沒(méi)有豐富經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一種良好的輔助手段。仔細(xì)比較這些不同的置釘技術(shù),目前需要一種更安全、準(zhǔn)確、操作便捷迅速且不需要影像設(shè)備引導(dǎo)的椎弓根置釘技術(shù)。二、微創(chuàng)置釘技術(shù)的使用、攻絲方法的選擇、手術(shù)進(jìn)行的規(guī)范檢測(cè)克氏針鉆頭法是由一系列固定的操作程序組成,具有恒定的置入點(diǎn),重復(fù)性高。使用2.5mm直徑的克氏針過(guò)程中用力均勻,且具有一定的彈性及可屈性,能順著椎弓根松質(zhì)骨道進(jìn)入,而1.5mm的克氏針遇到輕微的阻力則彎曲導(dǎo)致變道,這與郝定均等觀點(diǎn)一致。前緣的鈍性鉆頭能夠?qū)ψ倒數(shù)纼?nèi)的皮質(zhì)骨進(jìn)行部分磨挫而不易穿破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)?？紤]原因可能為:一是椎弓根內(nèi)壁的骨皮質(zhì)厚度是外壁厚度的2-3倍的解剖因素造成內(nèi)側(cè)壁難以穿破;二是與術(shù)中為了防止內(nèi)傾角過(guò)大避免穿破內(nèi)壁風(fēng)險(xiǎn)以及外側(cè)椎旁肌的阻擋人為地造成釘?shù)纼?nèi)傾不大。本組病例中內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿破率明顯小于外側(cè)皮質(zhì)穿破率。且內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿破多集中在T4及T6節(jié)段,原因與該節(jié)段椎弓根直徑較小有關(guān),文獻(xiàn)報(bào)道椎弓根橫徑最窄處位于T4-T6之間。為提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性,克氏針鉆頭進(jìn)入釘?shù)篮?建議使用3.5mm絲攻進(jìn)行攻絲,絲攻后球形探子再次確認(rèn)周圍骨壁的完整性。Serkan等研究發(fā)現(xiàn)擰入螺釘前,使用小于螺釘直徑1mm的絲攻進(jìn)行攻絲,與未進(jìn)行攻絲組相比能夠明顯減少釘?shù)儡壽E的偏移,從而提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性。矢狀位進(jìn)釘角度采用垂直于該節(jié)段棘上韌帶水平,能使椎弓根螺釘盡量平行于上終