sparc治療女性壓力性尿失禁術(shù)后并發(fā)癥的防治

sparc治療女性壓力性尿失禁術(shù)后并發(fā)癥的防治

肛門內(nèi)結(jié)石的放置是治療女性壓力性尿失禁的另一種重要治療方法，具有安全、簡(jiǎn)單、快速、創(chuàng)傷性和快速恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。2002年7月～2006年1月,我們采用SPARC方法治療女性壓力性尿失禁18例,療效滿意,并對(duì)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的防治積累了一些經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1壓力性尿失禁病例選擇及排除標(biāo)準(zhǔn)本組18例。年齡35～68歲,平均49歲。病程2～19年,平均8年。臨床表現(xiàn)均有行走、咳嗽、大笑等腹壓增加時(shí)不自覺(jué)漏尿。體檢:18例誘發(fā)試驗(yàn)、膀胱頸抬高試驗(yàn)和尿道過(guò)度活動(dòng)測(cè)定(Q-tip試驗(yàn))均為陽(yáng)性。尿動(dòng)力學(xué)檢查膀胱感覺(jué)順應(yīng)性正常,未見(jiàn)逼尿肌不穩(wěn)定,逼尿肌收縮壓(25±4)cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),最大尿流率(18±2)ml/s,功能性尿道長(zhǎng)度(2.0±0.2)cm,最大尿道壓(40.5±3.0)cmH2O,最大尿道閉合壓(28.6±6.0)cmH2O,均降低。分娩次數(shù)1～4次,平均1.8次。無(wú)膀胱和陰道脫垂,排除其他類型尿失禁和尿路感染。曾行藥物治療、盆底肌鍛煉等治療無(wú)效。臨床診斷女性壓力性尿失禁,其中輕度6例,中度8例,重度4例。病例選擇及排除標(biāo)準(zhǔn):尿動(dòng)力學(xué)檢查最大尿道閉合壓<50cmH2O,功能性尿道長(zhǎng)度<3.0cm,最大膀胱容量>200ml,尿道壓力分布咳嗽試驗(yàn)陽(yáng)性,膀胱順應(yīng)性良好,無(wú)剩余尿,排除急迫性尿失禁,P-Q圖提示無(wú)膀胱出口梗阻,腹壓漏尿點(diǎn)壓<150cmH2O。婦科檢查無(wú)子宮、陰道前壁明顯膨出或脫垂,無(wú)陰道、子宮急性炎癥。1.2陰道輔助穿刺術(shù)前晚和術(shù)晨分別行陰道清洗,硬膜外麻醉,截石位,留置F16氣囊導(dǎo)尿管并排空膀胱。于陰道前壁距尿道內(nèi)口1cm處上方做1.5cm的橫行切口,自尿道兩側(cè)分離,于下腹部中線兩側(cè),靠近恥骨上緣一橫指分別做兩個(gè)0.5cm切口,切口相距4～5cm,將穿刺針通過(guò)其中一個(gè)恥骨上切口,緊貼恥骨后面向下,朝向陰道切口方向穿刺,用另一只手的示指接應(yīng)穿刺針頭,引導(dǎo)穿過(guò)盆底筋膜,進(jìn)入陰道切口,當(dāng)?shù)?根穿刺導(dǎo)針?lè)胖煤煤?對(duì)側(cè)以同樣的方法穿刺第2根穿刺導(dǎo)針。行膀胱鏡檢查,確定無(wú)膀胱穿孔。穿刺成功后,將聚丙烯吊帶(美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)公司SPARC尿道吊帶系統(tǒng))兩端,分別連接到穿刺導(dǎo)針從恥骨上切口拉出,尿道與吊帶間放置一個(gè)直角鉗,囑患者咳嗽無(wú)尿液流出,收緊吊帶,剪除腹壁切口處多余的吊帶,創(chuàng)可貼覆蓋恥骨上切口,縫合陰道切口。2患者尿控正常,手術(shù)擴(kuò)張18例手術(shù)時(shí)間25～50min,平均35min。出血量15～40ml,平均30ml。術(shù)后住院3～14d,平均5d。術(shù)中膀胱穿孔1例,經(jīng)留置導(dǎo)尿管2周后治愈。余17例3～5d后拔除導(dǎo)尿管,16例尿控正常,排尿通暢,臨床癥狀消失,做Valsalva動(dòng)作及咳嗽試驗(yàn),均無(wú)尿液流出;1例術(shù)后排尿困難及尿潴留,在門診行尿道擴(kuò)張8次后治愈。1例術(shù)后3年出現(xiàn)吊帶穿破膀胱及膀胱結(jié)石形成,經(jīng)腔鏡下膀胱結(jié)石碎石后行開(kāi)放手術(shù)將膀胱內(nèi)吊帶切除。余17例隨訪3～6個(gè)月,2例增加腹壓時(shí)輕度尿失禁,其余15例均排尿通暢,無(wú)漏尿及其他并發(fā)癥。14例復(fù)查尿動(dòng)力學(xué)檢查,功能性尿道長(zhǎng)度(3.2±1.20)cm(t=2.78,P<0.05),最大尿道壓(80.5±26.5)cmH2O(t=2.43,P<0.05),最大尿道閉合壓(60.02±5.52)cmH2O(t=2.65,P<0.05),與術(shù)前相比均明顯改善。3a從“因位制”的導(dǎo)針錨索裝置女性壓力性尿失禁是中老年女性的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病,發(fā)生率在15%～35%。SPARC包含“經(jīng)恥骨上(Supra-Pubic)”和“弧(Arc)形”穿刺導(dǎo)針的詞干,2001年后獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)臨床應(yīng)用,主要應(yīng)用于女性壓力性尿失禁,特別是各種原因?qū)е碌呐璧捉Y(jié)構(gòu)松弛和薄弱引起的尿道過(guò)度活動(dòng)出現(xiàn)的尿失禁。機(jī)制為SPARC是一種膀胱尿道懸吊裝置,其吊帶相當(dāng)于一個(gè)吊床襯托尿道,吊帶放置在尿道的中部呈U形,將下降的膀胱頸部和后尿道修復(fù)至正常解剖位置。該裝置可依靠軟組織與吊帶之間的摩擦力而固定,無(wú)需縫合,可牢牢地鉤住網(wǎng)眼,手術(shù)后期組織可長(zhǎng)入吊帶網(wǎng)眼中,以提供永久固定,從而達(dá)到治療目的。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)不多。3.1仿真和損害臟器SPARC正如TVT一樣術(shù)中術(shù)后可發(fā)生并發(fā)癥,其中膀胱損傷和穿孔為術(shù)中臨床常見(jiàn)并發(fā)癥,多發(fā)生在手術(shù)醫(yī)師初期操作經(jīng)驗(yàn)不足和盆腔既往有手術(shù)史的病人。因此,穿刺前應(yīng)排空膀胱中的尿液,以避免損傷膀胱;穿刺中應(yīng)將穿刺針緊貼恥骨后下行;穿刺后行膀胱鏡檢查以確定膀胱有無(wú)損傷和穿孔。如發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)及時(shí)拔除穿刺針,并重新放置穿刺針,留置導(dǎo)尿管1～2周后,穿孔會(huì)自然愈合。本組18例中1例發(fā)生膀胱損傷,系年輕醫(yī)師初次穿刺未能緊貼恥骨后導(dǎo)致,經(jīng)重新穿刺成功后留置導(dǎo)尿管2周治愈。3.2陰道帶皮內(nèi)固定術(shù)尿道糜爛或陰道糜爛主要與感染、陰道前壁切除過(guò)多、縫合過(guò)緊、吊帶過(guò)緊或尿道分離平面過(guò)于接近尿道有關(guān)。Kobashi等報(bào)道90例SPARC術(shù)后3例發(fā)現(xiàn)陰道糜爛,經(jīng)保守治療6周后愈合,提出1cm的糜爛保守治療6周后吊帶表面可以發(fā)生上皮化,不需取出吊帶,更大面積的糜爛面可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。我們手術(shù)前晚上和手術(shù)當(dāng)天早晨重視進(jìn)行陰道清洗、術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作及術(shù)后加強(qiáng)陰道護(hù)理,未發(fā)生一例尿道糜爛或陰道糜爛。3.3腸道探子擴(kuò)張后療效排尿困難和尿潴留為術(shù)后常見(jiàn)且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,術(shù)后早期多由于尿道水腫引起,采取持續(xù)留置導(dǎo)尿管3～5天多可治愈;如無(wú)效行尿道擴(kuò)張后一般可解除;如1～2個(gè)月后仍然不能緩解,則需原切口進(jìn)行手術(shù),一般采取從尿道下方剪掉一段吊帶,而將剩余的部分留在原處,不會(huì)影響療效。本組1例65歲術(shù)后5天拔除導(dǎo)尿管不能排尿,繼續(xù)留置導(dǎo)尿管10天后仍不能排尿,遂采取用F28號(hào)尿道探子反復(fù)擴(kuò)張4周,每周2次,共8次后解決。提示我們有時(shí)需要一定的耐性和反復(fù)尿道擴(kuò)張,是完全可以避免再次手術(shù)的。3.4“住院觀察”張小東等報(bào)道1455例TVT中,術(shù)中出血發(fā)生率1.9%,恥骨后血腫發(fā)生率19%。而Kobashi等在SPARC140例中,4例需輸血(失血>200ml),提出此法不適合作為門診治療,需住院觀察1～2天,特別是老年病人。本組18例均為住院病人,注意了穿刺針緊貼恥骨后穿刺避免了血管損傷,未見(jiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥。3.5后在陰道壁下局部擺動(dòng),注意觀察吊帶穿破膀胱及膀胱結(jié)石形成是非常少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,未見(jiàn)報(bào)道。原因可能是吊帶過(guò)緊并緊貼膀胱壁或經(jīng)過(guò)膀胱壁的肌層,隨著長(zhǎng)期膀胱貯尿與排尿交替進(jìn)行,導(dǎo)致吊帶逐漸穿破膀胱壁及黏膜,進(jìn)入到膀胱,進(jìn)一步導(dǎo)致吊帶周圍形成結(jié)石。因此,術(shù)中除要將吊帶適當(dāng)分開(kāi)外,穿刺成功后在膀胱鏡下通過(guò)膀胱注水并反復(fù)擺動(dòng)穿刺針觀察兩側(cè)壁,有無(wú)穿刺針經(jīng)過(guò)膀胱壁或黏膜下?tīng)顩r,及時(shí)進(jìn)行矯正,杜絕此嚴(yán)重并發(fā)癥