西妥昔單抗聯(lián)合同期順鉑治療局部晚期鼻咽癌42例

西妥昔單抗聯(lián)合同期順鉑治療局部晚期鼻咽癌42例

隨著適當?shù)那榫w激動釋放技術(shù)（imrt）和同步化療的廣泛應(yīng)用，早期腫瘤放射治療效果令人滿意，但長期轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)是最終切除肺癌的主要原因。而對于中晚期的鼻咽癌患者進行放療聯(lián)合化療有利于提高局部控制率和減少遠處轉(zhuǎn)移,但鼻咽癌患者在同期放、化療的基礎(chǔ)上又加上靶向藥物治療是否增加治療毒性?患者能否耐受?現(xiàn)將我院42例局部晚期鼻咽癌患者接受西妥昔單抗聯(lián)合同期注射用順鉑化療、IMRT治療后急性毒性反應(yīng)的臨床觀察及護理報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1鼻模擬治療組采用imrt治療選擇2008年11月至2011年3月住院的42例鼻咽癌患者,男36例,女6例,年齡20~55歲,平均37.5歲。均為III~IVa-b期,符合國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥臨床委員會診斷標準。治療方法:(1)放射治療患者全部使用IMRT治療鼻咽部腫瘤,每天1次,每次照射劑量2Gy,每周5d,總療程約6~7周。(2)藥物治療:靶向藥物治療每周1次,共7~8次;在放療中的第1、4、7周靜脈滴入注射用順鉑行同期治療。1.2口黏膜炎,放射性水腫(1)痤瘡樣皮疹Ⅰ級:不需治療;Ⅱ級:需要治療;Ⅲ級:伴隨疼痛、毀容、潰瘍或脫皮;Ⅳ級:潰瘍合并嚴重化膿感染。(2)口腔黏膜炎Ⅰ級:黏膜紅斑;Ⅱ級:斑塊狀潰瘍或假膜;Ⅲ級:連續(xù)的潰瘍或假膜,微小擦傷引起出血;Ⅳ級:組織壞死,明顯自發(fā)性出血,危及生命。(3)放射性皮炎Ⅰ級:輕微的紅斑或干性脫皮;Ⅱ級:中度的紅斑,斑塊狀濕性脫皮;Ⅲ級:皮膚皺褶外的濕性脫皮,微小創(chuàng)傷或擦傷即可引起出血;Ⅳ級:全真皮層的皮膚壞死或潰瘍,受累部位自發(fā)性出血。1.3級前置級本組常見毒性反應(yīng)有痤瘡樣皮疹、口腔黏膜炎和放射性皮炎。其中痤瘡樣皮疹:Ⅰ級為16.66%(7/42);Ⅱ級(圖1)為64.28%(27/42);Ⅲ級(圖2)為7.14%(3/42)?？谇火つぱ?Ⅰ級為2.38%(1/42);Ⅱ級為21.42%(9/42);Ⅲ級為69.05%(2942)。放射性皮炎:Ⅰ級為73.80%(31/42);Ⅱ級為11.90%(542)。1例患者出現(xiàn)輕度過敏反應(yīng)。2護理2.1西妥貫單抗單次注射糖尿病(1)西妥昔單抗藥物于4℃冰箱保存,切忌存放在冷凍層,使用前勿振蕩稀釋。(1)放療前1周遵醫(yī)囑靜脈滴入西妥昔單抗(首次用400mg/m2);(2)放療期間每周靜脈滴入1次西妥昔單抗(每周250mg/m2)至放療結(jié)束;(3)第1次使用西妥昔單抗前須進行過敏試驗:患者靜脈滴入西妥昔單抗5min后密切觀察30min,滴入和觀察期間予以心電監(jiān)護,如30min內(nèi)無過敏反應(yīng)繼續(xù)滴入;(4)首次劑量為400mg/m2,滴注時間120min,滴速控制在5ml/min以內(nèi)。維持劑量為每周250mg/m2,滴入時間不少于60min。滴入后用生理鹽水100ml沖管,防止與其他藥物混合滴注;(5)每次注射西妥昔單抗前30min遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射H1受體阻斷藥(鹽酸苯海拉明注射液40mg);(6)由責任組長每周1~2次觀察患者用藥后的反應(yīng),如痤瘡樣皮疹、口腔黏膜炎和放射野皮膚,觀察后登記在急性反應(yīng)觀察表上。(2)注射用順鉑在放療中的第1、4、7周靜脈滴入注射用順鉑行同期化療,每次劑量為80mg/m2?；熐昂笞襻t(yī)囑給予:(1)復(fù)方氯化鈉注射液1000ml、5%葡萄糖鹽水1000ml、10%氯化鉀注射液20ml、維生素C注射液3g、維生素B6注射液0.3g、加入3L袋靜脈滴入;(2)化療前予甘露醇注射液250ml,30min內(nèi)滴入,化療后給予呋塞米注射液20mg靜脈推注;(3)鹽酸恩丹西酮注射液8mg加生理鹽水20ml靜脈推注,2次/d;(4)生理鹽水100ml加注射用奧美拉唑鈉60mg化療前靜脈滴入,抑制胃酸分泌。2.2藥物反應(yīng)的觀察和護理2.2.1瞳光西妥社區(qū)下固激光聯(lián)合藥物治療本組37例出現(xiàn)痤瘡樣皮疹,發(fā)生率達88.10%,均為第二療程西妥昔單抗治療結(jié)束后出現(xiàn),起初為點狀散在分布,以頭部、面部和后背部為主,頸部和前胸部較少見,直徑約5mm,紅色,壓之可褪色,患者感覺皮膚干燥、瘙癢不適、皮膚脫屑;隨著西妥昔單抗用藥次數(shù)增加,皮疹數(shù)量逐漸增多,并相互融合,合并感染,33例都出現(xiàn)膿點,在放療第4~5周,使用西妥昔單抗4~5療程后,皮疹達到高峰期(在整個頭面部及胸背部出現(xiàn)皮疹。)。針對Ⅰ級皮疹,囑患者保持皮膚的清潔,勿用手抓撓擠壓痤瘡;對Ⅱ~Ⅲ級皮疹,囑患者將金銀花水(取金銀花50g加水1000ml煎至500~700ml)用6~8層紗布浸濕(以不滴水為度)或用煮過的金銀花直接敷患處,每日3次,每次30min,并可用金銀花水洗頭。告知患者皮疹會隨著治療的結(jié)束慢慢消退,減除患者顧慮。采用金銀花水外敷處理的痤瘡樣皮疹可在處理后3d逐漸消退,1周內(nèi)可全部消退。金銀花具有抗炎、抑菌、解熱和緩解過敏的作用,本研究結(jié)果顯示,直接采用金銀花水對痤瘡樣皮疹進行外敷處理,能較好地緩解痤瘡樣皮疹,并且金銀花價格低廉。2.2.2抗菌藥的使用口腔黏膜炎是鼻咽癌患者接受同期放化療期間的常見毒性反應(yīng)。本組Ⅲ級口腔黏膜炎發(fā)生率達71%,針對口腔黏膜炎,治療前對患者進行健康宣教,告知患者整個治療過程需保持口腔清潔,飯后、睡前漱口,選用軟毛牙刷刷牙。Ⅰ級口腔黏膜炎,囑患者使用西吡氯銨漱口液或復(fù)方硼酸溶液漱口;針對Ⅱ級口腔黏膜炎,可遵醫(yī)囑用1%鹽酸普魯卡因注射液10ml、生理鹽水20ml、醋酸地塞米松注射液5mg、注射用糜蛋白酶4000U、復(fù)方維生素B12溶液5ml進行超聲霧化吸入,抗菌藥可根據(jù)咽拭子培養(yǎng)及藥敏結(jié)果按醫(yī)囑給藥,每天1~2次;若疼痛較明顯,使用1%鹽酸普魯卡因注射液500ml、硫酸慶大霉素注射液16U、復(fù)方維生素B12溶液50ml、醋酸地塞米松注射液10mg混合溶液含漱,本組9例出現(xiàn)該癥狀;針對Ⅲ級口腔黏膜反應(yīng),遵醫(yī)囑靜脈注射抗有氧菌和抗厭氧菌抗生素,本組29例出現(xiàn)Ⅲ級口腔黏膜反應(yīng),抗生素的使用也是根據(jù)咽拭子培養(yǎng)加藥敏的結(jié)果采用相應(yīng)的藥物;疼痛特別明顯者8例,予芬太尼透皮貼劑貼在手臂或胸部,72h更換1次,鼓勵患者進食,必要時給予靜脈營養(yǎng)支持2.2.3放射性皮膚的預(yù)防放射性皮炎是鼻咽癌患者放療期間常見急性毒性反應(yīng)。盡管西妥昔單抗導致患者頭面部出現(xiàn)痤瘡樣皮疹,但頸部卻少見皮疹出現(xiàn)。本組42例均在放療開始后2周出現(xiàn)Ⅰ~Ⅱ級放射性皮炎,采用本文中所述護理方法,全組無Ⅲ級放射性皮炎出現(xiàn)。囑患者在放療期間做到以下幾點:(1)暴露放射野內(nèi)皮膚,不穿高領(lǐng)或硬領(lǐng)衣服;(2)保持放射野內(nèi)皮膚清潔干燥(充分暴露放射野的皮膚,早晚只用溫水清潔放射野皮膚,不能擅自使用如燙傷膏、蘆薈等涂擦;(3)避免使用肥皂、粗毛巾擦洗放射野內(nèi)皮膚;(4)放射野內(nèi)皮膚禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑;(5)避免放射野內(nèi)皮膚受冷熱刺激,如熱敷、冰袋等;(6)盡量避免剃除放射野內(nèi)皮膚上的毛發(fā),防止損傷皮膚造成感染;(7)勤剪指甲,勿抓撓放射野內(nèi)皮膚;(8)外出時避免陽光直曬;(9)外涂放射皮膚保護劑或三乙醇