默沙東哮喘培訓(xùn)課件

支氣管哮喘天河婦幼林舜娜2021-03-15內(nèi)容哮喘的定義哮喘的流行病學(xué)哮喘的病因和發(fā)病機制哮喘的診斷哮喘的治療一、定義支氣管哮喘的定義可逆性氣流受限氣道慢性炎癥性疾病炎性細胞、氣道結(jié)構(gòu)細胞和細胞組分共同參與氣道高反響性喘息、咳嗽、氣促、胸悶等病癥病癥反復(fù)發(fā)作常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解

哮喘的特點

哮喘是一種常見的，慢性的，終身疾病，通常開始于生命的早期。有40%-70%的兒童會將哮喘帶入成年。對哮喘的新認識哮喘發(fā)作是突發(fā)性的，但氣道炎癥長期存在是一種需要長期管理的慢性炎癥性疾病哮喘不能治愈，但可以被完全控制哮喘可以預(yù)防一、流行病學(xué)流行病學(xué)哮喘患病率在世界范圍呈上升趨勢，尤其兒童。新幾內(nèi)亞0%世界范圍內(nèi)約有10%的兒童和6%的成人患病，總患病率為7.2%，約3億哮喘患者中國2-4%澳大利亞是哮喘發(fā)病率最高的國家,為30%美國13%英國15%新加坡5%流行病學(xué)特點全球兒童和成人患病率均呈上升趨勢，總患病率為7.2%，中國患病率為2~4%兒童哮喘通常在出生后的前幾年中開始，80%的病人已在5歲前開展出病癥12歲后，哮喘的患病率下降到6%左右在許多研究中已說明，在生命的后階段出現(xiàn)第二個哮喘頂峰期，包括在英國威爾士一個研究中發(fā)現(xiàn)6.5%的70歲以上的人患有哮喘或有哮喘史哮喘流行上升趨勢的關(guān)鍵因素之一是變應(yīng)原暴露增加空氣污染和哮喘發(fā)作相關(guān)，但無證據(jù)顯示其是哮喘流行的根本原因父母吸煙是兒童發(fā)生哮喘的危險因素富裕程度和飲食狀況人類對刺激物和過敏原敏感性逐漸增高，遺傳性易感人群在增多HolgateST.Nature1999,402:2-4AgabitiN.Epidemiology1999,14:862-870GodfreyKM,etal.ExpAllergy1994,24:641-648哮喘流行病學(xué)變化原因分析二、病因、發(fā)病機制

病因呼吸系統(tǒng)解剖發(fā)病機制氣道重塑

病因

引起哮喘發(fā)作的誘因過敏原空氣污染呼吸道感染運動和過度通氣天氣變化，冷空氣二氧化硫食物，添加劑，藥物過敏原發(fā)作誘因Aspirin呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能人體呼吸道的結(jié)構(gòu)及功能發(fā)病機制支氣管收縮水腫粘液分泌增加哮喘發(fā)作時，氣管周圍的收縮，使氣道狹窄，水腫，并產(chǎn)生很多粘液。因此，空氣進出肺部受到阻礙，就會產(chǎn)生呼吸困難、咳嗽、咳痰等病癥。哮喘病癥產(chǎn)生的原因哮喘病癥產(chǎn)生的原因氣道炎癥氣道高反響性哮喘病癥過敏原病毒空氣污染觸發(fā)因素過敏原運動冷空氣SO2粉塵GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘的本質(zhì)—氣道炎癥

此“炎〞非彼“炎〞Inflammation

非特異性變態(tài)反響炎癥

嗜酸性細胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素抗感染治療為主氣道炎癥氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理根底氣道炎癥存在于哮喘的所有時段炎癥是病癥和氣道高反響性的根底哮喘將通過抑制炎癥而得到控制

哮喘炎癥的化學(xué)介質(zhì)

來源

介質(zhì)

作用

肥大細胞、 白三烯

支氣管收縮、血管擴張、粘液分嗜酸性細胞 泌血管通透性增加、嗜酸性細胞 聚集吞噬細胞趨化肥大細胞 組胺 支氣管收縮、血管擴張 血管通透性增加肥大細胞 激肽 血管擴張、血管通透性增加、吞 噬細胞和中性粒細胞的趨化肥大細胞 前列腺素 增強組胺和激肽的作用肥大細胞 血栓素A2 支氣管收縮大部分炎癥細胞血小板激活因子 嗜酸性細胞和中性粒細胞的募集包括肥大細胞和(PAF) 和活化，支氣管收縮嗜酸性細胞

TH2細胞

細胞因子 促進炎癥細胞生長、移動和活化 白三烯受體在炎癥細胞的表達單核細胞

肺巨噬細胞B淋巴細胞嗜酸粒細胞FigueroaDJ,etal.AmJRespirCritCareMed2001;163:226–233GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006白三烯是重要的炎癥介質(zhì)在各種炎癥細胞中都有白三烯受體的表達

白三烯的生物學(xué)作用

HayDWP.Chest1997;111:35S-45S氣道平滑肌炎癥細胞

(如肥大細胞,

嗜酸粒細胞)氣道上皮感覺神經(jīng)

(C-纖維)半胱氨酰白三烯水腫血管粘液分泌增加降低粘液轉(zhuǎn)運嗜酸粒細胞流入氣道釋放陽離子蛋白,

損傷上皮細胞收縮

和增生白三烯在氣道炎癥中扮演重要角色嗜酸細胞聚集氣道壁腫脹支氣管收縮粘液分泌增加白三烯與其它炎癥介質(zhì)的相互作用半胱胺酰白三烯

CysLTs細胞因子和其它炎性介質(zhì)(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等)細胞因子和其它炎癥介質(zhì)也會增強半胱胺酰白三烯的活性及生成DahlenSE.EuroJPharm2006;533:40-56M.Peters-Golden,etal.ClinicalandExperimentalAllergy2006;36:689–703

半胱胺酰白三烯會增強細胞因子及其它炎性介質(zhì)的活性及生成哮喘不一定都可逆局部哮喘患者肺功能進行性惡化－氣道重塑：氣道持續(xù)性損傷和結(jié)構(gòu)改變氣道重塑存在于幾乎所有氣道氣道壁增厚上皮細胞損傷上皮下纖維化小氣道改變血管改變

氣道重塑

AirwayRemodelling

反復(fù)急性炎癥慢性炎癥嗜酸性粒細胞病癥抗炎治療敏感暫時的肌纖維母細胞氣道重塑功能改變/障礙抗炎治療無效可治療轉(zhuǎn)折疾病進展三、哮喘的診斷

診斷步驟1.明確有無支氣管哮喘2.確定其病因、誘因3.臨床分級診斷病史病癥，體征肺功能測定：最大呼氣峰流量〔PEF〕第1秒用力呼氣量〔FEV1〕哮喘最常見的病癥1.GlobalInitiativeForAsthmaManagementandPrevention(Revised2006).7.KempJP,KempJA.ManagementofasthmainChildren.AmFamPhysician2001;63:1341-1354.咳嗽喘息胸悶呼吸困難兒童支氣管哮喘的診斷哮喘的診斷標準〔1〕：具備典型病癥者具備典型的臨床病癥或體征：反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述病癥和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶哮喘診斷標準〔2〕：無典型病癥者臨床表現(xiàn)不典型者〔無明顯喘息或體征〕：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時應(yīng)至少具備以下一項：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性；吸入速效β2受體沖動劑后15min第一秒用力呼氣量增加≥12％抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)≥20％5歲以下兒童喘息的分類早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息喘息病癥一般持續(xù)至學(xué)齡期，局部患兒在12歲時仍然有病癥無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史遲發(fā)性喘息/哮喘有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹哮喘病癥常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征前兩種類型的兒童喘息只能通過回憶性分析才能做出鑒別；兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，不宜對患兒進行初始治療時即進行如此分類。識別出高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性80％以上的哮喘起始于3歲前持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期早期干預(yù)有利于疾病的控制哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項主要危險因素或2項次要危險因素如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，那么建議開始哮喘標準治療次要危險因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細胞≥4％(3)與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘標準治療主要危險因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)兒童喘息的診斷性治療和評估抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴重程度和縮短喘息時間反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2～6周后進行再評估學(xué)齡前喘息兒童大局部預(yù)后良好，其哮喘樣病癥隨年齡增長可能自然緩解，必須定期(3～6個月)重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息診斷依據(jù)〔1～4項為診斷根本條件〕：咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20％個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性哮喘診斷和評估的相關(guān)檢查肺功能檢測有助于哮喘確診對于FEV1≥正常預(yù)計值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反響性對于FEV1<正常預(yù)計值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性過敏狀態(tài)檢測氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案對于所有反復(fù)喘息疑心哮喘的兒童，尤其無法配合進行肺功能檢測的學(xué)齡前兒童，均推薦進行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定有助于評估哮喘的控制水平和制定最正確哮喘治療方案主要有痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平哮喘的臨床分期急性發(fā)作期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種病癥其發(fā)作持續(xù)時間及程度各異慢性持續(xù)期在相當(dāng)長一段時間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作緩解期經(jīng)治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平四、哮喘的治療治療的目標到達并維持病癥的控制維持正?；顒樱ㄟ\動能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作防止因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反響預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡治療AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34.防止過敏原藥物治療免疫治療教育防止過敏原AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34.過敏原皮試，確定過敏原防止主動、被動吸煙均衡飲食，防止過度肥胖無需停止運動緩解劑藥物治療控制劑癥狀控制炎癥控制短效2受體沖動劑〔SABA〕短效茶堿全身性糖皮質(zhì)激素控制劑癥狀控制炎癥控制吸入性糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑脫顆粒抑制劑緩釋茶堿長效2受體沖動劑〔LABA〕炎癥氣道高反響性氣流受限，病癥控制劑緩解劑治療兒童哮喘的常用藥物糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效β2受體沖動劑〔LABA〕緩釋茶堿抗IgE抗體有效治療哮喘控制藥物：通過抗炎控制哮喘緩解藥物：解除支氣管痙攣，緩解病癥速效吸入β2受體沖動劑吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體沖動劑+用藥方法吸入給藥口服用藥腸道外給藥：靜脈、皮下、肌肉注射等兒童哮喘吸入裝置的選擇吸入裝置適用年齡吸入方法注意點壓力定量氣霧劑(pMDI)>7歲緩慢地深吸氣(30L/min或3~5s)隨后屏氣10s吸ICS后必須漱口pMDI加儲霧罐各年齡同上，需重復(fù)吸藥多次同上，避免塑料儲霧罐靜電的影響，<4歲者加面罩干粉吸入劑(DPI)>5歲快速深吸氣(理想流速為60L/min)吸ICS后必須漱口霧化器各年齡緩慢潮氣量呼吸伴間隙深吸氣選用合適的口器(面罩)；如用氧氣驅(qū)動，流量≥6L/min;普通超聲霧化器不適用于哮喘治療≥5歲兒童哮喘的長期治療方案

哮喘長期管理的途徑GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治療并達到哮喘控制監(jiān)測并維持哮喘控制評估哮喘控制水平2受體沖動劑的分類起效時間作用維持時間短效（SABA）4~6h長效（LABA）≥12h

速效5~10min沙丁胺醇

特布他林

班布特羅

丙卡特羅福莫特羅慢效3~4h

沙美特羅黃嘌呤類藥物作用機制：抑制過敏原早期和晚期反響。作為支氣管舒張劑，黃嘌呤類藥物通常比2沖動劑作用弱。

常見：茶堿/氨茶堿副作用：明顯，如惡心、胃腸道功能混亂、頭痛，過量引起嚴重的不良反響，如驚厥，心動過速，甚至死亡。許多藥物影響茶堿在體內(nèi)的去除，需作血藥濃度的監(jiān)測以調(diào)整劑量。病癥肺功能受損氣道炎癥氣道重建哮喘發(fā)病金字塔病癥---冰山一角哮喘未能控制，關(guān)鍵是氣道炎癥控制不徹底氣道高反響控制藥物：吸入糖皮質(zhì)激素〔ICS〕目前治療哮喘最有效的抗炎藥物,主要作用機制:1.抗炎2.抗過敏3.抗?jié)B漏4.松弛氣道平滑肌5.降低氣道高反響性

兒童常用ICS的估計等效每日劑量藥物種類低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量（μg）>5歲≤5歲>5歲≤5歲>5歲≤5歲丙酸倍氯米松200~500100~200~1000~400>1000>400布地奈德200~600100~200~1000~400>1000>400丙酸氟替卡松100~250100~200~500~500>500>500布地奈德霧化懸液250~500~1000>1000控制藥物：吸入糖皮質(zhì)激素〔ICS〕ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘病癥、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反響性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率吸入皮質(zhì)激素的副作用全身性副作用：大劑量ICS可產(chǎn)生全身副作用腎上腺皮質(zhì)功能不全對兒童生長的影響對骨骼的影響局部副作用聲音嘶啞，咽喉部不適口腔真菌感染：發(fā)生率約5％

每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量:1444μg933μgPavordIDetal.AmJRespirCritCareMed1999;160:1905-190902468101214對照組所有哮喘患者持續(xù)哮喘患者哮喘急性發(fā)作48小時內(nèi)P<0.02*P<0.05*P<0.02**與正常對照組比較即使吸入高劑量糖皮質(zhì)激素也不能抑制白三烯痰液中白三烯濃度〔pg/ml)白三烯調(diào)節(jié)劑

作為哮喘控制藥物，具有突出的地位白三烯調(diào)節(jié)劑：半胱氨酸白三烯受體拮抗劑、白三烯合成抑制劑具有輕度擴張支氣管、緩解病癥、改善肺功能、減輕氣道炎癥、減少惡化的作用GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006控制藥物：白三烯調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑〔LTRA，國內(nèi)主要用藥〕和白三烯合成酶〔5-脂氧化酶〕抑制劑可單獨應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒；可局部用于運動誘發(fā)性支氣管痙攣與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)性哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效有證據(jù)說明LTRA可減少2-5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作孟魯司特拮抗白三烯和位于支氣管平滑肌上受體的結(jié)合，從而對抗其炎癥，改善