子宮肌瘤子宮內(nèi)膜癌課件

子宮肌瘤

子宮肌瘤(uterinemyoma)是女性生殖器最常見的良性腫瘤。由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30---50歲的婦女。【發(fā)病相關(guān)因素】肌瘤好發(fā)于生育年齡，青春期前少見，絕經(jīng)后萎縮或消退，提示其發(fā)生可能與女性激素相關(guān)。生物化學(xué)：雌激素及受體：

(1)肌瘤中雌二醇向雌酮轉(zhuǎn)化明顯低于正常肌組織；

(2)肌瘤中雌激素受體濃度高于周邊肌組織。

(3)肌瘤組織局部對(duì)雌激素的高敏感性，是肌瘤發(fā)生的重要因素之一。孕激素：促進(jìn)肌瘤有絲分裂活動(dòng)，刺激肌瘤生長(zhǎng)。細(xì)胞遺傳學(xué)：

25％-50%的子宮肌瘤存在遺傳學(xué)異常。分子生物學(xué)：子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細(xì)胞增殖而成，多發(fā)性子宮肌瘤是由不同克隆細(xì)胞形成。【分類】1、按肌瘤生長(zhǎng)部位分類宮體肌瘤（90%）和宮頸肌瘤（10%）。2、按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分類（1）肌壁間肌瘤（intramuralmyoma）（2）漿膜下肌瘤（subserousmyoma）（3）粘膜下肌瘤（submucousmyoma）多發(fā)性子宮肌瘤：各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮。漿膜下肌瘤肌壁間肌瘤粘膜下肌瘤漿膜下肌瘤漿膜下肌瘤肌壁間肌瘤黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤【病理】1、巨檢

為實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜，肌瘤與假包膜間有一層疏松網(wǎng)狀間隙，故易剝出。肌瘤長(zhǎng)大或多個(gè)相融合時(shí)，呈不規(guī)則形狀。切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織的多少有關(guān)。2、鏡檢

主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。肌細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。子宮體叢狀平滑肌瘤【肌瘤變性】肌瘤變性是肌瘤失去其原有的典型結(jié)構(gòu)。1、玻璃樣變（hyalinedegeneration）2、囊性變（cysticdegeneration）3、紅色樣變（reddegeneration）4、肉瘤樣變（sarcomatouschange）5、鈣化(degenerationwithcalcification)1、玻璃樣變:

又稱透明變性，最常見。剖面旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，由均勻透明樣物質(zhì)取代。鏡下見病變區(qū)肌細(xì)胞消失，為均勻透明無結(jié)構(gòu)區(qū)。2、囊性變:

常繼發(fā)于玻璃樣變，肌細(xì)胞壞死液化即可發(fā)生囊性變。肌瘤內(nèi)出現(xiàn)大小不等的囊腔，其間有結(jié)締組織相隔，數(shù)個(gè)囊腔也可融合成大囊腔，囊內(nèi)含清亮無色液體，也可凝固成膠凍狀。鏡下見囊腔為玻璃樣變的肌瘤組織結(jié)構(gòu)，內(nèi)壁無上皮覆蓋。3、紅色樣變多見于妊娠期或產(chǎn)褥期。臨床表現(xiàn)：劇烈腹痛伴惡心嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。查體：肌瘤迅速增大、壓痛。

4、肉瘤樣變多見于年齡較大的婦女。肌瘤在短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大或伴有不規(guī)則陰道流血者，絕經(jīng)后婦女肌瘤增大。5、鈣化見于蒂部峽小，血供不足的漿模下肌瘤及絕經(jīng)后婦女。常在脂肪變之后發(fā)生。紅色樣變**【臨床表現(xiàn)】1、癥狀（1）經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)（2）下腹包塊（3）白帶增多（4）壓迫癥狀（5）其他：下腹墜脹、腰背酸痛、經(jīng)期加重。可引起不孕或流產(chǎn)。2、體癥

與肌瘤大小、位置、數(shù)目及有無變性相關(guān)。婦科檢查：子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起。漿膜下肌瘤可們及單個(gè)實(shí)質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連。黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查可見到子宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚。若伴有感染時(shí)可有壞死、出血及膿性分泌物。【診斷及鑒別診斷】

根據(jù)病史及體征，診斷多無困難?？刹捎肂超、MRI、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助明確診斷。1、妊娠子宮2、卵巢腫瘤3、子宮腺肌病4、子宮惡性腫瘤:子宮肉瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌5、其他：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫盆腔炎性包塊子宮畸形【治療】治療原則:必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤部位、大小、數(shù)目全面考慮。

1、觀察等待：無癥狀肌瘤一般不需要治療，特別是近絕經(jīng)期婦女。每3－6個(gè)月隨訪一次。

；2、藥物治療：適用于癥狀輕、近絕經(jīng)年齡或全身情況不宜手術(shù)者。（1）促性腺激素釋放激素類似物（GnRH－α）：機(jī)制：抑制垂體卵巢功能，降低雌激素水平。常用藥物：亮丙瑞林或戈舍瑞林。應(yīng)用指征：①縮小肌瘤以利于妊娠②術(shù)前治療控制癥狀、糾正貧血③術(shù)前應(yīng)用縮小肌瘤，降低手術(shù)難度，或使陰式手術(shù)成為可能④對(duì)近絕經(jīng)婦女，提前過渡到自然絕經(jīng)，避免手術(shù)（2）其他藥物：米非司酮：作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用。3、手術(shù)治療—經(jīng)腹、經(jīng)陰道、宮腔鏡、腹腔鏡

1）適應(yīng)癥：

①月經(jīng)過多致繼發(fā)貧血，藥物治療無效②嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛③有膀胱、直腸壓迫癥狀④能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者⑤肌瘤生長(zhǎng)較快，懷疑有惡變。

2）術(shù)式：①肌瘤切除術(shù)（myomectomy）：

適用于希望保留生育功能的患者。

②子宮切除術(shù)：

不要求保留生育功能或疑有惡變者。*術(shù)前應(yīng)行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸惡性病變。其他治療：（1）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：減少肌瘤的血供，從而延緩肌瘤的生長(zhǎng)，緩解癥狀。（2）宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)：適于月經(jīng)量多、沒有生育要求但希望保留子宮或者不能耐受子宮切除術(shù)的患者?！咀訉m肌瘤合并妊娠】

肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%-1%,占妊娠的0.3%-0.5%。肌瘤小又無癥狀者常被忽略，實(shí)際發(fā)生率高于報(bào)道。肌瘤對(duì)妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長(zhǎng)部位有關(guān)。①粘膜下肌瘤--早期流產(chǎn)②肌壁間肌瘤--流產(chǎn)③妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時(shí)胎位異常、胎盤低置、產(chǎn)道梗阻等。④胎兒娩出后易因胎盤粘連、附著面大或排出困難及子宮收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血。⑤妊娠期及產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色樣變。⑥肌瘤阻礙胎兒下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。子宮內(nèi)膜癌EndometrialCarcinoma【概述】是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮惡性腫瘤。以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見。占女性全身惡性腫瘤7%。占女性生殖道惡性腫瘤20%-30%。【發(fā)病相關(guān)因素】Ⅰ型雌激素依賴型：

多見，均為子宮內(nèi)膜樣腺癌，腫瘤分化好，雌孕激素受體陽性率高，預(yù)后好，患者較年輕，常伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕或不育及絕經(jīng)延遲?？赡苁窃跓o孕激素拮抗的雌激素長(zhǎng)期作用下，發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥（單純型或復(fù)雜型，伴或不伴不典型增生），繼而癌變。臨床上可見于無排卵性疾?。o排卵性功血，多囊卵巢綜合癥）、分泌雌激素的卵巢腫瘤（顆粒細(xì)胞瘤、卵胞膜細(xì)胞瘤）、長(zhǎng)期服用雌激素的絕經(jīng)后婦女及長(zhǎng)期服用他莫昔芬的婦女。Ⅱ型非雌激素依賴型：少見，如子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌等，多見于老年體瘦婦女，在癌灶周圍可以是萎縮的子宮內(nèi)膜，腫瘤惡性度高，分化差，雌孕激素受體多呈陰性，預(yù)后不良。【病理】1、巨檢：

①?gòu)浬⑿停鹤訉m內(nèi)膜大部或全部為癌組織侵犯，并突向?qū)m腔，常伴有出血、壞死，較少有肌層浸潤(rùn)。晚期癌灶可侵及深肌層或?qū)m頸，若阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。②局灶型：多見于宮腔底部或?qū)m角部，癌灶小，呈息肉或菜花狀，易浸潤(rùn)肌層。2、鏡檢及病理類型（1）內(nèi)膜樣腺癌：占80%-90%，內(nèi)膜腺體高度異常增生，上皮復(fù)層，并形成篩孔狀結(jié)構(gòu)。癌細(xì)胞異型明顯，核大、不規(guī)則、深染，核分裂活躍，分化差的腺癌腺體少，腺結(jié)構(gòu)消失，成實(shí)性癌塊。按腺癌分化程度分為：

Ⅰ級(jí)（高分化,G1）

Ⅱ級(jí)（中分化,G2）

Ⅲ級(jí)（低分化,G3）分級(jí)越高，惡性程度愈高

（2）腺癌伴鱗狀上皮分化：腺癌組織中含鱗狀上皮成分，伴化生鱗狀上皮成分者稱為棘腺癌（腺角化癌），伴鱗癌者稱為鱗腺癌，介于兩者之間稱為腺癌伴鱗狀上皮不典型增生。（3）漿液性癌：又稱子宮乳頭狀漿液性腺癌（UPSC），占1%-9%。癌細(xì)胞異型性明顯，多為不規(guī)則復(fù)層排列，呈乳頭狀或簇狀生長(zhǎng)，1/3可伴沙粒體。惡性程度高，易有深肌層浸潤(rùn)和腹腔、淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。無明顯肌層浸潤(rùn)時(shí)也可發(fā)生腹膜播散。（4）黏液性癌：腫瘤半數(shù)以上由胞質(zhì)內(nèi)充滿黏液的細(xì)胞組成，預(yù)后好。（5）透明細(xì)胞癌：多呈實(shí)性片狀、腺管樣或乳頭狀排列，癌細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)豐富、透亮，核呈異型性，或由靴釘狀細(xì)胞組成。惡性程度高，易早期轉(zhuǎn)移。【轉(zhuǎn)移途徑】1.直接蔓延：癌灶初期沿子宮內(nèi)膜蔓延生長(zhǎng)。⑴向上→子宮角→輸卵管;⑵向下→宮頸管→陰道;⑶癌瘤浸潤(rùn)肌壁→子宮肌層→子宮漿肌層→盆腹膜、直腸子宮陷凹及大網(wǎng)膜。2.淋巴轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑⑴宮底部癌→闊韌帶上部淋巴管網(wǎng)→骨盆漏斗韌帶→卵巢→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；⑵子宮角部或前壁上部→圓韌帶淋巴管→腹股溝淋巴結(jié)；⑶子宮下段或已累及宮頸管→宮旁→閉孔→髂內(nèi)→髂外→髂總淋巴結(jié)；⑷子宮后壁癌→宮骶韌帶→直腸淋巴結(jié)。3.血行轉(zhuǎn)移：晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至全身各器官。常見部位：肺、肝、骨等?！痉制凇竣衿谀[瘤局限于子宮體

ⅠA腫瘤浸潤(rùn)深度＜1/2肌層

ⅠB腫瘤浸潤(rùn)深度≥1/2肌層Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延

子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，2009年）Ⅲ期腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散

ⅢA腫瘤累及漿膜層和（或）附件

ⅢB陰道和（或）宮旁受累

ⅢC盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

ⅢC1盆腔淋巴結(jié)陽性

ⅢC2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性伴（或不伴）盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅳ期腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜，和（或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

ⅣA腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜

ⅣB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

**【臨床表現(xiàn)】1、癥狀：（1）陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。（2）陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。（3）下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛。晚期浸潤(rùn)周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。

晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等。2、體征早期：婦科檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。晚期：子宮明顯增大，合并宮腔積膿時(shí)可有明顯觸痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤(rùn)周圍組織時(shí)，子宮固定或在宮旁們及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物?！驹\斷】1.病史及臨床表現(xiàn)-注意①高危因素，②長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素.他莫昔芬或雌激素增高病史，③乳癌、子宮內(nèi)膜癌家族史2.影像學(xué)檢查檢查B超、MRI、CT3.診斷性刮宮：是常用而有價(jià)值的診斷方法。分段診刮。4.宮腔鏡檢查5.其他：（1）子宮內(nèi)膜抽吸活檢（2）血清CA125測(cè)定

【鑒別診斷】1.功能失調(diào)性子宮出血2.萎縮性陰道炎3.子宮黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉4.內(nèi)生型子宮頸癌、子宮肉瘤及輸卵管癌

【治療】手術(shù)、放療及藥物治療（化學(xué)藥物及激素）早期---手術(shù)為主晚期---手術(shù)、放療、藥物等綜合治療高危因素：非子宮內(nèi)膜樣癌、低分化腺癌、深肌層浸潤(rùn)、脈管間隙受侵、腫瘤體積大、宮頸轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、子宮外轉(zhuǎn)移1.手術(shù)治療：首選目的：

1)進(jìn)行手術(shù)-病理分期，確定病變范圍與預(yù)后相關(guān)因素。

2)切除癌變的子宮及其他可能存在的轉(zhuǎn)移病灶。Ⅰ期---筋膜外全子宮切除及雙附件切除術(shù)。

Ⅱ期---改良廣泛性子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。III期和IV期---手術(shù)應(yīng)個(gè)體化，范圍與卵巢癌相同，進(jìn)行腫瘤減滅手術(shù)。Ⅰ期有下述情況之一者，行盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切取樣

①可疑的盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②特殊病理類型，如乳頭狀漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；③子宮內(nèi)膜樣腺癌G3；④肌層浸潤(rùn)深度≥1/2；⑤癌灶累及宮腔面積超過50%。2.放療：有效方法之一分為腔內(nèi)照射及體外照射：

單純放療：

僅用于有手術(shù)禁忌證或無法手術(shù)切除的晚期患者。對(duì)Ⅰ期G1、不能接受手術(shù)治療者，可選用單純腔內(nèi)照射外，其他各期均應(yīng)采用腔內(nèi)腔外照射聯(lián)合治療。

放療聯(lián)合手術(shù)及化療：Ⅰ期高危和Ⅱ期內(nèi)膜癌最主要的術(shù)后輔助治療。

對(duì)有深肌層浸潤(rùn)、G3及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獲益。Ⅲ、Ⅳ期聯(lián)合治療可提高療效。

3.化療：為晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌綜合治療措施之一。術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素患者的治療，以期減少盆腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。常用藥物：順鉑、多柔比星、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、絲裂霉素、依托泊苷等?？蓡为?dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用，或與孕激素合并應(yīng)用。子宮乳頭狀漿液性腺癌術(shù)后應(yīng)給予化療，方案同卵巢上皮性癌。4.孕激素治療：

適應(yīng)癥：①晚期或復(fù)發(fā)癌②也可試用于極早期要求保留生育功能的患者。用藥以高效、大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用為宜，至少應(yīng)用12周以上方可評(píng)價(jià)療效。孕激素受體（PR）陽性者有效率可達(dá)80%。常用藥：醋酸甲羥孕酮200-400mg/d；己酸孕酮500mg，肌注每周2次。副作用：水鈉潴留、浮腫或藥物性肝炎等【預(yù)后】影響預(yù)后的因素：①癌瘤生物學(xué)惡性程度及病變范圍，包括病理分期、組織學(xué)類型、腫瘤分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度、淋巴轉(zhuǎn)移及子宮外轉(zhuǎn)移等；②患者全身狀況③治療方案選擇【隨訪】治療后應(yīng)定期隨訪，75%-95%復(fù)發(fā)在術(shù)后2-3年內(nèi)。內(nèi)容：①詳細(xì)詢問病史②盆腔檢查③陰道細(xì)胞學(xué)涂片④胸部X攝片⑤血清CA125檢測(cè)，必要時(shí)可作CT及MRI檢查隨訪時(shí)間：術(shù)后2-3年內(nèi)每3個(gè)月1次，

3年后每6個(gè)月1次，

5年后每年1次?！绢A(yù)防】①重視絕經(jīng)后婦女陰道流血和絕經(jīng)過渡期婦女月經(jīng)紊亂的診治；②正確掌握雌激素應(yīng)用指征及方法；③對(duì)有高危因素的人群，應(yīng)密切隨訪或監(jiān)測(cè)；④加強(qiáng)對(duì)林奇綜合征婦女的監(jiān)測(cè)。1.關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的體質(zhì)因素，以下不正確的是：

A

肥胖

B

高血壓

C

糖尿病

D

冠心病

E

絕經(jīng)延遲

2.子宮內(nèi)膜癌的確診靠：

A

B型超聲檢查

B

分段刮宮

C

細(xì)胞學(xué)檢查

D

宮腔鏡檢查

E

CA1253.早期子宮內(nèi)膜癌首選的治療方法：

A

手術(shù)治療

B

放射治療

C

抗雌激素制劑治療

D孕激素治療

E化療4.關(guān)于孕激素治療子宮內(nèi)膜癌，以下不正確的是：

A

對(duì)晚期或復(fù)發(fā)癌患者、不能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保留生育功能者均可考慮孕激素治療

B其作用機(jī)制可能是直接作用于癌細(xì)胞，延緩DNA和RNA的復(fù)制，從而抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)

C對(duì)分化好、生長(zhǎng)緩慢、雌孕激素受體含量高的內(nèi)膜癌，孕激素治療效果較好

D副反應(yīng)較輕，但可引起水鈉潴留、浮腫、藥物性肝炎等，停藥后逐漸好轉(zhuǎn)

E

為子宮內(nèi)膜癌首選的治療方法5.子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病與子宮內(nèi)膜關(guān)系最密切的是

A.子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長(zhǎng)

B.子宮內(nèi)膜腺型增生過長(zhǎng)

C.子宮內(nèi)膜不典型增生過