成人術(shù)后譫妄防治的專家共識(shí)2020

成人術(shù)后譫妄防治的專家共識(shí)（2020）譫妄

譫妄是一種急性發(fā)作且病程短暫的腦功能障礙，其特點(diǎn)是注意力障礙、意識(shí)水平紊亂和認(rèn)知功能改變，并有明顯的波動(dòng)性。

術(shù)后譫妄（postoperativedelirium，POD）是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的譫妄，其發(fā)生具有明顯的時(shí)間特點(diǎn)，主要發(fā)生在術(shù)后24h～72h以內(nèi)。

由于譫妄患者多表現(xiàn)為嗜睡、沉默不語(yǔ)等的“低活動(dòng)型”癥狀，常為臨床忽視。在ICU中約35%的譫妄患者被漏診或誤診，多數(shù)患者沒有得到足夠的重視與相應(yīng)的處理或治療。但術(shù)后譫妄的發(fā)生伴隨患者預(yù)后不良。一、術(shù)后譫妄流行病學(xué)和危害1：推薦意見譫妄是外科術(shù)后常見并發(fā)癥，多見于老年患者、大手術(shù)后，其發(fā)生常伴隨患者預(yù)后不良。建議對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)以提高對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)。術(shù)后發(fā)生譫妄的因素有：患者人群：常見于老年患者，特別是手術(shù)前已有神經(jīng)、精神合并癥的老年患者。手術(shù)類型：小手術(shù)和日間手術(shù)后譫妄發(fā)生率較低，大手術(shù)后發(fā)生率較高。有創(chuàng)手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生率高于介入手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)（急診或擇期）：急診手術(shù)高于擇期手術(shù)。譫妄評(píng)估工具、病房在醫(yī)院內(nèi)位置等。不同報(bào)告的發(fā)生率差異很大，如心臟手術(shù)后譫妄發(fā)生率為6%~46%10，血管手術(shù)后為5%~39%11，胃腸道手術(shù)后為8%~54%12，關(guān)節(jié)置換手術(shù)后為5%~14%13。術(shù)后譫妄對(duì)患者早期和遠(yuǎn)期預(yù)后都有不良影響。研究顯示譫妄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍、圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍，且住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院期間醫(yī)療費(fèi)用增加。長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果顯示譫妄患者術(shù)后遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增加、生活質(zhì)量降低、遠(yuǎn)期死亡率增加。常見促發(fā)因素：藥物：苯二氮卓類、抗膽堿能、手術(shù)種類：心血管手術(shù)、矯形手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)ICU環(huán)境：術(shù)中因素：術(shù)中麻醉深度、術(shù)中血壓波動(dòng)較大術(shù)后并發(fā)癥：并發(fā)癥越多越重，發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)越大術(shù)后睡眠障礙：表現(xiàn)為睡眠剝奪、睡眠破碎、睡眠節(jié)律紊亂、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等常見易感因素：老年：>65歲譫妄發(fā)生率明顯增加，隨年齡增長(zhǎng)而增加認(rèn)知功能損害或儲(chǔ)備減少：術(shù)前存在認(rèn)知功能改變（如

癡呆、抑郁等)生理功能儲(chǔ)備減少：術(shù)前存在自主活動(dòng)受限、活動(dòng)耐量

降低或存在視覺、聽覺損害的老年患者.攝入減少：術(shù)前存在脫水、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重低蛋白血癥并存疾?。杭韧X卒中史、創(chuàng)傷、骨折、睡眠紊亂等藥物：術(shù)前應(yīng)用影響精神活動(dòng)的藥物以及酗酒二、術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素2：推薦意見譫妄是在多種危險(xiǎn)因素共同作用下發(fā)生的腦功能障礙。關(guān)注譫妄危險(xiǎn)因素有助于盡早識(shí)別高?；颊?，及時(shí)給予預(yù)防和干預(yù)措施。術(shù)后譫妄可分為三種類型高活動(dòng)型（約占25%）：有明顯的煩躁不安、易激惹、突發(fā)攻擊、幻覺和胡言亂語(yǔ)等癥狀低活動(dòng)型（約占50%）：主要癥狀為嗜睡、沉默不語(yǔ)、安靜不動(dòng)和認(rèn)知分離混合型（約占25%）常見臨床表現(xiàn)：注意力障礙：對(duì)各種刺激的警覺性及指向性下降意識(shí)水平紊亂：對(duì)周圍環(huán)境認(rèn)識(shí)的清晰度下降、昏迷廣泛的認(rèn)知功能障礙：知覺障礙、思維障礙、記憶障礙睡眠-覺醒周期障礙：白天昏昏欲睡，夜間失眠神經(jīng)運(yùn)動(dòng)異常：情緒失控：間斷出現(xiàn)恐懼、妄想、抑郁、躁動(dòng)、淡漠等三、臨床表現(xiàn)3：推薦意見譫妄以注意力障礙、意識(shí)水平紊亂、認(rèn)知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，有起病急、病程波動(dòng)的特點(diǎn)。譫妄常表現(xiàn)為低活動(dòng)型，漏診和誤診率較高。目前臨床常用且適合非精神專業(yè)人員使用的譫妄診斷工具主要包括以下幾種：意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM）：①急性波動(dòng)性病程；②注意力障礙；③思維紊亂；④意識(shí)水平改變。同時(shí)具備①和②，以及具備③或④其中一項(xiàng)即可診斷譫妄。ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）：適合因氣管插管和鎮(zhèn)靜不能進(jìn)行語(yǔ)言交流患者。3分鐘譫妄診斷量表（3D-CAM）：是對(duì)CAM量表的進(jìn)一步優(yōu)化。該量表包含22個(gè)問題條目，平均評(píng)估時(shí)間約為3分鐘。護(hù)理譫妄評(píng)分表（Nu-DESC）：5項(xiàng)臨床特征：定向障礙、行為異常、言語(yǔ)交流異常、錯(cuò)覺/幻覺和精神-運(yùn)動(dòng)性遲緩。術(shù)后譫妄分型精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-V）診斷標(biāo)準(zhǔn)是譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。適合精神專業(yè)人員應(yīng)用四、診斷與鑒別診斷--診斷4：推薦意見建議采用經(jīng)過(guò)中國(guó)人群驗(yàn)證的評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估。癡呆：是指慢性（通常是隱匿的）的認(rèn)知功能下降，也是譫妄首要的危險(xiǎn)因素，超過(guò)2/3的癡呆患者發(fā)生過(guò)譫妄。但兩者的區(qū)別主要在于，譫妄的癥狀會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)變化，即時(shí)輕時(shí)重；而癡呆則為持續(xù)的認(rèn)知功能障礙，甚至可逐漸加重。四、診斷與鑒別診斷--鑒別診斷5：推薦意見鑒別診斷有助于提高譫妄診斷準(zhǔn)確性，必要時(shí)可邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行會(huì)診。術(shù)后譫妄常需要與下列臨床癥狀與疾病相鑒別：術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）：是指患者在術(shù)后30天至術(shù)后1年期間存在的認(rèn)知功能損傷，術(shù)后1年以上認(rèn)知功能損傷的診斷則和普通人群中的標(biāo)準(zhǔn)一致。POCD的診斷需要借助神經(jīng)精神心理量表。POCD與譫妄的不同體現(xiàn)在POCD患者不存在意識(shí)水平紊亂且病程較長(zhǎng)。其它：術(shù)后譫妄還需要與其它一些中樞器質(zhì)性疾病相區(qū)別，如韋尼克腦病、腦卒中、惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移等。一般根據(jù)病史、體格檢查、腦部MRI或CT檢查等可鑒別。術(shù)前認(rèn)知功能損害--專門的護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行定期交流及認(rèn)知功能訓(xùn)練，幫助患者正確感知周圍環(huán)境，降低譫妄的發(fā)生。術(shù)前積極治療并存疾病，如抗感染、糾正代謝紊亂及改善睡眠障礙對(duì)預(yù)防譫妄有重要意義。例如：術(shù)前生理功能儲(chǔ)備降低的老年患者（如活動(dòng)受限、視聽覺損害及衰弱）--功能訓(xùn)練及使用眼鏡和助聽設(shè)備

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的患者--可適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（如維生素D、蛋白質(zhì)）改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)前應(yīng)盡量避免使用抗膽堿能藥及苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠類等易誘發(fā)譫妄發(fā)生的藥物。手術(shù)前對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)當(dāng)與患者家屬充分溝通，爭(zhēng)取他們的積極配合，更好地預(yù)防與治療高風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)后譫妄。手術(shù)前應(yīng)當(dāng)必須評(píng)估患者日常用藥，應(yīng)當(dāng)停止或更換具有抗膽堿能作用的藥物，如異丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥或泌尿科解痙攣藥坦索羅辛（哈樂），以及苯二氮卓類睡眠誘導(dǎo)藥物藥物。五、預(yù)防--術(shù)前準(zhǔn)備6：推薦意見對(duì)于高?；颊?，積極糾正易感因素、提高生理功能儲(chǔ)備并避免可能的誘發(fā)因素可以降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。麻醉方法選擇：（1）區(qū)域阻滯與全身麻醉兩種麻醉方法對(duì)術(shù)后譫妄的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。下肢手術(shù)患者采用區(qū)域阻滯麻醉伴隨術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)降低。（2）淺鎮(zhèn)靜與深鎮(zhèn)靜術(shù)前無(wú)合并疾病的患者人群中，淺鎮(zhèn)靜可降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方式選擇：術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的程度相關(guān)。選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方式（如腔鏡手術(shù)、介入手術(shù)等）有助于減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。五、預(yù)防--術(shù)中管理7：推薦意見對(duì)于高?；颊?，微創(chuàng)手術(shù)有助于減少譫妄發(fā)生。目前尚無(wú)充分證據(jù)說(shuō)明區(qū)域阻滯麻醉與全身麻醉何種方式更優(yōu)。對(duì)于在區(qū)域阻滯麻醉下接受手術(shù)且需要鎮(zhèn)靜的患者，建議給予淺鎮(zhèn)靜。五、預(yù)防--術(shù)中管理8：推薦意見在吸入麻醉與靜脈麻醉的選擇方面，目前尚無(wú)推薦意見。圍術(shù)期使用右美托咪定可以降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。靜脈麻醉與吸入麻醉：

靜脈麻醉可能降低POCD風(fēng)險(xiǎn)，減少POCD發(fā)生率。右美托咪定：

具有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，多項(xiàng)研究顯示圍術(shù)期預(yù)防性給予右美托咪定可降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)和減少譫妄持續(xù)時(shí)間。氯胺酮：具有催眠和鎮(zhèn)痛特性，其對(duì)認(rèn)知功能的影響仍存在爭(zhēng)議。不能降低發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，但可降低POCD風(fēng)險(xiǎn)。會(huì)增加幻覺、噩夢(mèng)等不良事件麻醉藥物的選擇：

（1）麻醉深度基于EEG的麻醉深度監(jiān)測(cè)下管理全身麻醉能降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。（2）腦氧飽和度基于近紅外腦氧飽和度監(jiān)測(cè)的循環(huán)管理可減少心臟手術(shù)后POCD和譫妄的發(fā)生；但對(duì)非心臟手術(shù)患者未見明顯預(yù)防效果。（3）血糖有研究顯示術(shù)中高血糖是老年患者譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示術(shù)中嚴(yán)格控制血糖（4.4~6.1mmol/L）會(huì)輕度增加譫妄發(fā)生率。（4）體溫低體溫（核心溫度<35.0°C）和高熱（核心溫度>40.5°C）均會(huì)導(dǎo)致腦功能障礙、譫妄、甚至昏迷。（5）血壓術(shù)中低血壓或血壓高于腦血流自身調(diào)節(jié)范圍可能導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；術(shù)中血壓波動(dòng)也是術(shù)后譫妄的預(yù)測(cè)因素。術(shù)中合理的血壓管理可能有助于減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，仍有待研究證實(shí)。五、預(yù)防--術(shù)中管理9：推薦意見建議加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)管理，全身麻醉期間應(yīng)避免麻醉過(guò)深，術(shù)中應(yīng)避免血壓、血糖大幅波動(dòng)，避免低體溫或體溫過(guò)高；高危患者可考慮在腦氧飽和度監(jiān)測(cè)下維持循環(huán)。

醫(yī)院老年生命計(jì)劃（HospitalElderLifeProgram,HELP）方案核心是識(shí)別患者的譫妄風(fēng)險(xiǎn)，并個(gè)體化設(shè)計(jì)干預(yù)方案，包括幫助患者重新定向、改善試視聽和認(rèn)知功能、早期活動(dòng)、鼓勵(lì)進(jìn)食和非藥物改善睡眠周期等，可顯著降低譫妄發(fā)生率。

ICU患者ABCDEF集束化策略【A（疼痛評(píng)估、預(yù)防及管理）+B（每日喚醒+呼吸同步訓(xùn)練）+C（鎮(zhèn)靜選擇）+D（譫妄監(jiān)測(cè)與管理）+E（早期活動(dòng)和環(huán)境管理）+F（家庭成員參與））】可改善患者預(yù)后，包括降低譫妄發(fā)生率，降低機(jī)械通氣率，減少住院時(shí)間及降低死亡率。五、預(yù)防--術(shù)后管理（非藥物預(yù)防措施）10：推薦意見所有患者都應(yīng)給予非藥物措施預(yù)防譫妄。多因素干預(yù)研究中的非藥物干預(yù)措施五、預(yù)防--術(shù)后管理（術(shù)后鎮(zhèn)痛）11：推薦意見推薦在神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)上給予多模式鎮(zhèn)痛，以改善鎮(zhèn)痛效果、降低譫妄發(fā)生率。區(qū)域阻滯：

區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛可能降低譫妄發(fā)生率。阿片類藥物：

阿片類藥物是最常用的鎮(zhèn)痛藥物，但研究表明大劑量阿片類藥物伴隨譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加，而疼痛同樣也增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)，故高?；颊邞?yīng)做好疼痛管理同時(shí)盡量減少阿片類藥物的使用。哌替啶可增加譫妄的發(fā)生，因此應(yīng)避免使用哌替啶。輔助鎮(zhèn)痛藥物：

加巴噴?。捌渫愃幤杖鸢土郑┏Ｓ糜诼蕴弁吹闹委?，也用作術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助藥物，可改善鎮(zhèn)痛效果并減少阿片類藥物的用量。

研究表明采用對(duì)乙酰氨基酚、氟比洛芬酯、帕瑞昔布進(jìn)行術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛均可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。（1）抗精神病藥目前并不推薦使用抗精神病藥物預(yù)防術(shù)后譫妄。（2）右美托咪定多項(xiàng)Meta分析顯示圍術(shù)期使用右美托咪定可以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。（3）褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑2019年的一項(xiàng)Meta分析顯示，ICU患者預(yù)防性應(yīng)用褪黑素及褪黑素受體激動(dòng)劑可改善睡眠時(shí)間、降低譫妄發(fā)生率，并縮短ICU停留時(shí)間。（4）他汀類藥物他汀類藥物的使用可能降低譫妄風(fēng)險(xiǎn)，尤其是阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀。但目前研究結(jié)果并不一致。五、預(yù)防--術(shù)后管理（藥物預(yù)防）12：推薦意見預(yù)防性給予右美托咪定可降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)，但藥物預(yù)防措施是否改善臨床結(jié)局證據(jù)尚不充分。

首先是發(fā)現(xiàn)、確定和處理患者的譫妄促發(fā)因素，如疼痛、睡眠剝奪或節(jié)律紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、感官障礙、感染等。應(yīng)盡可能糾正可逆的促發(fā)因素，對(duì)于不能糾正的易感因素也應(yīng)盡可能予以改善。

其次是檢查患者當(dāng)前用藥情況，篩選可能導(dǎo)致譫妄癥狀發(fā)作的藥物，停止使用或給予替代藥物。譫妄治療需要給予環(huán)境和認(rèn)知行為支持，非強(qiáng)制性對(duì)癥處理妄想或幻覺對(duì)患者恢復(fù)可能更有益?；氐较鄬?duì)熟悉的環(huán)境，由熟悉的護(hù)理人員或家庭成員護(hù)理是最好的選擇。

其它非藥物治療包括音樂治療、按摩等。對(duì)有危險(xiǎn)行為的患者可適當(dāng)給予行動(dòng)限制或使用約束帶，防止其危及自身或醫(yī)護(hù)人員。但注意適時(shí)評(píng)估患者的認(rèn)知功能，盡早解除約束，同時(shí)與患者家屬交流限制患者行動(dòng)的必要性。六、治療--非藥物治療13：推薦意見對(duì)于任何類型的譫妄患者，應(yīng)積極實(shí)施非藥物干預(yù)措施。藥物治療僅推薦用于高活動(dòng)型譫妄患者，藥物治療的目的是控制危險(xiǎn)的躁動(dòng)、運(yùn)動(dòng)過(guò)多或不適宜的行為。（1）抗精神病藥物第一代