超聲科自查表

PAGEPAGE3超聲科自查表填報(bào)日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)自查要點(diǎn)自查方法自查評(píng)價(jià)abcd一、科室管理（100分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。2、每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。2、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌情扣分。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。二、患者服務(wù)與患者安全（150分）1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、應(yīng)盡力使患者從。服務(wù)流程秩序混亂不得分。2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。2、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。3、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。2、保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者酌情扣分。2、建無識(shí)別標(biāo)示不得分。5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。2、建立咨詢服務(wù)措施，針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)各種檢驗(yàn)前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。未建立制度不得分，未執(zhí)行酌情扣分。3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。三、急診超聲質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（100分）加強(qiáng)急診超聲質(zhì)量管理，不斷提高急診質(zhì)量。1、2、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況酌情扣分。3、未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5、未按規(guī)定執(zhí)行不得分。四、臨床影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（250分）1、五、儀器設(shè)備的管理與持續(xù)改進(jìn)（150分）六、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）1、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2、繼續(xù)教育與培訓(xùn)。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。抽查醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)記錄視其情況酌情扣分。七、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(50分)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。表淺器官（眼、甲狀腺、乳腺）的檢查及診斷。腹部臟器與泌尿系器官的檢查及診斷。婦產(chǎn)科疾病的檢查及診斷。心臟與周圍血管（頸部血管、四肢血管）的檢查及診斷（可選）。漿膜腔超聲波引導(dǎo)穿刺治療。（可選