社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述

第一節(jié)概述

健康檔案

記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)的系統(tǒng)性文件資料。包括以問題為導(dǎo)向的病史記錄和健康檢查記錄，以預(yù)防為主的保健卡，以及個(gè)體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄。1.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義一、掌握居民的根本情況和健康現(xiàn)狀：系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的根底資料，是全科醫(yī)生全面了解病人個(gè)體及其家庭問題，作出正確臨床決策的重要根底。二、建立社區(qū)居民健康檔案的原那么與方法〔一〕建立社區(qū)居民健康檔案的原那么1、資料的真實(shí)性原那么2、資料收集逐步完善原那么3、資料存檔動態(tài)性原那么4、資料收集前瞻性原那么5、檔案的保密性原那么二、建立社區(qū)居民健康檔案的原那么與方法〔二〕建立社區(qū)居民健康檔案的方式家庭訪視入戶調(diào)查通過與日常醫(yī)療、預(yù)防和保健等工作相結(jié)合

二、社區(qū)居民健康檔案的根本內(nèi)容

社區(qū)健康檔案個(gè)人健康檔案家庭健康檔案個(gè)人家庭社區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的開展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生效勞記錄的總和以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康根本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健效勞利用情況等的資料信息以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的根底上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷個(gè)人健康檔案〔掌握〕以問題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄封面、病人的根底資料、健康問題目錄、病程流程表、問題描述及進(jìn)展記錄、轉(zhuǎn)會診記錄等周期性健康檢查預(yù)防性記錄：預(yù)防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健檔案內(nèi)容：〔1〕封面:見封面一(表3-2)封面二〔表3-3〕〔2〕個(gè)人根本資料：①既往健康狀況，如住院史、失戀、喪偶等；②個(gè)體特征，如氣質(zhì)、個(gè)性、語言表達(dá)等；③健康行為資料，如吸咽、酗酒、飲食習(xí)慣等；④家庭生活史，如家族史、成員健康狀況等；⑤臨床資料，如各種檢查結(jié)果等。封面健康問題紀(jì)錄：包括主要健康問題和暫時(shí)性健康問題，前者是指慢性健康問題和健康危險(xiǎn)因素，后者是指的急性、一過性或自限性健康問題。

所記錄的問題是過去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€要影響病人健康的異常情況。

通常置于健康檔案之首，便于醫(yī)生、護(hù)士了解病人情況。

表1慢性問題問題序號發(fā)生日期記錄日期問題名稱解決日期和內(nèi)容轉(zhuǎn)歸1200103200107高血壓2200306200306喪偶3200403200403腦血栓

表2急性問題問題序號問題名稱發(fā)生日期就診日期處理及結(jié)果1關(guān)節(jié)扭傷2005.04.122005.04.12熱敷并治療2腹瀉2005.09.082005.09.08抗生素治療個(gè)人根本信息表填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。個(gè)人根本信息表5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□〞內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個(gè)“□〞內(nèi)填寫是否為“RH陰性〞對應(yīng)編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多項(xiàng)選擇。個(gè)人根本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)講座10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史?！?〕疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远囗?xiàng)選擇。

個(gè)人根本信息表〔2〕手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間?！?〕外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間?！?〕輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11．家族史：指直系親屬〔父親、母親、兄弟姐妹、子女〕中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或病癥。有那么選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請?jiān)凇?〞上寫明。可以多項(xiàng)選擇。病情流程表：是以表格的形式描述病情或問題在一段時(shí)間內(nèi)的變化情況，如病癥、體征、生理生化指標(biāo)、用藥方法、行為與生活方式改變等。便于及時(shí)掌握病情，修正相應(yīng)的治療和干預(yù)方案。日期癥狀體征檢驗(yàn)治療方案神態(tài)醫(yī)生簽名2004/6.2腹瀉10余次壓痛便常規(guī)（白細(xì)胞高）抗菌素治療（靜脈點(diǎn)滴）清醒王麗2004/6.3無腹瀉無壓痛及腹脹口服抗菌素清醒王麗

主要病情流程表〔樣表〕〔5〕問題描述及進(jìn)展記錄：是將問題依序號逐一以S-O-A-P〞的形式進(jìn)行描述。S代表病人的主觀資料；O代表病人的客觀資料；A代表評估包括作出診斷；P代表方案：診斷方案、治療方案、健康教育方案。

問題描述及問題進(jìn)展記錄〔SOAP描述法〕案例：女，68歲2000年4月13日初次到本診所就診。自訴患糖尿病12年，近2年來兩小腿麻木，有時(shí)出現(xiàn)針刺樣跳痛，上肢發(fā)麻，全身乏力，體檢結(jié)果是：身高-163cm，體重-76kg，血壓-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢〞手套襪套〞樣對稱性感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常，其余無異常表現(xiàn)。其他內(nèi)容如定期體檢預(yù)防性記錄：是對某些特殊人群實(shí)行的初級衛(wèi)生保健記錄,如圍生期保健、兒童保健、青少年保健以及各種方案免疫和預(yù)防接種記錄卡。周期性健康問題記錄以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄〔保健卡〕〔1〕老年保健適用于60歲以上老人?！?〕兒童保健適用于7歲以下兒童?！?〕婦女保健適用已婚婦女或20歲以上的未婚女性。保健記錄根據(jù)建檔對象，以附錄活頁的形式附在個(gè)人檔案后。以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄Ⅰ.家庭健康檔案家庭健康檔案家庭根本資料家庭主要的健康問題家庭功能評估家庭成員健康資料社區(qū)健康檔案社區(qū)基本資料社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況居民健康狀況社區(qū)健康檔案中心〔站)入戶效勞服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶效勞的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)效勞對象的個(gè)人健康檔案一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪2.9、居民健康檔案的維護(hù)－調(diào)用社區(qū)健康檔案管理我國建檔方式的現(xiàn)狀

1、個(gè)體和家庭健康檔案的建檔方式〔1〕個(gè)別建檔〔2〕普遍建檔2、社區(qū)建檔建立健全相關(guān)制度

1、制定有關(guān)健康檔案的建立、保管、使用及保密制度。2、完善相應(yīng)的設(shè)備。3、配備專職人員，妥善保管健康檔案。有效利用健康檔案1、定期或不定期分析有關(guān)內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)建康問題，提出防治措施。2、資源共享，合理使用，防止重復(fù)登記，重復(fù)檢查造成資源浪費(fèi)。健康檔案的保管使用

1、統(tǒng)一編號，集中放置2、專門負(fù)責(zé)保管。3、裝訂