控制性降壓課件

2021控制性降壓2021控制性降壓是指利用藥物和麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓下降并控制在一定水平，以改善術(shù)野環(huán)境、利于手術(shù)操作、減少手術(shù)失血或改善血流動(dòng)力學(xué)的方法。2021控制性降壓的生理根底〔一〕血管系統(tǒng)人體血管分為三種，作用各不相同動(dòng)脈〔阻力血管〕，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的主干及其發(fā)出的最大的分支構(gòu)成彈性貯器血管，管壁堅(jiān)厚，富含彈性纖維，作用是使心臟的間斷射血變成連續(xù)的血流并減少動(dòng)脈血壓的波動(dòng)。中動(dòng)脈是將心臟輸出的血液輸送到各個(gè)器官組織。小動(dòng)脈和微動(dòng)脈構(gòu)成毛細(xì)血管前阻力血管，管壁含豐富的血管平滑肌，其舒縮活動(dòng)可改變血流的阻力和所在器官、組織的血流量。靜脈〔容量血管〕，安靜狀態(tài)下全身循環(huán)血量的60%-70%容納在靜脈系統(tǒng)中。毛細(xì)血管〔交換場(chǎng)所〕，毛細(xì)血管前括約肌的舒縮活動(dòng)何以控制其后的毛細(xì)血管的啟閉，是血液和組織之間物質(zhì)交換的場(chǎng)所。大動(dòng)脈和大靜脈血管的收縮和舒張能力有限，而小動(dòng)脈有豐富的平滑肌，受胸腰交感神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維和內(nèi)分泌、藥物等影響血管舒張后收縮變化明顯，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)起重要作用。2021〔二〕人體總血量約20%血液分布于動(dòng)脈血管，10%分布于微循環(huán)，60-70%分布于靜脈血管?！踩逞獕貉軆?nèi)流動(dòng)的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力稱為血壓。心血管系統(tǒng)有足夠的血液充盈是形成動(dòng)脈血壓的前提條件，心室收縮向主動(dòng)脈射血是形成動(dòng)脈血壓的必要條件，血管的外周阻力是影響動(dòng)脈血壓的重要因素。動(dòng)脈血壓的上下受每搏輸出量、心率、外周血管阻力、動(dòng)脈彈性和血容量的影響，其中最重要的是心排出量和外周阻力。心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)包括神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)和自身調(diào)節(jié)。心臟活動(dòng)受心交感和迷走雙重支配。心排血量減少的主要原因是心率減慢，而非心室肌收縮力減弱，因?yàn)樾拿宰呱窠?jīng)對(duì)心室肌的支配很少，對(duì)心室肌收縮力減弱的效應(yīng)很小。全身大多數(shù)血管都有血管平滑肌，受自主神經(jīng)支配，但毛細(xì)血管前括約肌一般沒(méi)有神經(jīng)支配，受局部代謝產(chǎn)物影響。幾乎所有血管都受交感縮血管神經(jīng)支配，但其分布密度不同，最大是皮膚血管，其次是骨骼肌血管和內(nèi)臟血管，密度最小的是冠脈和腦血管。同一器官中，動(dòng)脈中分布高于靜脈。2021控制性降壓對(duì)生理功能的影響器官組織的血流是否減少是控制性降壓實(shí)施的關(guān)鍵，因?yàn)榉€(wěn)定的心排血量對(duì)維持組織的血流灌注量十分重要。降壓過(guò)程中，心排血量的保持依賴于后負(fù)荷、前負(fù)荷、心肌收縮力和心率的作用之間的平衡。足夠的有效循環(huán)容量是維持器官血流充分灌注的必要條件。2021〔腦〕神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性很低，在正常體溫病人，控制MAP平安低限度為50-55mmHg,此范圍內(nèi)腦血流量〔CBF〕的自身調(diào)節(jié)能力仍然保持。慢性高血壓病人的腦血管自身調(diào)節(jié)曲線右移，平安低限與CBF低限比正常血壓者高。應(yīng)用有效的抗高血壓治療后，CBF自身調(diào)節(jié)曲線可恢復(fù)，因此控制性降壓對(duì)于已經(jīng)藥物控制的高血壓患者仍是平安的。腦血管自身調(diào)節(jié)的最重要因素是腦灌注壓，而不是血壓。CPP=MAP-ICP.腦血流量主要取決于腦灌注壓和腦血管阻力CBF=(MAP-ICP)/R，如果患者有顱內(nèi)壓升高，除非術(shù)前監(jiān)測(cè)ICP，在切開(kāi)硬脊膜之前不要進(jìn)行控制性降壓。PaCO2在控制性低血壓期間對(duì)CBF影響明顯。PaCO2升高1mmHg，CBF增多2.65%。當(dāng)MAP將至低于50mmHg時(shí)，CBF對(duì)PaCO2的改變無(wú)反響。2021〔二〕心臟冠脈血流量受神經(jīng)、體液和心肌代謝水平等因素的影響，最重要的是心肌代謝水平，即心肌血流量的自身調(diào)節(jié)。揮發(fā)性麻醉藥可一定程度上干擾冠脈循環(huán)的血流-壓力自身調(diào)節(jié)能力，過(guò)低的低血壓可逐漸削弱冠脈的擴(kuò)張儲(chǔ)藏能力。血管擴(kuò)張藥可引起放射性行動(dòng)過(guò)速，B受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，單獨(dú)使用有其局限性，但是小劑量B受體阻滯劑和血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用可以防止心率增快和心肌抑制。伴冠狀動(dòng)脈病變的人其血管擴(kuò)張性儲(chǔ)藏能力下降。控制性降壓是，心肌灌注將明顯減少，是否發(fā)生缺血與是否聯(lián)合使用改善心肌代謝的藥物相關(guān)。使用減低心肌代謝需要的藥物〔如吸入麻醉藥和B1受體阻滯劑〕可以防止發(fā)生心肌缺血。使用硝酸甘油可以改善受損害心肌的血流灌注。硝普鈉應(yīng)防止使用，因造成冠脈竊血。因此，或疑心有心肌缺血的患者，原那么上不應(yīng)做控制性降壓，必須考慮其他代替技術(shù)，如減少失血量等方法。2021〔肺〕肺循環(huán)血流受神經(jīng)、體液和低氧等因素的影響。低氧使肺血管收縮，有利于維持通氣/血流比例。有的藥物可以抑制缺氧性肺血管收縮，加重通氣/血流失調(diào)?？刂菩越祲簩?duì)肺功能的影響仍有不同觀點(diǎn)。對(duì)于慢阻肺患者，原來(lái)已存在的通氣/血流比例失調(diào)，控制降壓時(shí)不會(huì)進(jìn)一步改變?！哺文I胃腸〕控制性降壓時(shí)容易發(fā)生肝臟血流量減少。當(dāng)收縮壓低于80mmHg時(shí)，肝動(dòng)脈血流減少。肝動(dòng)脈供血30%，氧供占70%，門靜脈供血70%，氧供30%。同時(shí)，手術(shù)應(yīng)激和外源性血管加壓藥可降低肝臟血流。腎循環(huán)的特點(diǎn)是具有良好的自身調(diào)節(jié)能力。MAP低于75mmHg時(shí)，腎小球路過(guò)濾下降，泌尿功能暫停。短時(shí)間減少腎血流量不會(huì)損害腎實(shí)質(zhì)。使用血管擴(kuò)張藥于異氟烷聯(lián)合控制性降壓比單獨(dú)用異氟烷深麻醉能更好的維護(hù)腎功能。胃腸自身調(diào)控差，異氟烷較氟烷或安氟烷能更好的維護(hù)胃腸道血流和功能保護(hù)。2021三、實(shí)行控制性降壓的根本原那么1保證組織器官的血液灌注控制性降壓時(shí)應(yīng)主要降低外周血管阻力，防止或減輕對(duì)心排血量的影響。2根據(jù)Poiseuiue公式，組織灌注量于組織動(dòng)靜脈壓力差和血管半徑的4次方成正比，與血管長(zhǎng)度和血液的黏滯度成反比?？刂平祲簳r(shí)，血壓適當(dāng)降低，組織灌注量可由血管擴(kuò)張代償。3維持正常的有效血管內(nèi)容量。2021〔一〕血壓控制水平1，控制性降壓的主要目的是減少失血與輸血量、改善術(shù)野的環(huán)境，但不能以此作為降壓程度的標(biāo)準(zhǔn)。血壓下降的數(shù)值應(yīng)該以維持心、腦、腎等重要器官的充分灌注為限度。2、控制MAP平安低限度為50-55mmHg,臨床應(yīng)用中，短時(shí)間內(nèi)降壓后MAP保持為60-65mmHg是平安的。3老年人、高血壓病人、血管硬化病人血壓降低不應(yīng)超過(guò)原水平的30%。4在滿足手術(shù)要求的前提下盡可能維持較高的血壓水平。5防止降壓過(guò)快，讓機(jī)體有個(gè)調(diào)節(jié)適應(yīng)過(guò)程。2021〔三〕控制降壓的時(shí)間1主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時(shí)施行，盡量縮短降壓時(shí)間。2、MAP降至50mmHg時(shí)，每次降壓不宜超過(guò)30min3、假設(shè)以降低根底收縮壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，每次降壓不宜超過(guò)1.5h。2021〔四〕呼吸管理肺內(nèi)分流量和無(wú)效腔量均可能增加，因此保證供氧充分，潮氣量和分鐘通氣量以保持正常的PaCO2而定。為了保證病人平安應(yīng)在氣管內(nèi)麻醉下進(jìn)行降壓?！参濉匙⒁怏w位對(duì)局部血壓的影響1、盡量讓手術(shù)野位于最高位置。2、利用下肢位置對(duì)調(diào)節(jié)血壓的影響。3、俯臥和側(cè)臥位時(shí)可顯著減少回心血量，使心排血量銳減，因而是控制性降壓的風(fēng)險(xiǎn)體位，應(yīng)妥善處理。2021〔六〕根本監(jiān)測(cè)1、連續(xù)直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。2、心電圖監(jiān)測(cè)。3、ETCO24、SPO25、體溫監(jiān)測(cè)6、CVP監(jiān)測(cè)7、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?xì)胞比容8、尿量，不可長(zhǎng)時(shí)間無(wú)尿，至少1ml/Kg/H9、有條件可以腦電圖，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位等。2021四、控制性降壓的方法〔一〕生理性降壓，如利用體位和機(jī)械通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。〔二〕椎管內(nèi)麻醉降壓，平面達(dá)T4以上，心臟受抑制，影響代償性心率增加。期間注意補(bǔ)充血容量?？煽匦暂^差，多用于下腹和盆腔手術(shù)中。〔三〕藥物控制性加壓包括以下幾類1、直接血管擴(kuò)張藥2、揮發(fā)性麻醉藥3、a1腎上腺受體阻滯藥，酚妥拉明、壓寧定4、B腎上腺受體阻滯藥，美托洛爾、艾司洛爾5、a和B聯(lián)合受體阻滯藥，拉貝洛爾6、鈣離子通道阻斷劑，尼卡地平7、前列腺素E1硝普鈉：對(duì)小動(dòng)靜脈都有擴(kuò)張作用，避光，氰化物中毒。硝酸甘油：主要降低心臟前負(fù)荷，加上舒張小動(dòng)脈，使心肌氧耗降低，而心排血量無(wú)明顯變化。正鐵血紅蛋白血癥，擴(kuò)張腦血管、增加顱內(nèi)壓，升高眼內(nèi)壓。三磷腺苷：降解為腺苷和磷酸，腺苷擴(kuò)張小動(dòng)脈，明顯降低心臟后負(fù)荷，不影響前負(fù)荷和心室充盈，心排增加，增加冠脈和腦血流量，但對(duì)顱內(nèi)壓影響小?？焖俅髣┝啃膭?dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯，適合短時(shí)間降壓。鈣通道阻滯藥：引起動(dòng)脈擴(kuò)張，而對(duì)靜脈影響小，冠脈擴(kuò)張。肌力和房室傳導(dǎo)抑制作用強(qiáng)，一般不單獨(dú)使用，作為輔助措施。揮發(fā)性麻醉藥：氟烷抑制心肌呈劑量相關(guān)，升顱壓，不宜控制降壓。異氟烷主要舒張血管，對(duì)心肌抑制輕，長(zhǎng)時(shí)間降壓與其他藥合用。七氟烷和地氟烷降壓作用更快，可控性更強(qiáng)。壓寧定：自限性降壓效應(yīng)。用于嗜鉻細(xì)胞瘤比硝普鈉更能控制血壓和心率。艾司洛爾：有顯著心肌抑制傾向，只用于短暫性降壓。拉貝洛爾：減低心排血量和外周阻力。與吸入麻醉藥有良好的協(xié)同降壓效應(yīng)，不升高ICP，半衰期長(zhǎng)。美托洛爾：減慢心率，降低血壓，收縮外周血管和支氣管的作用較弱。適應(yīng)癥1術(shù)中可能出血量較大或止血困難的復(fù)雜手術(shù)2顯微外科手術(shù)3大量輸血困難或有輸血禁忌癥的患者4因宗教信仰而拒絕輸血的患者5麻醉過(guò)程中血壓、顱內(nèi)壓、眼壓過(guò)度升高可能引致嚴(yán)重不良后果者禁忌癥以下情況防止或慎重施行控制性降壓1重要器官嚴(yán)重病變者，如心臟病、高血壓、腦血管病、肺、肝及腎功能障礙等。2局部血管病變者，如外周血管性跛行，器官灌注不良。3酸堿平衡失調(diào)，低血容量，休克