肝硬化腹水臨床路徑

肝硬化腹水臨床途徑一、肝硬化腹水臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為肝硬化腹水（二）診療根據(jù)。1.符合肝硬化失代償期診療原則：涉及肝功效損害、門(mén)脈高壓的臨床體現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)成果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等；腹部超聲或CT檢查證明存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。1.普通支持治療：（1）休息；（2）飲食：以高熱量、高蛋白、維生素豐富而易消化的食物為宜。能量攝取：35-45kcal/(kg·d)，蛋白攝?。?.2-1.5g/(kg·d)。（3）控制水和鈉鹽的攝入：每日攝鈉鹽500-800mg(氯化鈉1.2-2g/d)，不必嚴(yán)格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，以每日攝水量不超出前一日尿量加500ml為宜。(4)消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功的藥品、限制過(guò)量鈉鹽攝入等。2.藥品治療：（1）利尿藥治療：普通口服螺內(nèi)酯和呋噻米，聯(lián)合使用。初始劑量宜少，螺內(nèi)酯60mg/d+呋噻米20mg/d，后根據(jù)尿量酌情調(diào)節(jié)劑量。效果不佳時(shí)劑量按照螺內(nèi)酯：呋塞米的5:2比例逐步增加劑量。如口服效果不佳，可靜脈使用呋噻米。若條件允許可用托拉塞米，可獲得較好的療效。監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)口服氯化鉀緩釋片,枸櫞酸鉀顆粒。（2）保護(hù)肝細(xì)胞藥品:用于肝功異常的肝硬化患者。可根據(jù)病情和病因選擇，如還原型谷胱甘肽，熊去氧膽酸，多烯磷脂酰膽堿，水飛薊素，甘草酸二銨等。（4）補(bǔ)充蛋白：根據(jù)病情酌情應(yīng)用白蛋白、血漿等。（5）抗病毒藥品：HBV-DNA陽(yáng)性者，應(yīng)予以抗乙肝病毒治療。（四）原則住院日：10-14天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合肝硬化腹水疾病。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完畢的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、凝血功效、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水檢查：腹水常規(guī)。（4）腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者具體狀況可選擇：（1）感染性疾病篩查、血型；（2）腹水病原學(xué)檢查;（3）肝膽脾CT，胃鏡檢查；（七）腹腔穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水快速增加因素未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC3.麻醉方式：局部麻醉；4.術(shù)后解決：觀察病情變化，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充8-10g白蛋白計(jì)算）。（八）保肝、利尿劑及抗病毒藥品的應(yīng)用。1.按肝硬化治療規(guī)定，選用保肝藥品。2.利尿劑：?jiǎn)斡冒搀w舒通或聯(lián)合應(yīng)用呋塞米。3.抗病毒藥品。（九）出院原則。1.腹脹癥狀緩和。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及因素分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)途徑。2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)途徑。3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。（十一）參考費(fèi)用原則：5000-7000元。

二、肝硬化腹水臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）患者姓名：性別：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-9天主要診療工作完畢詢問(wèn)病史和體格檢查完畢入院病歷及初次病程統(tǒng)計(jì)擬定檢查項(xiàng)目制訂初步治療方案，對(duì)患者入院病情進(jìn)行評(píng)定對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣傳教育 上級(jí)醫(yī)師查房腹腔穿刺術(shù)，明確下一步診療計(jì)劃完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)及病歷統(tǒng)計(jì)觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)節(jié)治療藥品根據(jù)腹水檢測(cè)成果調(diào)節(jié)治療方案（如加用抗感染治療等）評(píng)價(jià)治療療效，若評(píng)價(jià)為難治性腹水，可選擇：系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別（根據(jù)患者病情選擇對(duì)應(yīng)護(hù)理級(jí)別）低鹽低脂低蛋白飲食監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量及出入量利尿劑：聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯和呋噻米，根據(jù)病情按照螺內(nèi)酯：呋塞米的5:2比例逐步增加劑量保肝藥：如還原型谷胱甘肽，熊去氧膽酸，多烯磷脂酰膽堿，水飛薊素，甘草酸二銨等，根據(jù)病情選擇1-2種胃粘膜保護(hù)劑、降壓及降糖藥品，根據(jù)病情酌情使用，選擇有效而價(jià)格低廉藥品臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)＋潛血肝腎功效電解質(zhì)血糖凝血功效AFP血乙肝六項(xiàng)血丙肝抗體腹水常規(guī)+生化腹部超聲胸正側(cè)位片心電圖可選項(xiàng)：腹水病原學(xué)檢查腹部CT乙肝病毒DNA測(cè)定電子胃鏡肝膽脾腎彩超（排除其它病變）心臟彩超長(zhǎng)久醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽飲食記24小時(shí)尿量及出入量利尿劑：執(zhí)行上日醫(yī)囑，據(jù)情調(diào)節(jié)保肝藥：執(zhí)行上日醫(yī)囑，據(jù)情調(diào)節(jié)抗病毒藥品：根據(jù)病情選擇阿德福韋酯、拉米夫定、恩替卡韋等補(bǔ)充蛋白：酌情使用白蛋白、血漿等胃粘膜保護(hù)劑、降壓及降糖藥品，根據(jù)病情酌情使用，選擇有效而價(jià)格低廉藥品臨時(shí)醫(yī)囑：腹腔穿刺術(shù)腹水常規(guī)+生化腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時(shí)）白蛋白、血漿靜滴（必要時(shí)）根據(jù)病情需要下達(dá)酌情復(fù)查：肝、腎功、電解質(zhì)測(cè)定重要護(hù)理工作入院宣傳教育健康宣傳教育：疾病有關(guān)知識(shí)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完畢有關(guān)檢查完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)入院時(shí)患者體重和腹圍基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告并統(tǒng)計(jì)對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完畢交接班病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1．2．□無(wú)□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第10-14天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，擬定患者能夠出院完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)、出院證明書(shū)和病歷首頁(yè)的填寫(xiě)告知出院向患者交待出