絲裂霉素對(duì)角膜準(zhǔn)分子激光切削術(shù)后角膜霧狀混淆的影響

絲裂霉素對(duì)角膜準(zhǔn)分子激光切削術(shù)后角膜霧狀混淆的影響

20世紀(jì)80年代，trokl和marshall首次介紹了準(zhǔn)分子激光腦膜成像（prk）。自那以后，準(zhǔn)分子激光膜邊疆手術(shù)經(jīng)歷了從基底到腦膜表面再到腦膜表面的過(guò)程。角膜表面切削術(shù)由于成像質(zhì)量較高而受到重視,但術(shù)后仍可能不同程度的出現(xiàn)角膜上皮下混濁(Haze),嚴(yán)重者影響手術(shù)效果和患者術(shù)后視力的提高,其中以準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(PRK)后出現(xiàn)Haze最為明顯,探討絲裂霉素(MMC)對(duì)PRK術(shù)后角膜上皮下混濁(Haze)的影響。1數(shù)據(jù)和方法1.1絲裂霉素mc的適應(yīng)證取2008年1月至2009年7月前來(lái)信陽(yáng)市中心醫(yī)院準(zhǔn)分子就診的患者,嚴(yán)格按照PRK手術(shù)適應(yīng)證隨機(jī)將100例分成絲裂霉素(MMC)組50例;對(duì)照組50例。屈光度控制在-6.00DS以?xún)?nèi),散光在-1.50DC以?xún)?nèi),矯正視力≥1.0;患者均在自愿情況下接受手術(shù),見(jiàn)表1。1.2酶c采用雷賽LSX準(zhǔn)分子激光儀。蘇州六六公司產(chǎn)上皮Glof刀及8mm酒精環(huán)。絲裂霉素C(浙江海正藥業(yè)股份有限公司產(chǎn))按0.02%配制。行Glof刀去角膜上皮,PRK并術(shù)后使用MMC設(shè)為MMC組(PRK+MMC組),Golf刀去上皮PRK設(shè)為對(duì)照組(PRK組),后均行相同參數(shù)的準(zhǔn)分子激光切削。1.3準(zhǔn)分子激光切削用0.4%鹽酸奧布卡因眼表面麻醉,由專(zhuān)人實(shí)行手術(shù)。一眼應(yīng)用Golf刀機(jī)械鈍性刮除角膜上皮后,行光學(xué)區(qū)6mm,激光脈沖頻率100Hz,能量120mJ/cm2的準(zhǔn)分子激光切削。MMC組:50例50眼行PRK,術(shù)后將浸有0.02%絲裂霉素C直徑為6mm的海綿片覆蓋術(shù)區(qū)15s,浸潤(rùn)角膜切削區(qū),持續(xù)時(shí)間約10～15s,用10～20ml復(fù)方生理鹽水沖洗角膜面。對(duì)照組:50例50眼行PRK,術(shù)后僅用復(fù)方生理鹽水沖洗角膜面。術(shù)后兩組患者均戴同一型號(hào)強(qiáng)生牌隱型眼鏡。1.4氟美含氟美公司眼液聯(lián)合用藥兩組PRK術(shù)后常規(guī)眼液滴眼水:術(shù)后復(fù)方托布霉素地塞米松眼水(典必舒)每隔5分鐘1次,共點(diǎn)5次,以后每天3次,連續(xù)3～5d,待角膜上皮愈合后取出隱型鏡,改為氟美龍眼液每天4次,連續(xù)1～3個(gè)月,泰利必妥眼液每天4次,連續(xù)3周,貝復(fù)舒眼液每天1次,連續(xù)7～10d,愛(ài)麗或淚然眼液每天4次,連續(xù)1～6個(gè)月,當(dāng)角膜上皮愈合后,即停貝復(fù)舒眼液。1.5haze分級(jí)分別與術(shù)后1d、3d、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月,由同一醫(yī)師在裂隙燈下觀察角膜上皮愈合的時(shí)間、Haze程度及分級(jí)情況,并將Haze分級(jí)(Fantes分級(jí)):0級(jí)為完全透明;0.5級(jí)為角膜輕微混濁,僅在裂隙燈下仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn);1級(jí)為輕度混濁,但不妨礙觀察虹膜紋理;2級(jí)為中度混濁,輕度妨礙觀察虹膜紋理;3級(jí)為混濁明顯妨礙觀察虹膜和晶體;4級(jí)為白斑,無(wú)法看清眼內(nèi)結(jié)構(gòu)。1.6統(tǒng)計(jì)方法兩組間數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包處理,行卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1膜過(guò)渡兩組患者角膜均在術(shù)后4～6d角膜上皮完全覆蓋,兩組角膜上皮愈合速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.2兩組haze程度Haze形成觀察3～6個(gè)月,MMC組Haze程度:0級(jí)45例,1級(jí)4例,2級(jí)1例;對(duì)照組組Haze程度:0級(jí)27例,1級(jí)19例,2級(jí)3例。MMC組Haze明顯輕于對(duì)照組組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。2.3prk組與mmc組患者h(yuǎn)aze的發(fā)生率所有角膜上皮均在3～5d內(nèi)愈合,0.02%MMC對(duì)角膜上皮愈合無(wú)明顯抑制作用。從術(shù)后1周開(kāi)始,雙眼均不同程度地發(fā)生了角膜Haze,其中PRK+MMC組角膜Haze的程度均在2級(jí)以?xún)?nèi),術(shù)后14dHaze較嚴(yán)重;PRK組所有角膜均存在不同程度的Haze,其發(fā)生率為100%,Haze從1周開(kāi)始出現(xiàn),1個(gè)月達(dá)到最高峰,之后逐漸減退,較PRK+MMC組明顯嚴(yán)重,嚴(yán)重者可達(dá)到3級(jí)。兩組結(jié)果比較,除術(shù)后2周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P>0.05),1～3個(gè)月均具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表2。2.4網(wǎng)狀視網(wǎng)膜病變兩組均有個(gè)別患者因戴隱形眼鏡而出現(xiàn)不適,可出現(xiàn)角膜上皮愈合延遲,絲狀角膜病變,經(jīng)人工淚液點(diǎn)眼、更換隱型鏡后,疼痛、異物感消失;少數(shù)患者可出現(xiàn)激素性高眼壓,經(jīng)及時(shí)降眼壓、調(diào)整激素用量及次數(shù),眼壓正常,且沒(méi)有因此加重Haze,對(duì)視力的恢復(fù)均無(wú)明顯影響。3prk術(shù)后haze的變化準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后造成角膜上皮下混濁的機(jī)制非常復(fù)雜,目前認(rèn)為主要原因是由于角膜上皮的損傷導(dǎo)致角膜淺層基質(zhì)細(xì)胞的凋亡,而凋亡后局部會(huì)產(chǎn)生一個(gè)相對(duì)的無(wú)細(xì)胞區(qū),引起切削區(qū)周?chē)悄せ|(zhì)細(xì)胞顯著的變化:細(xì)胞質(zhì)突起的收縮,DNA前體的合成,粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的增加,細(xì)胞移移行到損傷區(qū),這些表現(xiàn)提示其處于激活狀態(tài),且在向無(wú)細(xì)胞區(qū)域遷移過(guò)程中向肌成纖維細(xì)胞分化,產(chǎn)生大量新的排列紊亂的膠原物質(zhì),從而引起角膜上皮下混濁。自1991年Talamo等開(kāi)始局部使用低濃度的絲裂霉素C(MMC)能有效抑制角膜上皮下霧狀混濁(Haze)的形成,還有一些學(xué)者把MMC成功地應(yīng)用于臨床,如Majmudar等首次把絲裂霉素應(yīng)用于8位PRK術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重Haze的患者,取得了很好的效果;之后Carones等對(duì)60例6.0～-10.00D近視患者行PRK且術(shù)中預(yù)防性地局部應(yīng)用0.02%MMC后,明顯地降低了Haze的發(fā)生率而且獲得了較好的視力。Gao等發(fā)現(xiàn),正常角膜表現(xiàn)一定程度的凋亡,細(xì)胞數(shù)量很少,主要存在于表層上皮,很少存在于基底層上皮,基質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞則沒(méi)有。正常上皮處于不斷的自我更新?tīng)顟B(tài):表層細(xì)胞凋亡脫落,基底增殖、分化,而基質(zhì)細(xì)胞則為靜止細(xì)胞群,除非因損傷應(yīng)激而激活。對(duì)照組PRK術(shù)后早期可見(jiàn)前基質(zhì)細(xì)胞的凋亡,術(shù)后4h最高,以后逐漸降低,1個(gè)月時(shí)與正常對(duì)照無(wú)差別。而實(shí)驗(yàn)組則在1個(gè)月時(shí)仍有凋亡的角膜細(xì)胞,顯示絲裂霉素C促進(jìn)PRK術(shù)后角膜細(xì)胞的凋亡。肌成纖維細(xì)胞在角膜組織纖維化及在Haze的成因中的作用與地位愈來(lái)愈得到一致的認(rèn)可。肌成纖維細(xì)胞的典型細(xì)胞骨架特征是表達(dá)SAM,SAM是反映Haze是否容易產(chǎn)生的重要標(biāo)志。通過(guò)對(duì)PRK術(shù)后角膜切削區(qū)角膜基質(zhì)細(xì)胞的研究,證實(shí)了角膜基質(zhì)細(xì)胞的增殖并向肌成纖維細(xì)胞分化。絲裂霉素C是一種全身用化療藥物。其作用主要表現(xiàn)為其對(duì)組織細(xì)胞生長(zhǎng)的長(zhǎng)期抑制作用。為此國(guó)內(nèi)外眼科學(xué)者進(jìn)行了深入的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究,常被用在抗青光眼術(shù)后及翼狀胬肉術(shù)后,而用在PRK術(shù)后的目的是為了能抑制因激光切削后角膜基質(zhì)細(xì)胞的異?；钴S或增殖所致的上皮下纖維化。Raviv等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用MMC和皮質(zhì)類(lèi)固醇能明顯減少角膜上皮下前基質(zhì)新生膠原蛋白的產(chǎn)生,基質(zhì)厚度明顯薄于其他組別。由于角膜上皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞對(duì)MMC的敏感度不同,而治療作用和藥物濃度密切相關(guān)。趙軍等也得出同樣的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。選擇濃度為0.04%MMC,對(duì)-9D兔眼實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)雖無(wú)角膜的不良反應(yīng),但其并不能通過(guò)抑制角膜細(xì)胞生長(zhǎng)來(lái)減輕PRK術(shù)后Haze的形成。Xu等對(duì)兔眼進(jìn)行了-10.0D矯正,用藥濃度為0.02%MMC,證實(shí)0.02%的MMC可以減少角膜細(xì)胞數(shù)