胃前壁癌腫的雙對(duì)比造影x線征象分析

胃前壁癌腫的雙對(duì)比造影x線征象分析

胃腫瘤是胃腸疾病的常見(jiàn)部位之一，可發(fā)生在胃腔的各個(gè)部位。上腹部腫瘤占上腹部疾病總數(shù)的10%。在DC中發(fā)生在胃前壁的癌腫,因解剖學(xué)關(guān)系,在技術(shù)上很難做到滿意的近地壁像。故重視其遠(yuǎn)地壁征象的出現(xiàn)及特征具有重要意義,已有文獻(xiàn)研究報(bào)導(dǎo)胃癌位于遠(yuǎn)地壁(前壁)常有相應(yīng)的征象出現(xiàn)。這些征象主要有懸滴、白霧狀影、重疊白線、線征及腔壁多邊征,筆者參考上述征象復(fù)習(xí)35例經(jīng)手術(shù)病理診斷的胃前壁癌腫的DC表現(xiàn),回顧性分析其遠(yuǎn)地壁征象的特征,以加深對(duì)其影像特征的認(rèn)識(shí)。從而提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。1病例對(duì)照處理搜集我院1995年～2001年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí),術(shù)前均行胃雙對(duì)比造影的胃前壁癌腫35例。其中,男27例,女8例。年齡30～75歲,平均50歲。病史最長(zhǎng)3年,最短2個(gè)月,平均1年。臨床以上腹不適、消化不良表現(xiàn)者8例;以上腹痛、嘔吐、消瘦、貧血表現(xiàn)者27例。其中3例有腹水、黃疸。2例有遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移,查體左鎖骨上淋巴結(jié)腫大3例,劍突下壓痛23例,此中20例可觸及包塊。35例均行上消化道氣鋇雙重造影,并按上胃腸道雙對(duì)比造影的規(guī)范化程序進(jìn)行操作,DC質(zhì)量滿意全部病例均經(jīng)手術(shù)和/或內(nèi)鏡及病理證實(shí)。病變?nèi)课挥谖盖氨?或病變大部位于胃前壁,小部分累及大彎或小彎。35例胃前壁病變中,病變未累及小彎或大彎側(cè)者13例,累及者22例,同一胃有多個(gè)病變者,僅分析其遠(yuǎn)地壁癌腫的征象,仔細(xì)觀察上述35例的DC片,以有無(wú)符合懸滴、白霧狀影、重疊白線、線征、多邊征的表現(xiàn)為重點(diǎn)。2雙側(cè)壁白線影及兩個(gè)規(guī)則運(yùn)動(dòng)的投照特征鋇液常在遠(yuǎn)地壁隆起的最低處逐漸縮小,聚集成滴狀稱懸滴。垂直投照時(shí)懸滴呈圓點(diǎn),周邊較淡,中心區(qū)較濃。本組35例中,27例均出現(xiàn)懸滴,占78%,其中23例為局部多個(gè)懸滴,且大小不一,形態(tài)不整,狀如“八寶飯”(見(jiàn)圖1)。遠(yuǎn)地壁隆起的下垂部分因較其周圍為低,該處的涂布層也較周圍部分略厚,垂直投照時(shí)該處常表現(xiàn)為局部略白或稍白的模糊陰影稱白霧狀影。本組35例中33例出現(xiàn)白霧狀影,占94%。且密度不均勻大部分伴有大小不等的不規(guī)則懸滴,表現(xiàn)為針芒狀或破碎網(wǎng)格狀白影(見(jiàn)圖1、2)。是遠(yuǎn)地壁隆起或凹陷的側(cè)壁在低洼積鋇區(qū)內(nèi)的投影。本組35例有23例可見(jiàn)在鋇池或鋇洼的白色背景中有一條或多條更為濃白的細(xì)線隱約存在、占66%,且“線”影均顯示粗糙僵直(見(jiàn)圖3)。本組35例有31例在雙對(duì)比區(qū)內(nèi)顯示了線狀白線。占88%。白線影均具有濃白、毛糙、僵直的特點(diǎn)。部分白線影重疊于鋇池中,即為前文中的重疊白線(見(jiàn)圖4)。本組22例累及大彎或小彎的胃前壁癌腫中有20例于小彎或大彎處的腔壁線處出現(xiàn)一條或多條與原腔壁線平行的細(xì)線,占91%。且均較鄰近正常腔壁線略為濃白毛糙和僵直。其內(nèi)側(cè)鄰接的局限區(qū)域內(nèi)均可見(jiàn)不均勻白霧狀影及多個(gè)不規(guī)則懸滴(見(jiàn)圖1、4)。該組病例均伴有不同程度的黏膜皺襞的糾集、中斷、破壞,可在雙對(duì)比區(qū)清晰顯示本組尚有2例可見(jiàn)到文獻(xiàn)中所提到的惡性“穴壁征”。3胃前壁白線或白線的變化及其與病理基礎(chǔ)的關(guān)系在胃雙對(duì)比造影(DC)中,下壁的影像清晰、恒定是診斷的主要依據(jù),但在常規(guī)DC中,前壁在下壁位時(shí)因解剖學(xué)關(guān)系在技術(shù)上很難得到滿意的DC像。病變?cè)谶h(yuǎn)地壁位時(shí)的檢出率較低,常致漏診,曾被稱為胃DC的盲區(qū)白井等報(bào)告的胃前壁94個(gè)早癌中,遠(yuǎn)地壁位能檢出者僅17個(gè)。近年來(lái),提高對(duì)胃前壁或上壁病變的診斷已日益引起學(xué)者的重視并發(fā)現(xiàn)病變位于遠(yuǎn)地壁位時(shí)常有相應(yīng)的征象出現(xiàn)并認(rèn)為其中多數(shù)具有特征性,其定位、定壁和定性價(jià)值甚高,是病變?cè)\斷的可靠依據(jù)。病變?cè)谶h(yuǎn)地壁位時(shí),除病變很小,很淺,很平等少數(shù)情況外,幾乎均有相應(yīng)的異常影像或特征性表現(xiàn),但常須在一定條件下顯示。主要條件是:⑴當(dāng)隆起或凹陷病變的側(cè)面與X線方向平行或相切時(shí),可借豎板現(xiàn)象顯示,表現(xiàn)為環(huán)圈、重疊白線等;⑵當(dāng)隆起或凹陷病變的側(cè)面與其起源的腔壁之間形成一定角度時(shí)可借角隅積鋇形成的暈影顯示;⑶借低垂的隆起病變下端較厚的鋇液涂布層顯示(白霧狀影,懸滴);⑷借黏膜皺襞的破壞糾集顯示。⑴懸滴及白霧狀影:癌腫表面高低不平,并常有一些壞死凹陷區(qū),胃癌凹陷的周圍亦常有輕度隆起。因而在遠(yuǎn)地壁時(shí)其下方積留鋇液的厚度不等,致所形成白霧狀影也不均勻。其表面的結(jié)節(jié)、壞死縫隙中存在雜亂的角隅積鋇,表現(xiàn)為針芒狀或破碎網(wǎng)格狀白影。由于白霧狀影的鋇液常為形成懸滴的來(lái)源,故懸滴和白霧狀影二者經(jīng)常伴隨出現(xiàn)。此區(qū)內(nèi)的懸滴也常為多個(gè),且形態(tài)不規(guī)則,大小不等,象水蒸氣在容器玻璃頂蓋下方凝集的不規(guī)則霧滴,文獻(xiàn)又將之稱為“霧滴征”本組病例23例出現(xiàn)局部多個(gè)不規(guī)則懸滴,33例出現(xiàn)不均勻白霧狀影,分別占71%及94%,且不均勻白霧狀影局部大部分伴有多個(gè)懸滴即雜亂“霧滴征”。⑵重疊白線及線征:重疊白線是遠(yuǎn)地壁隆起或凹陷的側(cè)壁在低洼積鋇區(qū)內(nèi)的投影,是豎板現(xiàn)象的表現(xiàn),是判斷結(jié)構(gòu)位于遠(yuǎn)地壁的重要征象。線樣征是癌腫隆起邊界形成的豎板現(xiàn)象,在雙對(duì)比區(qū)內(nèi)顯示為線狀白線,在鋇池中顯示的遠(yuǎn)地壁線樣影也稱為重疊白線。本組有23例顯示了重疊白線,31例顯示了線樣征,分別占66%及88%,且均有毛糙、僵直的特點(diǎn)。⑶腔壁多邊征:由于囊腔遠(yuǎn)地壁(偶爾也可為近地壁的一部分)與其相鄰側(cè)壁的一部分,均受癌腫浸潤(rùn)致該處腔壁的柔軟性、擴(kuò)張性降低而不能與相鄰的正常腔壁作同步,同幅的擴(kuò)張所形成,表現(xiàn)為與原腔壁線平行的另一條或多條“線”或“邊”。本組22例累及大彎或小彎的前壁癌腫中20例可見(jiàn)此征,且均較鄰近正常腔壁線略微濃白、毛糙和僵直,文獻(xiàn)亦稱為“白、毛、僵”征。需要強(qiáng)調(diào)指出的是在“多邊”及其內(nèi)側(cè)鄰接區(qū)域內(nèi)幾乎均同時(shí)存在“霧滴征”,后者代表遠(yuǎn)地壁癌腫浸潤(rùn)區(qū),應(yīng)視為多邊征的組成部分。⑷病變附近黏膜皺襞的糾集、中斷、破壞在雙對(duì)比區(qū)中顯示率較高亦較易識(shí)別,有時(shí)較病變本身的表現(xiàn)更有價(jià)值,被稱為導(dǎo)向線,可據(jù)此找到病變。本組病例均有此特點(diǎn)。胃前壁良性隆起病變因其表面常較光滑平整,邊界清晰規(guī)則常形成均勻的白霧狀影伴單個(gè)圓形規(guī)則的懸滴,而不會(huì)出現(xiàn)雜亂“霧滴征”,良性隆起或凹陷的側(cè)壁所形成的“線樣征”和重疊白線亦光整柔軟,而不會(huì)顯示出“白、毛、僵”。腔壁線附近的良性病變有時(shí)也可在腔壁線之內(nèi)方或外方出現(xiàn)另?xiàng)l邊緣。但由于其形成的病理基礎(chǔ)與癌腫的浸潤(rùn)不同,故均無(wú)毛糙、僵直及伴發(fā)“霧滴”征表現(xiàn),另外病變附近導(dǎo)向線的改變也具有一般良性病變的表現(xiàn)。本組病例的臨床DC顯示處于上壁位的胃前壁癌腫絕大部分出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)特征性征象,可據(jù)此診斷或提示病變的存在,形狀和性質(zhì)。陳九如在對(duì)105例胃前壁癌的臨床雙對(duì)比造影對(duì)照研究中,發(fā)現(xiàn)懸滴、白霧狀影、重疊白線、線征、腔壁多邊征5個(gè)征象的出現(xiàn)率分別為72%、95%、65%、91%及95%并指出如能確認(rèn)上述諸征象中的一、二個(gè),即可大致肯定診斷。本組病例上述征象出現(xiàn)率與之相仿,但就總體而言,上壁影像的清晰及可靠程度仍不如下壁位者,有些病變僅可在近地壁位顯示,不能在遠(yuǎn)地壁位顯示。如較小的墳丘狀隆起、盤(pán)碟狀凹陷、Ⅱb型早癌等,因此注意攝片的適時(shí)性增加同一體位的攝片張數(shù)以及對(duì)影像仔細(xì)觀察辨認(rèn),并且當(dāng)發(fā)現(xiàn)前壁病變征象后,應(yīng)盡可能再將前壁置于下壁位并將俯臥右后斜位構(gòu)成胃