腦卒中患者血壓及血糖管理

腦卒中患者血壓及血糖管理重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張華我國(guó)卒中的嚴(yán)峻現(xiàn)狀高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率我國(guó)現(xiàn)存卒中患者700余萬(wàn)人，每年有150萬(wàn)-200萬(wàn)新發(fā)卒中病例11.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602.中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-63.衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報(bào)會(huì)議資料.2011;3:2門(mén)診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2存活者中約3/4喪失勞動(dòng)能力3腦卒中患者的血壓管理卒中10大可控危險(xiǎn)因素：高血壓危害最大卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動(dòng)28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.降壓治療對(duì)腦卒中獲益最大積極降壓達(dá)標(biāo)顯著降低卒中發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)腦卒中急性期和恢復(fù)期血壓控制原則不同腦卒中急性期血壓控制非顱內(nèi)壓因素的血壓增高急性缺血性卒中相關(guān)研究證據(jù)1.急性期降壓無(wú)益SCAST試驗(yàn)整體來(lái)看，主要的血管終點(diǎn)事件兩組基本一樣，所有指標(biāo)都是降壓組的絕對(duì)值要比安慰組高，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而后期發(fā)表的一個(gè)亞組分析發(fā)現(xiàn)，降壓有明顯的害處。與降壓幅度小的患者相比，無(wú)論是大血管疾病還是中等程度的疾病，所有降壓都有明顯壞處，特別是與小幅度降壓相比有顯著性的差異。

第二個(gè)是2013年發(fā)表在《JAMA》雜志上的CATIS研究3個(gè)月隨訪時(shí)兩組的次要終點(diǎn)無(wú)差異。與未給予降壓治療的患者相比，急性缺血性卒中患者發(fā)病后的第一個(gè)48h內(nèi)應(yīng)用降壓藥物治療無(wú)獲益；給予降壓治療的患者并不能減少14天或出院時(shí)死亡或重度殘疾。2.卒中早期高血壓過(guò)度降壓有害INWEST研究3.近期發(fā)表的中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)觀察了4071例48h發(fā)病的缺血性卒中患者24h接受強(qiáng)化降壓治療對(duì)14d內(nèi)、3個(gè)月時(shí)的死亡和嚴(yán)重殘疾的影響，結(jié)果提示強(qiáng)化組無(wú)明顯獲益，但可能是安全的。急性缺血性卒中降壓治療指南推薦急性缺血性卒中降壓治療指南推薦2014.5.1，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）發(fā)布的2014版卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南基本上否定了過(guò)去積極降壓的策略，啟動(dòng)降壓治療分兩種情況：第一、沒(méi)有接受降壓治療的患者如果發(fā)生卒中和TIA，幾天以后才可以啟動(dòng)降壓，這跟歐洲指南中的7天是一致的，長(zhǎng)期的血壓應(yīng)該調(diào)控在140/90mmHg以下；第二、對(duì)過(guò)去就已經(jīng)使用降壓藥的患者，同樣要求幾天以后啟動(dòng)。急性缺血性卒中降壓治療指南推薦2015我國(guó)指南推薦：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓多110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)多140mmHg/90mmHg，無(wú)禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。腦出血急性期血壓管理研究腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過(guò)缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和最近一項(xiàng)中國(guó)的大樣本多中心研究表明，腦出血發(fā)病后12h內(nèi)收縮壓超過(guò)140～150mmHg可使隨后的死亡或生活依賴(lài)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。腦出血急性期血壓管理研究研究表明血壓升高可能促進(jìn)血腫周?chē)[擴(kuò)大以及再出血，這些都會(huì)造成腦出血患者轉(zhuǎn)歸不良，但是腦出血發(fā)病后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)的高血壓與血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)之問(wèn)的確切關(guān)系尚未得到明確證實(shí)。腦出血最初幾小時(shí)內(nèi)，更嚴(yán)格地控制血壓是否能減少血腫擴(kuò)大且不影響血腫周?chē)M織的灌注目前還不完全清楚。腦出血急性期血壓管理研究1.急性腦出血抗高血壓研究(ATACH)2.急性腦出血積極降壓治療研究(INTERACT)研究顯示將收縮壓控制在140mmHg以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良事件的發(fā)生，但對(duì)3個(gè)月的病死率和致殘率沒(méi)有明顯改善。腦出血急性期血壓管理研究3.一項(xiàng)對(duì)超急性期腦出血患者進(jìn)行的3h內(nèi)降壓治療研究表明，經(jīng)規(guī)范化抗高血壓治療后的高收縮壓值與不良的臨床結(jié)局獨(dú)立相關(guān)。4.另一項(xiàng)研究針對(duì)中等出血體積的自發(fā)性腦出血患者24h內(nèi)進(jìn)行積極降壓治療，發(fā)現(xiàn)血腫周?chē)X血流量并未減少，腦缺血事件也未增加。腦出血急性期血壓管理研究5.INTERACT-2研究（自發(fā)性腦出血6h內(nèi)的患者2839例）上述患者隨機(jī)分為2組，分別接受積極降壓治療(1h內(nèi)使收縮壓降至<140mmHg并維持7d)和基于美國(guó)2010版腦出血指南推薦的降壓治療(收縮壓降至<180mmHg)。其結(jié)果表明，積極降壓治療沒(méi)有顯著降低主要結(jié)局死亡率或嚴(yán)重致殘率；而再次進(jìn)行有序分析表明積極降壓治療降低了改良Rankin量表評(píng)分，可改善功能預(yù)后；歐洲五維度健康量表評(píng)定結(jié)果表明積極降壓能改善患者自理、日常活動(dòng)、疼痛或不適、焦慮或抑郁等預(yù)后。腦出血急性期血壓管理研究INTERACT-2的后續(xù)研究提示，收縮壓的變異性似可以預(yù)測(cè)急性腦出血患者的預(yù)后，收縮壓變異性越大，預(yù)后越差。早期通過(guò)平穩(wěn)與持續(xù)地控制好血壓，特別是規(guī)避收縮壓的峰值可增強(qiáng)早期積極降壓治療措施的臨床獲益。腦出血急性期血壓管理推薦2015腦出血急性期血壓管理推薦(1)應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。腦卒中恢復(fù)期血壓管理2014版AHA/ASA卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南：1、既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，若發(fā)病后數(shù)日血壓持續(xù)140/90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療，若發(fā)病前患者已接受降壓藥物治療，應(yīng)在數(shù)日后恢復(fù)治療。2、卒中或TIA患者的降壓治療目標(biāo)值尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定。一般認(rèn)為應(yīng)將其血壓控制在140/90mmHg。近期發(fā)生腔隙性腦梗死的患者，將收縮壓控制在130mmHg可能是合理的。3、生活方式干預(yù)有助于控制血壓，應(yīng)成為卒中后患者血壓管理的措施之一。生活方式干預(yù)包括：限制食鹽攝入、減輕體重、增加蔬菜水果攝入、低脂飲食、規(guī)律性有氧運(yùn)動(dòng)、限制酒精攝入。4、由于缺少不同降壓藥物之間的頭對(duì)頭比較，卒中二級(jí)預(yù)防中的最佳降壓治療方案仍不確定?，F(xiàn)有證據(jù)表明，單用利尿劑或聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與ACEI是有效的。5、應(yīng)該結(jié)合藥理學(xué)特性、作用機(jī)制以及患者所并存的其他臨床疾病選擇適宜的降壓藥物。腦卒中恢復(fù)期血壓管理2014我國(guó)指南推薦：（1）既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)于血壓＜140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）既往有高血壓病史且長(zhǎng)期接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒(méi)有絕對(duì)禁忌，發(fā)病數(shù)天后應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影響（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4）降壓藥物種類(lèi)和劑量的選擇及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。腦卒中患者的血糖管理糖尿病作為腦血管病特別是缺血性卒中/TIA的危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到公認(rèn)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，高血糖可以增加卒中發(fā)生率，是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。卒中患者中15%-33%患有糖尿病，且9.1%的卒中再發(fā)可歸因于糖尿病。缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理1.高血糖：在降糖方式選擇方面，2008年和2009年的兩項(xiàng)較小樣本（n=46，n=74）的臨床隨機(jī)對(duì)照研究表明，在腦梗死急性期（分別為發(fā)病12h內(nèi)和24h內(nèi)）進(jìn)行強(qiáng)化降糖安全可行，盡管前一項(xiàng)研究中強(qiáng)化降糖組有11例（35%）患者發(fā)生低血糖，但并無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。在降糖治療對(duì)腦卒中預(yù)后影響方面，GIST-UK研究及正在進(jìn)行的SHINE研究。缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理指導(dǎo)規(guī)范：對(duì)于急性缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測(cè)量并監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)血糖高于10.0mmol/L時(shí)應(yīng)該給予降糖治療，急性期首選胰島素，并注意防止低血糖發(fā)生。缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理2.低血糖：卒中急性期出現(xiàn)低血糖的情況并不常見(jiàn)，大多可能與應(yīng)用治療糖尿病的藥物有關(guān)。嚴(yán)重的低血糖可產(chǎn)生各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并可導(dǎo)致抽搐或產(chǎn)生類(lèi)似卒中的癥狀。低血糖可在卒中的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重腦損傷，直接導(dǎo)致腦缺血損傷及腦水腫加重，嚴(yán)重低血糖甚至可造成不可逆的嚴(yán)重腦損傷。缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理指導(dǎo)規(guī)范：對(duì)所有急性卒中/TIA患者盡快測(cè)量血糖。對(duì)于血糖低于3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過(guò)髙。缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中的血糖管理①對(duì)于無(wú)糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)該做到盡早篩查血糖，應(yīng)盡早查空腹血糖和糖化血紅蛋白，對(duì)空腹血糖小于7mmol/L的患者急性期后應(yīng)做OGTT試驗(yàn)，保證對(duì)糖尿病或糖尿病前期的盡早發(fā)現(xiàn)。②在缺血性卒中/TIA患者的長(zhǎng)期血糖管理中，建議將糖化血紅蛋白控制在小于7.0%（平均血漿葡萄糖為8.6mmol/L）水平。③在保證不發(fā)生低血糖或其它嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況下，一些患者可選擇更加嚴(yán)格的標(biāo)糖化血紅蛋白水平（6.5%）（平均血漿葡萄糖為7.8mmol/L），這些患者可能也括糖尿病病史短，預(yù)期壽命長(zhǎng)及無(wú)嚴(yán)重心血管疾病的患者。④對(duì)于有嚴(yán)重低血糖亊件發(fā)生史，預(yù)期壽命短，存在嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥，存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥，以及糖尿病病史長(zhǎng)且應(yīng)用包括胰島素在內(nèi)的多種藥物都難以控制血糖的患者，可考慮將目標(biāo)糖化血紅蛋白水平提高為8.0%（平均血漿葡萄糖為10.2mmol/L）。腦出血的血糖管理動(dòng)物研究表明，高血糖可增加腦出血血腫周?chē)[和細(xì)胞死亡，并導(dǎo)致不良預(yù)后果。觀察性臨床研究也表明，入院時(shí)高血糖是腦出血患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦出血的血糖管理①對(duì)于腦出血患者，應(yīng)盡快測(cè)量并監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于血糖低于3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過(guò)