毛細(xì)支氣管炎的診斷治療和預(yù)防

毛細(xì)支氣管炎的診斷、治療和預(yù)防

——毛細(xì)支氣管炎病例討論上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院李云珠病歷回憶楊**，7月10天，男咳嗽2天，發(fā)熱1天患兒2天前出現(xiàn)咳嗽，有痰咳不出，咳劇時(shí)伴嘔吐〔痰液為主〕，伴有少量清水涕，無發(fā)熱，家長自行予艾暢口服，效果不佳；1天前患兒咳嗽加重，呼吸急促，伴體溫升高，最高37.9℃〔耳溫〕，繼續(xù)予艾暢口服，就診當(dāng)天患兒仍有發(fā)熱，最高至38℃〔耳溫〕，咳嗽無明顯好轉(zhuǎn)病歷回憶查體：神清，精神一般，前囟平軟，口唇無青紫，吸凹〔±〕，呼吸稍促，50次/分，心率122次/分，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音粗，可及廣泛細(xì)濕羅音及喘鳴音，腹稍漲，肝肋下0.5cm，脾肋下未及，未及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞8.24*10^9/L，中性粒細(xì)胞32.12%，淋巴細(xì)胞60.21%，單核細(xì)胞6.32%SPO292%〔未吸氧〕,患兒足月順產(chǎn)，出生體重3.6kg，無出生窒息史，

按時(shí)接種

疫苗

，純母乳喂養(yǎng)，目前添加米粉為輔食，2月大

至今有

濕疹，既往無喘息病史，本次發(fā)病前無異物吸入史。母親有過敏性鼻炎史，

祖母有哮喘史。病歷回憶

問題1.該患兒初步考慮何診斷？

A．異物吸入B．支氣管炎C．毛細(xì)支氣管炎D．急性上呼吸道感染E．哮喘

問題1.該患兒初步考慮何診斷？

答案：C.毛細(xì)支氣管炎本患兒初步診斷為毛細(xì)支氣管炎的依據(jù)病史：患兒7月10天，咳嗽2天，發(fā)熱1天體征：呼吸稍急促，吸凹〔±〕,SPO292%雙肺呼吸音粗，可及廣泛細(xì)濕羅音及喘鳴音毛細(xì)支氣管炎的鑒別診斷嬰幼兒哮喘嬰兒的第一次感染性喘息發(fā)作，多數(shù)是毛細(xì)支氣管炎；如反復(fù)屢次喘息發(fā)作，發(fā)作時(shí)病癥嚴(yán)重，患兒本人及其直系親屬有過敏性疾病史，那么應(yīng)考慮嬰幼兒哮喘的可能急性上呼吸道感染一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等病癥較重；常伴有拒食、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道病癥；體檢除發(fā)現(xiàn)咽部充血外無明顯下呼吸道異常體征異物吸入假設(shè)無嗆咳史，雙肺聽診對(duì)稱，否認(rèn)異物吸入，胸片未見局限性肺不張及肺氣腫，可排除支氣管炎以咳嗽為主，一般無發(fā)熱或僅有低熱，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干濕啰音毛細(xì)支氣管炎的概念是嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于2-6個(gè)月的小嬰兒其病理特征是呼吸道的急性炎癥反響、感染累及細(xì)支氣管，粘膜水腫、上皮細(xì)胞壞死和黏液分泌增加，致氣道狹窄和阻塞2病癥和體征，通常始于流涕和咳嗽，此后可能開展為陣發(fā)性喘息，氣促，胸壁吸氣時(shí)凹陷和/或鼻翼扇動(dòng)；聽診呼氣相延長，可聞及哮鳴音和細(xì)濕羅音21.王衛(wèi)平主編.兒科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.第8版.2023:269-270.2.RalstonSL,etal.Pediatrics.2023;134:e1474–e1502.病因最常見病原體1：呼吸道合胞病毒〔RSV)90%的嬰幼兒2歲內(nèi)感染過RSV,其中約40%開展為下呼吸道感染1其他病原體1：鼻病毒、人類偏肺病毒、流感病毒、腺病毒、冠狀病毒、副流感病毒1.RalstonSL,etal.Pediatrics.2023;134:e1474–e1502.2.MillerEK,etal.PediatrInfectDisJ.2023Sep;32(9):950-5.一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入2004年9月至2023年5月因毛細(xì)支氣管炎門診或住院的嬰幼兒455例，給予病毒病原學(xué)檢測。2注：因存在合并感染，故總患者比例超過100%RSV感染的好發(fā)季節(jié)一年四季均可發(fā)病，以冬春季較多見，但我國南方地區(qū)流行頂峰主要在夏秋季左圖：2023年7月至2023年6月，美國疾病預(yù)防控制中心報(bào)道北美地區(qū)RSV活動(dòng)情況RSV感染頂峰為11月-3月RalstonSL,etal.Pediatrics.2023;134:e1474–e1502毛細(xì)支氣管炎的診斷要點(diǎn)病史病癥

體征毛細(xì)支氣管炎臨床路徑(2023年版〕.中國社區(qū)醫(yī)師.2023年4月15日中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2023,53(03):168-171.診斷要點(diǎn)本患兒診斷依據(jù)病史多見于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，尤其以6個(gè)月左右

多見，大多數(shù)有接觸呼吸道感染病人的病史患兒7月10天癥狀早期呈現(xiàn)病毒性上呼吸道感染癥狀，包括鼻部

卡他癥狀、咳嗽、低至中等度發(fā)熱(>39°C高熱

不常見)1～2d后病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，3～4d出現(xiàn)喘息、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺5～7d時(shí)達(dá)到疾病高峰其他常見癥狀：嘔吐、煩躁、易激惹、喂養(yǎng)

量下降，<3個(gè)月的小嬰兒可出現(xiàn)呼吸暫停。2天咳嗽，1天加重，伴體溫升高體征體溫升高、呼吸頻率增快、呼氣相延長、可聞

及哮鳴音及細(xì)濕啰音嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、心動(dòng)過速、脫水、胸壁

吸氣性凹陷(三凹征)及鼻翼扇動(dòng)等表現(xiàn)呼吸稍促，50次/分，吸凹（±）心率122次/分，雙肺呼吸音粗，可及廣泛

細(xì)濕羅音及喘鳴音國內(nèi)外毛細(xì)支氣管炎指南和共識(shí)

診斷建議建議中國毛細(xì)支氣管炎專家共識(shí)（2014版）1美國AAP毛支氣管炎指南(2014版）2證據(jù)等級(jí)推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)推薦強(qiáng)度主要根據(jù)病史及體格檢查臨床診斷毛細(xì)支氣管炎，并對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)B高度推薦B高度推薦評(píng)估有無發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎的高危因素，如年齡<12周、早產(chǎn)、合并心肺疾病或存在免疫缺陷狀態(tài)B中度推薦B中度推薦臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病史及體格檢查診斷毛細(xì)支氣管炎，而影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查檢查不常規(guī)進(jìn)行B中度推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2023,53(03):168-171.RalstonSL,etal.Pediatrics.2023;134:e1474–e1502

問題2.該患兒還需進(jìn)行哪些檢查協(xié)助診斷？

A.胸片B.胸部CTC.血培養(yǎng)D.病毒學(xué)檢查E.過敏原篩查

問題2.該患兒還需進(jìn)行哪些檢查協(xié)助診斷？

答案:D．病毒學(xué)檢查E．過敏原篩查病毒學(xué)檢查過敏原檢查毛細(xì)支氣管炎的病因中RSV最常見，其次

為副流感病毒、腺病毒

等。近年報(bào)道鼻病毒

也是常見病原采用鼻咽拭子或分泌物，

使用免疫熒光技術(shù)、

免疫酶技術(shù)及分子生物學(xué)

技術(shù)可明確病原1變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)

或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患兒的過敏狀態(tài)2病毒學(xué)和過敏原檢查1.王衛(wèi)平主編.兒科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.第8版.2023:269-270.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2023;46(10):754-752.胸片CT血培養(yǎng)毛細(xì)支氣管炎患兒胸片可出現(xiàn)異常，但其與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系也不確定。因此，臨床上不推薦常規(guī)胸片檢查胸部CT用于協(xié)助異物吸入的診斷毛細(xì)支氣管炎多由病毒感染引起，血培養(yǎng)價(jià)值不大

不需常規(guī)進(jìn)行的輔助檢查，118(4)：1774—1793．

問題3.該患兒如診斷明確，予何種處理？

〔可多項(xiàng)選擇〕

對(duì)癥支持〔包括呼吸道護(hù)理、攝入足量液體、吸氧等〕抗生素抗病毒藥吸入糖皮質(zhì)激素腎上腺素F.β受體沖動(dòng)劑G.抗膽堿能藥H.全身糖皮質(zhì)激素

問題3.該患兒如診斷明確，予何種處理？

〔可多項(xiàng)選擇〕

答案：對(duì)癥支持D.吸入糖皮質(zhì)激素F.β受體沖動(dòng)劑G.抗膽堿能藥增加室內(nèi)空氣濕度，合理應(yīng)用霧化吸入，霧化后及時(shí)予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通暢加強(qiáng)呼吸道護(hù)理0203口服或靜脈補(bǔ)液喘憋明顯患兒給予鼻導(dǎo)管吸氧等方式毛細(xì)支氣管炎的治療——對(duì)癥支持01保證液體攝入量吸氧毛細(xì)支氣管炎臨床路徑(2023年版〕.中國社區(qū)醫(yī)師.2023年4月15日對(duì)癥支持：吸氧海平面、呼吸空氣條件下，睡眠時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于88%，或清醒時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于90%者有吸氧指征給氧前宜先吸痰清理氣道、擺正體位，以保證氣道通暢對(duì)有慢性心肺根底疾病的患兒需要更積極用氧中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2023,53(03):168-171.

對(duì)癥支持：吸氧

對(duì)于既往健康的患兒，動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)持續(xù)低于90％時(shí)，要給予足夠的氧氣吸入使SpO2升至90％或以上一旦SpO2到達(dá)或高于90％、飲食良好、無明顯呼吸困難時(shí)，可以停止給氧(D級(jí));毛細(xì)支氣管炎患兒臨床狀況改善后，不必繼續(xù)常規(guī)持續(xù)監(jiān)測SpO2(D級(jí))。，118(4)：1774—1793．毛細(xì)支氣管炎的治療——藥物選擇中國毛細(xì)支氣管炎專家共識(shí)（2015版）1與美國指南2014版2對(duì)比建議證據(jù)等級(jí)推薦強(qiáng)度可使用支氣管舒張劑霧化吸入治療B低度推薦支氣管舒張?jiān)囼?yàn)不應(yīng)作為診斷性治療不推薦常規(guī)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素A高度推薦一致可選用霧化吸入糖皮質(zhì)激素B低度推薦-不推薦常規(guī)應(yīng)用利巴韋林，包括霧化吸入途徑用藥B中度推薦一致僅在不排除細(xì)菌感染時(shí)選用合適抗菌藥物B高度推薦一致住院患兒在嚴(yán)密監(jiān)測下，可試用3%高滲鹽水霧化吸入劑，-B低度推薦-腎上腺素不應(yīng)作為診斷性治療（B級(jí)，高度推薦）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2023,53(03):168-171.RalstonSL,etal.Pediatrics.2023;134:e1474–e1502因此，毛細(xì)支氣管炎的治療以對(duì)癥支持治療為主

問題4.如該患兒體溫恢復(fù)正常，仍有咳，

夜間加劇，痰液較多，應(yīng)選擇何種藥物最適宜？

A.抗生素B.抗病毒藥C.白三烯受體拮抗劑D.糖皮質(zhì)激素〔霧化或口服〕E.腎上腺素F.β受體沖動(dòng)劑G.抗膽堿能藥H.其他〔自行列出〕答案：G.抗膽堿能藥M1受體起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M3受體介導(dǎo)乙酰膽堿，使支氣管收縮，粘液分泌增多M2受體為調(diào)節(jié)抑制性受體，可抑制M1、M3的過表達(dá)膽堿能神經(jīng)張力增加是夜間病癥的發(fā)生機(jī)制GreenbergH,CurrOpinPulmMed2023;18:57睡眠自主神經(jīng)張力改變打鼾兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平降低功能殘氣量下降膽堿能神經(jīng)張力增加支氣管收縮NANC支氣管舒張作用下降氣道炎癥加重被動(dòng)氣道狹窄氣道狹窄病毒感染影響M2受體功能病毒感染，M2受體功能紊亂，膽堿能激活，對(duì)M3受體刺激增加，M3過度表達(dá)KanazawaH.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine,2006;12:60-67.抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物

有效改善兒童夜間喘息病癥Thorax.1982;37(1):72–74.兩組比較P<0.05夜間病癥評(píng)分**0分表示沒有病癥，3分表示喘息或咳嗽病癥嚴(yán)重兩個(gè)4周治療期，原治療根底上分別接受異丙托溴銨或撫慰劑吸入治療

問題5.該患兒以后可能會(huì)開展為哮喘嗎？

A.可能

B.不可能3歲前RV與RSV感染增加6歲哮喘風(fēng)險(xiǎn)兒童3歲前病毒感染和6歲后的發(fā)生哮喘的相關(guān)系數(shù)：RSV：2.6

RV：9.8DanielJ.Jackson,etal.AJRCCM2023;178:667-672.6歲時(shí)哮喘發(fā)生率〔%〕3歲前病毒感染情況本研究總計(jì)259名兒童入組，對(duì)他們的隨訪從出生持續(xù)到6歲，對(duì)病毒引起喘息的時(shí)間和病因?qū)W進(jìn)行了評(píng)估。三歲的時(shí)候鼻病毒和RSV病毒感染以后，在6歲的時(shí)候發(fā)生哮喘的相關(guān)系數(shù)，單獨(dú)RSV感染的相關(guān)系是OR是2.6，單獨(dú)RV病毒感染的可以到達(dá)9.8，兩者合并感染的是10.0。未感染僅感染RSV僅感染RV感染RV&RSV小兒毛細(xì)支氣管炎后哮喘患病率高對(duì)2002年1月-2003年5月住院的115例毛細(xì)支氣管炎患兒進(jìn)行臨床資料統(tǒng)計(jì)，出院后門診或隨訪5年，根據(jù)5年內(nèi)是否發(fā)生哮喘,對(duì)各可能因素與哮喘發(fā)生之間的關(guān)系及相關(guān)程度進(jìn)行回歸分析。鄧華等.實(shí)用兒科臨床雜志,2023,24(4):274-276哮喘預(yù)測指數(shù)：識(shí)別持續(xù)性哮喘高危患兒哮喘預(yù)測指數(shù)〔API)：在過去1年喘息≥4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，那么建議開始哮喘標(biāo)準(zhǔn)治療API陽性：預(yù)計(jì)6-13歲時(shí)哮喘的發(fā)生危險(xiǎn)度呈4-10倍升高API陰性：95%的API陰性兒童長大后未開展為哮喘次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％(3)與感冒無關(guān)的喘息主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2023;46(10):745-753.2.2023GINAIII病毒感染急性期III持續(xù)或反復(fù)喘息長期喘息和哮喘天周(未依照比例)CarballalGetal.JMedVirol2001毛細(xì)支氣管炎的病程發(fā)作頻度和嚴(yán)重度非病毒感染可誘發(fā)〔多因性喘息〕如僅在病毒感染期發(fā)作，發(fā)作間期無病癥〔單因性〕，可予以“間歇控制治療〞〔預(yù)干預(yù)治療〕毛細(xì)支氣管炎后需要長期管理的