藥品調(diào)劑差錯報告、分析與處理程序

藥品調(diào)劑差錯報告、分析與處理程序Ⅰ目的規(guī)范藥品調(diào)劑差錯管理，提高藥品調(diào)劑差錯的處理效率。Ⅱ范圍適用于藥學(xué)部。Ⅲ規(guī)程一、藥品調(diào)劑差錯是指在處方調(diào)劑過程中發(fā)生的過失或錯誤，并給正常工作、藥品管理或患者造成不良影響或損害后果的情節(jié)較輕的行為。因調(diào)劑差錯造成嚴重不良后果或事故的報告與處理按照《藥學(xué)部重大藥事質(zhì)量事件報告與處理程序》執(zhí)行。差錯事故處理的幾種情況：由患者在取藥窗口及時發(fā)現(xiàn)的調(diào)劑差錯，應(yīng)立即予以更換，并真誠道歉。患者離開取藥窗口后又返回藥房投訴發(fā)藥錯誤時，首先應(yīng)根據(jù)處方核對患者投訴的真實性，確認是調(diào)劑差錯后，具體分析和處理如下：1.如果患者沒有服用錯發(fā)的藥品，要向患者真誠道歉，取得患者諒解，將正確的藥品發(fā)給患者并將錯發(fā)藥品換回。2.如果患者錯服了維生素、微量元素、OTC等藥品，且只服用了一次時，在賠禮道歉的同時，應(yīng)對患者進行耐心的解釋，告知患者錯服藥品對其身體無傷害，將正確的藥品發(fā)給患者并將錯發(fā)藥品換回；對于服用兩次以上、患者有自覺臨床癥狀者應(yīng)及時看醫(yī)師并給予積極治療。3.如果患者錯服了麻醉藥、強心苷、抗凝血藥、降糖藥、抗腫瘤藥、利尿藥和激素等高警示藥品時，要根據(jù)患者自身的癥狀及藥物作用、半衰期和不良反應(yīng)來進行分析，確認該藥對患者的傷害及損害程度，對于只服用一次且已超過藥物代謝5個半衰期、無明顯不適者，在賠禮道歉的同時將正確的藥品發(fā)給患者并將錯發(fā)藥品換回；并告知患者藥品已代謝，不太可能有藥物引起的不良后果；對于服用錯誤藥物兩次以上，藥物代謝周期在5個半衰期以內(nèi)者，應(yīng)詳細詢問患者目前癥狀，及時告知醫(yī)師并請醫(yī)師給予相應(yīng)的診療。這期間，藥師要給予全力配合。二、調(diào)劑差錯的報告、分析與處理（一）藥品調(diào)劑差錯當(dāng)事人在獲知差錯事件發(fā)生后，必須立即核對相關(guān)的處方和藥品，查找取藥者，并立即向所在部門負責(zé)人報告。發(fā)現(xiàn)調(diào)劑差錯非當(dāng)事人有義務(wù)立即通知當(dāng)事人并向負責(zé)人報告。（二）部門負責(zé)人根據(jù)差錯的嚴重程度，采取相應(yīng)的處理措施：一般差錯，到病房或患者家中更換、致歉、隨訪，取得諒解；嚴重差錯，除采取上述措施外，應(yīng)請相關(guān)醫(yī)師幫助救治。（三）部門負責(zé)人必須及時調(diào)查并填寫“藥品調(diào)劑差錯登記”，出門差錯立即填寫藥品調(diào)劑出門差錯報告表上報科主任，一般差錯每周周會向科主任匯報。（四）調(diào)劑差錯的分析：發(fā)生調(diào)劑差錯并按照規(guī)定上報處理后，部門負責(zé)人應(yīng)及時召開本部門所有人員會議，集思廣益，深刻分析差錯產(chǎn)生的原因、后果、處理方式，以及如何預(yù)防此類差錯的發(fā)生等，并做好記錄，定期匯總分析。（五）持續(xù)改進：針對發(fā)生差錯的原因，及時查找工作中存在的問題，利用PDCA方法，持續(xù)改進。三、責(zé)任認定發(fā)錯藥、錯量，由發(fā)藥、調(diào)劑人員共同承擔(dān)責(zé)任；發(fā)錯患者，由發(fā)藥人員承擔(dān)責(zé)任；發(fā)出藥品存在配伍禁忌的，審核、調(diào)劑及發(fā)藥人員共同承擔(dān)責(zé)任；發(fā)出過期變質(zhì)藥品的，發(fā)藥、調(diào)劑及質(zhì)量與安全管理員共同承擔(dān)責(zé)任；因分裝錯誤導(dǎo)致的發(fā)藥差錯由分裝人員承擔(dān)責(zé)任。Ⅳ參考依據(jù)1.《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令〔2006〕第53號）2.《中華人民共和國藥品管理法》（2019.8.26修正）（中華人民共和國主席令〔2001〕第45號）Ⅴ附件調(diào)劑差錯管理流程附件調(diào)劑差錯管理流程發(fā)現(xiàn)差錯發(fā)現(xiàn)差錯核對相關(guān)的處方和藥品查找患者報告部門負責(zé)人報告藥學(xué)部主任事件處理填寫報告報醫(yī)務(wù)科嚴重事件發(fā)現(xiàn)差錯：如當(dāng)事人發(fā)現(xiàn)差錯，立即報告負責(zé)人。發(fā)現(xiàn)差錯非當(dāng)事人有義務(wù)立即通知當(dāng)事人并向負責(zé)人報告。核對相關(guān)的處方和藥品負責(zé)人及相關(guān)人員立即查找原始處方，聯(lián)系當(dāng)時配方發(fā)藥人員，確認當(dāng)時的情況。按照電腦上顯示的藥品庫存，清點相關(guān)藥品。報告藥學(xué)部主任在確認調(diào)劑差錯后，由負責(zé)人向藥學(xué)部主任匯報，藥學(xué)部主任按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定上報。查找患者：通過門診結(jié)算中心或醫(yī)保辦查找患者聯(lián)系方式，第一時間通知患者差錯的情況，最大限度減少差錯對患者造成的損害。事件處理：一般差錯：到病房或患者家中更換、致歉、隨訪取得諒解；嚴重差錯，除采取上述措施外，應(yīng)請相關(guān)醫(yī)師