糖尿病自我管理問卷

糖尿病患者自我管理行為調(diào)查問卷一、有關(guān)人口社會學(xué)和疾病的普通狀況1、您與否被醫(yī)師明確診療患有糖尿??？0-否（您不屬于本次調(diào)查的目的人群，請退出調(diào)查，感謝您的配合?。?-是2、您被醫(yī)師明確診療患有哪型糖尿病？1）Ⅰ型糖尿病2）Ⅱ型糖尿病3）不清晰3、您的年紀(jì)：_______歲4、您的性別：1）男2）女5、婚姻狀況：1）未婚2）已婚3）喪偶4）離婚6、受教育程度：1）小學(xué)及下列2）初中3）高中/中專4）大專5）本科6）碩士及以上7、家庭人均年收入狀況：1）≤1000元2）1001~3000元3）3001~5000元4）5001~9999元5）≥10000元8、從您被初次確診為糖尿病開始，到現(xiàn)在已有多少年了？______年（填寫具體年數(shù)）9、您近來一次測量的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平如何？1）＜7.0%2）在7.0~9.0%之間3）≥9.0%4）不清晰10、您近來一次測量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？1）≤7.8mmol/L2）空腹血糖＞7.8mmol/L3）不清晰11、您現(xiàn)在采用采用何種藥品治療辦法？1）口服降糖藥2）注射胰島素3）以上兩者皆有4）以上兩者皆無12、您有無出現(xiàn)過下列糖尿病并發(fā)癥狀況：（可多選）1）糖尿病酮癥酸中毒2）高滲性昏迷3）低血糖昏迷4）眼病（視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障）5）心腦血管病6）神經(jīng)病變7）下肢壞疽病變8）性功效障礙9）無以上狀況13、您與否由于患有糖尿病而接受過專業(yè)的心理治療？0）否1）是二、來自醫(yī)務(wù)人員的自我管理支持狀況1、在飲食方面，醫(yī)務(wù)人員（涉及醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師或健康宣傳教育人員等多個類型的醫(yī)務(wù)人員）給過您下列哪條建議？（可多選）1）培養(yǎng)低脂飲食習(xí)慣2）限制攝入復(fù)合碳水化合物/復(fù)合糖類食物3）減少熱量的攝入總量，以控制體重或減肥4）多吃纖維含量高的食物5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5種）6）少吃糖（如：甜食、飲料、糖果等）7）其它建議_________________________________（如果有，請列出）0）從未接受過來自醫(yī)務(wù)人員的飲食建議2、在運動方面，醫(yī)務(wù)人員（涉及醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師或健康宣傳教育人員等多個類型的醫(yī)務(wù)人員）給過您下列哪條建議？（可多選）1）每天進(jìn)行中檔強度的鍛煉（如：快步走、游泳、爬山、騎自行車等）2）每七天最少3次、每次持續(xù)時間不低于30分鐘的活動（涉及“散步”等）3）將鍛煉融入您的日常生活中（例如：爬樓梯替代乘電梯、離目的地尚有一種街區(qū)時就提前下車/停車改為步行等）4）進(jìn)行特定類型的鍛煉，并達(dá)成一定的耗能、時長和強度5）其它建議_________________________________（如果有，請列出）0）從未接受過來自醫(yī)務(wù)人員的運動建議3、在監(jiān)測體內(nèi)糖含量水平方面，醫(yī)務(wù)人員（涉及醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師或健康宣傳教育人員等多個類型的醫(yī)務(wù)人員）給過您下列哪條建議？（可多選）1）定時在家中進(jìn)行血糖自我監(jiān)測2）定時到醫(yī)院運用靜脈血和專門的生化測量儀器測量血糖水平3）定時到醫(yī)院測量尿中的糖含量水平4）其它建議_________________________________（如果有，請列出）5）從未接受過來自醫(yī)務(wù)人員的糖含量水平監(jiān)測的建議4、在藥品治療方面，醫(yī)務(wù)人員（涉及醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師或健康宣傳教育人員等多個類型的醫(yī)務(wù)人員）給過您下列哪條建議？（可多選）1）口服降糖藥品2）胰島素注射3）其它建議_______________________(如果有，請列出)4）從未接受過來自醫(yī)務(wù)人員的藥品治療建議5、在足部護(hù)理方面，醫(yī)務(wù)人員（涉及醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師或健康宣傳教育人員等多個類型的醫(yī)務(wù)人員）給過您下列哪條建議？（可多選）1）每天洗腳/泡腳，并且之后應(yīng)及時擦拭干凈腳趾縫間的水漬2）注意足部的保暖、干燥/龜裂等問題3）定時檢查自己的腳部有無出現(xiàn)異常狀況（如雞眼、損傷、起泡、感染、血管病變等）4）留心鞋子內(nèi)部有無異物、與否平整/舒適等狀況5）其它建議____________________________________（如果有，請列出）0-從未接受過來自醫(yī)務(wù)人員的足部護(hù)理建議6、在您近來一次的就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員詢問過您的吸煙狀況嗎？0）否1）是7、您上次吸煙是什么時候的事情？1）超出2年或從不吸煙2）1-2年前3）4-12個月前4）1-3個月前5）近來1個月6）今天就吸過煙8、如果您現(xiàn)在有吸煙習(xí)慣的話，在您上次就醫(yī)時，有人向您提出戒煙的建議嗎？0）否1）是2）不吸煙三、糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）問題列表天數(shù)1.在過去7天內(nèi)，按糖尿病飲食規(guī)定合理安排飲食的天數(shù)？………………012345672.在過去1月內(nèi)，每七天按糖尿病飲食規(guī)定合理安排飲食的平均天數(shù)？……012345673.在過去7天內(nèi)，一天內(nèi)攝入水果/蔬菜達(dá)5種或5種以上的天數(shù)？…………012345674.在過去7天內(nèi)，攝入油膩食物或全脂奶制品的天數(shù)？……012345675.在過去7天內(nèi)，進(jìn)行持續(xù)時間>30分鐘的運動狀況（涉及“散步”）？……012345676.在過去7天內(nèi)，進(jìn)行中檔強度活動的狀況（涉及快走、游泳、騎車等）？012345677.在過去7天內(nèi)，進(jìn)行了血糖監(jiān)測的天數(shù)？……012345678.在過去7天內(nèi)，完畢適合本身狀況的血糖監(jiān)測次數(shù)的天數(shù)？……………99）不清晰適合本身狀況的血糖監(jiān)測頻率012345679.在過去7天內(nèi)，認(rèn)真檢查自己腳部有無問題的天數(shù)？……0123456710.在過去7天內(nèi)，檢查鞋子內(nèi)部有無異物、平整、舒適狀況的天數(shù)？……0123456711.在過去7天內(nèi)，按醫(yī)生規(guī)定對的服用藥品或注射胰島素的天數(shù)？…………0123456712.在過去7天內(nèi)，您與否吸過煙（只吸一口也要算在內(nèi)）？0）否1）是，如果是，在過去7天內(nèi)，您平均一天吸幾只煙？_______只/天四、糖尿病問題量表（PAID）（闡明：根據(jù)近3個月內(nèi)下述問題對自己日常生活的干擾程度，在符合本身狀況的選項數(shù)字上打√。）問題列表不是問題很小的問題中度的問題有點嚴(yán)重的問題嚴(yán)重的問題1.當(dāng)想到自己患有糖尿病時，會感到憤怒…………012342.感覺自己整個人被糖尿病打倒了………012343.當(dāng)想到自己患有糖尿病時，會感到沮喪…………012344.感覺糖尿病耗用了自己太多的精力和體力……………012345.因患糖尿病而感到孤單……………………012346.當(dāng)想到自己患有糖尿病時，會感到膽怯…………012347.感覺要始終不停地緊張自己的飲食問題………012348.無法接受自己患有糖尿病這一事實……………012349.感覺被剝奪了自由享有食物和餐點的權(quán)利……0123410.由于患有糖尿病，自己的情緒和感受發(fā)生了變化………………0123411.由于需要不停努力地控制糖尿病，覺得自己已經(jīng)“筋疲力盡”…0123412.糖尿病對我的社交生活有不良的影響…………0123413.對于將來及可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥感到緊張…………………0123414.當(dāng)未恪守藥品、飲食、運動等控制方法時，會感到內(nèi)疚或焦慮………0123415.緊張低血糖反映………………0123416.沒有清晰且具體的糖尿病控制目的……………0123417.對現(xiàn)在的糖尿病治療方案失去信心……………0123418.在控制或應(yīng)對并發(fā)癥方面，對自己沒有信心……0123419.對為自己治療糖尿病的醫(yī)護(hù)人員感到不滿意…………………0123420.覺得朋友和家人不支持自己控制糖尿病的多個努力…………01234五、糖尿病自我管理水平的影響因素影響糖尿病控制效果的因素存在于諸多方面，涉及下列多個因素：（1）經(jīng)濟因素（2）時間因素（3）缺少專業(yè)人員協(xié)助制訂適合自己的糖尿病控制方案，并予以監(jiān)督（4）自己對有關(guān)糖尿病的自我保健知識理解較少（如：飲食、運動、自我護(hù)理等方面）（5）自己嫌麻煩，不能恪守多個注意事項（涉及給藥頻率、飲食、運動、定時血糖監(jiān)測等）（6）自己不能/不會使用家用