中國(guó)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)

中國(guó)小朋友重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)()中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組和巾國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)共同制訂了“小朋友重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)()”[1]，該共識(shí)的推出極大提高了我國(guó)小朋友鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療技術(shù)的發(fā)展。時(shí)隔5年鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜理念又有了新的發(fā)展，新的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥品也不停推出，基于此，3個(gè)學(xué)術(shù)組織對(duì)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)進(jìn)行了更新修訂。本次修訂參考文獻(xiàn)檢索范疇涉及：PubMed、Medline、中文有關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù))，檢索日期從1970年1月1日截至3月31日。成人的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜已有較多的臨床經(jīng)驗(yàn)及有關(guān)指南作為參考[2-4]，但兒科領(lǐng)域并沒(méi)有太多相似的重癥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指南作為臨床診療根據(jù)，既往共識(shí)推薦治療方案仍缺少高質(zhì)量臨床證據(jù)支持[5-9]，本共識(shí)推薦的臨床診療方案僅合用于小朋友重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric

intensive

care

unit，PICU)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，并未涉及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，也不能完全替代臨床醫(yī)生的決定。一、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是PICU患兒的基本治療PICU患兒處在強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，常見(jiàn)因素涉及：(1)創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧和感染等引發(fā)應(yīng)激反映，頻繁的檢查和有創(chuàng)性診療操作；(2)PICU中的患兒常與父母隔離，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)，噪音和持續(xù)照明擾亂飲食、睡眠及生物鐘；(3)多個(gè)插管和長(zhǎng)久臥床；(4)對(duì)疾病預(yù)后的緊張和對(duì)死亡的恐懼。因而PICU患兒的疼痛、焦慮、恐懼較普通病房患兒更嚴(yán)重。疼痛的近期不良反映涉及對(duì)小朋友呼吸、循環(huán)、代謝、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)的影響；遠(yuǎn)期不良反映涉及對(duì)心理、生長(zhǎng)、發(fā)育、行為等身心方面的影響。同時(shí)，小朋友疼痛也會(huì)給家庭和社會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是指應(yīng)用藥品和非藥品手段消除患兒疼痛、減輕焦慮和躁動(dòng)、催眠并誘導(dǎo)順應(yīng)性遺忘的治療。使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以保持患兒安全和舒適是PICU治療的最基本環(huán)節(jié)之一[5-11]。二、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的和意義重癥患兒鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的重要目的和意義為：(1)使身體不適和疼痛最小化，盡量消除或減輕患兒的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)分興奮。(2)控制焦慮，使心理性創(chuàng)傷最小化。協(xié)助和改善患兒睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患兒對(duì)治療期間病痛的記憶。(3)控制行為和(或)運(yùn)動(dòng)使多個(gè)醫(yī)學(xué)操作安全完畢。減輕或消除患兒焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，避免患兒的無(wú)意識(shí)行為，保護(hù)患兒的生命安全。(4)減少患兒的代謝速率，減少其氧消耗和氧需求，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)，起到器官保護(hù)作用。(5)減輕患兒家長(zhǎng)的焦慮，增加醫(yī)患合作。因此，對(duì)患兒實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療，是臨床醫(yī)師的道義與責(zé)任，需要臨床醫(yī)師從專業(yè)和人道的角度進(jìn)行思考和認(rèn)識(shí)[5-11]。三、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的指征1.疼痛：疼痛是與實(shí)際或潛在組織損傷有關(guān)聯(lián)的不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。小朋友和成人同樣能體驗(yàn)許多不同類型的急性和慢性疼痛，如不同原發(fā)疾病引發(fā)的傷痛、頻繁的多個(gè)有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)、長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)、氣管插管等。小朋友的疼痛如未被解決，可造成較成人更多的不良后果，如能量消耗過(guò)多、激素分泌異常、睡眠覺(jué)醒周期紊亂等，甚至對(duì)患兒后來(lái)神經(jīng)發(fā)育及情感行為產(chǎn)生不良影響。因此，難以緩和的疼痛對(duì)于小朋友生理和心理是雙重打擊。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺(jué)刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采用的藥品和非藥品治療方法。2.焦慮：焦慮是一種強(qiáng)烈的憂慮和恐懼狀態(tài)。盡管采用多個(gè)非藥品方法，如適合小朋友的環(huán)境、音樂(lè)、卡通動(dòng)畫和視頻等，在PICU內(nèi)仍有許多患兒存在焦慮，需要結(jié)合鎮(zhèn)靜藥品治療。對(duì)恐懼和診療時(shí)不合作的焦慮患兒應(yīng)在去除可逆性誘因和充足鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上開(kāi)始鎮(zhèn)靜治療，使用鎮(zhèn)靜劑能有效減少患兒的焦慮，并為診療發(fā)明良好的條件。3.躁動(dòng)：躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種隨著著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。引發(fā)焦慮的因素均能夠造成躁動(dòng)，躁動(dòng)是患兒無(wú)意識(shí)自我拔管的最危險(xiǎn)因素，甚至危及生命。另外小朋友常因躁動(dòng)不能配合診療檢查和治療，也需要采用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療。4.譫妄：小朋友譫妄可體現(xiàn)為意識(shí)障礙和認(rèn)知功效的變化，但由于語(yǔ)言體現(xiàn)能力的限制，臨床上對(duì)小朋友譫妄的識(shí)別較成人困難，另外長(zhǎng)久接受鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的患兒停藥后可能誘發(fā)譫妄[12-13]。5.睡眠障礙：小朋友由于語(yǔ)言體現(xiàn)的限制，睡眠障礙很難被觀察到，但睡眠被干擾在PICU卻極為常見(jiàn)，如持續(xù)照明刺激、多個(gè)噪音、醫(yī)源性刺激等。因此為改善患兒睡眠障礙，也有必要使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥品。6.器官功效保護(hù)：器官功效衰竭是PICU患兒死亡的重要因素，因此能夠根據(jù)患兒器官儲(chǔ)藏功效水平?jīng)Q定鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜目的。在器官功效“不穩(wěn)定時(shí)”實(shí)施深度鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方略，目的是減少代謝和氧耗，使機(jī)體盡量適應(yīng)受到損傷的氧輸送狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)，如嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗、小朋友急性呼吸窘迫綜合征(pediatric

acute

respiratory

distress

syndrome，pARDS)、嚴(yán)重顱腦損傷和顱內(nèi)壓增高、癲癇持續(xù)狀態(tài)、需要使用神經(jīng)肌肉阻滯劑前。在器官功效“相對(duì)穩(wěn)定時(shí)”實(shí)施淺鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方略，目的是克制躁動(dòng)，減少不良事件的發(fā)生，增進(jìn)器官功效恢復(fù)[14-16]。四、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜療效的評(píng)定對(duì)PICU患兒疼痛及意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療中的首要工作。與成人相比，小朋友對(duì)輕微刺激所產(chǎn)生的生理變化更明顯，且多不能以恰當(dāng)語(yǔ)言體現(xiàn)疼痛的強(qiáng)度和部位，故小朋友鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的評(píng)定難度更大[5-9]。尚無(wú)合用于全部年紀(jì)段患兒的評(píng)定系統(tǒng)。(一)疼痛評(píng)定疼痛的評(píng)定辦法涉及自我描述、生理學(xué)評(píng)定和行為學(xué)評(píng)定。后兩者合用于無(wú)法提供疼痛自我描述的嬰兒、幼兒或有生理缺點(diǎn)的小朋友。應(yīng)根據(jù)患兒的年紀(jì)和生理狀態(tài)選擇最適宜的評(píng)預(yù)計(jì)表。1.自我描述：(1)數(shù)字疼痛分級(jí)評(píng)分法(numeric

rating

scale，NRS)，由0～10共11個(gè)數(shù)字構(gòu)成，讓患兒用這些數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字0代表不痛，5為疼痛但可忍受，10為疼痛難忍。合用于8歲以上能正常交流的學(xué)齡期患兒[17]。(2)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual

analogue

scale，VAS)，該辦法與數(shù)字疼痛分級(jí)評(píng)分法類似，在紙上劃一條10cm直線，讓患兒在線上標(biāo)出疼痛的對(duì)應(yīng)位置，數(shù)字0代表不痛，10為疼痛難忍。合用于8歲以上能正交流的學(xué)齡期患兒。2.行為和生理學(xué)評(píng)定：根據(jù)患兒的行為體現(xiàn)和生命體征進(jìn)行客觀評(píng)定，合用于無(wú)法交流的3歲下列小朋友。重要涉及CRIES(crying，requires

increased

O2

administration，increased

vital

signs，expression，sleepless)評(píng)分法、FLACC(face，legs，activity，cry，consolability)評(píng)分法、臉譜疼痛評(píng)分法(faces

pain

scale，F(xiàn)PS)、東安大略小朋友醫(yī)院評(píng)分法(children's

hospital

eastern

Ontario

pain

scale，CHEOPS)和客觀疼痛評(píng)分法(objective

pain

scale，OPS)等。(1)CRIES評(píng)分法(表1)，合用于新生兒和嬰兒手術(shù)后疼痛評(píng)定。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。＞3分應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療[18]。

表1

重癥監(jiān)護(hù)病房患兒疼痛評(píng)定的CRIES評(píng)分法項(xiàng)目0分1分2分啼哭無(wú)高聲不可安撫SpO2＞0.95時(shí)對(duì)FiO2的規(guī)定無(wú)＜0.30＞0.30生命體征(與術(shù)前比較)心率、血壓無(wú)變化心率、血壓上升＜20%心率、血壓上升＞20%體現(xiàn)無(wú)做鬼臉、扭歪咕噥不能入睡無(wú)間斷性蘇醒經(jīng)常蘇醒注：SpO2為血氧飽和度；FiO2為吸入氧濃度(2)FLACC評(píng)分法(表2)，合用于2月齡～7歲患兒術(shù)后疼痛評(píng)定，共有5項(xiàng)指標(biāo)，0分為無(wú)痛，10分為最痛[19]。表2

重癥監(jiān)護(hù)病房患兒疼痛評(píng)定的FLACC評(píng)分表項(xiàng)目0分1分2分臉微笑或無(wú)特殊表情偶然出現(xiàn)痛苦表情、皺眉、不肯交流經(jīng)常或持續(xù)出現(xiàn)下顎顫動(dòng)或緊咬下顎腿放松或保持日常的姿勢(shì)不安、緊張、維持于不舒適的姿勢(shì)踢腿或腿部拖動(dòng)活動(dòng)度安靜躺著，正常體位或輕松活動(dòng)扭動(dòng)、翻來(lái)覆去、緊張身體痙攣、成弓形、僵硬哭鬧不哭(蘇醒或睡眠中)呻吟、啜泣、偶然訴痛始終哭鬧、尖叫、經(jīng)常訴痛可安慰滿足，放松偶然撫摸擁抱和言語(yǔ)可安慰難于安慰(3)FPS評(píng)分法(圖1)，在標(biāo)尺刻度旁標(biāo)有不同程度的微笑、皺眉、哭泣等臉譜示意圖，根據(jù)患兒面部表情與疼痛表情圖譜比較后進(jìn)行評(píng)定，該辦法合用于嬰幼兒[20]。圖1

重癥監(jiān)護(hù)病房忠兒疼痛評(píng)定的臉譜疼痛評(píng)分法

(4)其它，如CHEOPS評(píng)分合用于1～7歲患兒，共有6項(xiàng)指標(biāo)，4分為無(wú)痛，13分為最痛。OPS評(píng)分合用于8月齡～13歲患兒，共有5項(xiàng)指標(biāo)，分值≥6分需鎮(zhèn)痛治療。(二)鎮(zhèn)靜評(píng)定為避免因過(guò)分鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜局限性而造成有關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)每例患兒的病情制訂其對(duì)應(yīng)的抱負(fù)鎮(zhèn)靜水平，并做定時(shí)再評(píng)定。慣用的主觀評(píng)定有：舒適度評(píng)分、Ramsay評(píng)分、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation

scale，SAS)、Richmond鎮(zhèn)靜程度評(píng)分(Richmond

agitation-sedation

scale，RASS)；客觀評(píng)定有腦電雙頻指數(shù)(bispectral

index，BIS)[21-22]。1.舒適度評(píng)分法：由8個(gè)變量構(gòu)成(表3)，每個(gè)變量1～5分，共40分，8～16分為深鎮(zhèn)靜，17～26分為最佳鎮(zhèn)靜，27～40分為鎮(zhèn)靜局限性，該評(píng)分對(duì)各年紀(jì)段患兒均合用[22]，但相對(duì)復(fù)雜更為費(fèi)時(shí)。

表3

重癥監(jiān)護(hù)病房患兒鎮(zhèn)靜評(píng)定的舒適度評(píng)分法項(xiàng)目1分2分3分4分5分警惕程度深睡眠淺睡眠嗜睡完全蘇醒和警惕高度警惕安靜或激動(dòng)安靜輕度焦慮焦慮非常焦慮驚恐呼吸反映無(wú)咳嗽或無(wú)自主呼吸偶有自主呼吸，對(duì)機(jī)械通氣無(wú)對(duì)抗偶有咳嗽或人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗活躍，頻繁咳嗽嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗、咳嗽或憋氣身體活動(dòng)無(wú)自主活動(dòng)偶有輕微活動(dòng)頻繁的輕微活動(dòng)四肢有力活動(dòng)軀干及頭部有力活動(dòng)血壓(平均動(dòng)脈壓)低于基礎(chǔ)值始終在基礎(chǔ)值偶然升高＞15%或更多(觀察期間1～3次)頻繁升高＞15%或更多(＞3次)持續(xù)升高＞15%心率低于基礎(chǔ)值始終在基礎(chǔ)值偶然升高＞15%或更多(觀察期間1～3次)頻繁升高＞15%或更多(＞3次)持續(xù)升高＞15%肌張力肌肉完全放松，無(wú)張力肌張力減低肌張力正常肌張力增加，手指和腳趾彎曲肌肉極度僵硬，手指和腳趾彎曲面部緊張程度面部肌肉完全放松面部肌肉張力正常，無(wú)面部肌肉緊張面部部分肌肉張力增加面部全部肌肉張力增加面部扭曲，表情痛苦2.Ramsay評(píng)分法：簡(jiǎn)樸實(shí)用，Ramsay評(píng)分2～4分是多數(shù)危重兒抱負(fù)的臨床鎮(zhèn)靜終點(diǎn)(表4)。人工通氣的患兒可能需要更深程度的鎮(zhèn)靜，Ramsay評(píng)分可達(dá)3～5分[23]。

表4

重癥監(jiān)護(hù)病房患兒鎮(zhèn)靜評(píng)定的Ramsay評(píng)分法分值臨床表述1焦慮、緊張、躁動(dòng)不安2合作、安靜、良好的定向力，對(duì)機(jī)械通氣耐受良好3只對(duì)指令有反映4對(duì)輕叩眉間或巨大聲響刺激反映敏捷5對(duì)輕叩眉間和巨大聲響刺激反映遲鈍，對(duì)疼痛刺激無(wú)反映6對(duì)輕叩眉間和巨大聲響刺激無(wú)反映

3.BIS：是一種數(shù)字化腦電圖監(jiān)測(cè)辦法，近年也被證明可用于PICU患兒。BIS用0～100分來(lái)表達(dá)不同的腦電活動(dòng)度，100分表達(dá)患兒完全蘇醒，＜40分則提示深度鎮(zhèn)靜或麻醉，較為抱負(fù)鎮(zhèn)靜水平為65～85分?？陀^評(píng)定指標(biāo)僅用于無(wú)法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)定的狀況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后。五、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的治療原則在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確患兒產(chǎn)生焦慮躁動(dòng)及疼痛的因素，實(shí)施以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜，只有充足鎮(zhèn)痛后，才干達(dá)成抱負(fù)鎮(zhèn)靜目的[5-9]。任何不適的環(huán)境及生理因素均應(yīng)及時(shí)解決，注意照明、噪聲以及晝夜之分給患兒帶來(lái)的影響[24]。強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)和以患兒為中心的人文關(guān)心[3,24-25]。抱負(fù)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)當(dāng)是建立在對(duì)患兒進(jìn)行全方面和動(dòng)態(tài)評(píng)定的基礎(chǔ)上，以目的指導(dǎo)、與疾病種類以及疾病所處的不同階段相適應(yīng)的精確化鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。成人精確化鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜已經(jīng)以呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效有關(guān)的指標(biāo)決定鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜目的[2-4]，但小朋友精確化鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜尚停留在理念的發(fā)展中，現(xiàn)在仍無(wú)具體評(píng)價(jià)指標(biāo)。六、PICU中慣用的鎮(zhèn)痛藥PICU中慣用鎮(zhèn)痛藥品有三類：阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(nonsteroidal

antiinflammatory

drugs，NSAIDs)[10]，常見(jiàn)藥品的應(yīng)用劑量見(jiàn)表5。表5

慣用阿片類和非阿片類鎮(zhèn)痛藥品的參考劑量藥品首劑量[μg/(kg·次)]維持量[μg/(kg·h)]嗎啡10010～40芬太尼1～21～4舒芬太尼0.10～0.300.03～0.05瑞芬太尼無(wú)3～6氯胺酮200～750300～1200注：以上均為靜脈泵注，必須使用定量輸注裝置(一)阿片類鎮(zhèn)痛藥1.嗎啡：PICU最廣泛應(yīng)用的阿片類藥品，合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和多個(gè)疼痛性操作的鎮(zhèn)痛。嗎啡可造成組胺大量釋放，克制代償性交感反映，引發(fā)血管舒張，血壓下降。因此循環(huán)功效不穩(wěn)定的患兒慎用，有喘息發(fā)作史的患兒禁用。納洛酮10μg/kg可特異性拮抗嗎啡產(chǎn)生的不良反映。2.芬太尼：是一種人工合成的強(qiáng)效阿片類藥品，芬太尼有極強(qiáng)的脂溶性，快速起效，鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的100倍，不伴有明顯的組胺釋放，合用于循環(huán)功效不穩(wěn)定的患兒。該藥在2歲下列小朋友使用屬超闡明書用藥。3.舒芬太尼：鎮(zhèn)痛效價(jià)為芬太尼的10倍，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間約為芬太尼的2倍，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的影響均不大于芬太尼，慣用于PICU長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛[10,26]。該藥在2歲下列小朋友使用屬超闡明書用藥。4.瑞芬太尼：是一種由酯酶代謝的強(qiáng)效阿片類受體激動(dòng)劑，起效快，半衰期短，不易蓄積，不通過(guò)肝腎代謝，這些藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)使其更合用于有肝腎功效不全的患兒。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)比芬太尼略強(qiáng)，南于起效快速的藥代動(dòng)力特點(diǎn)，不推薦單次靜脈推注[27-28]。該藥在2歲下列小朋友使用屬超闡明書用藥。(二)非阿片類鎮(zhèn)痛藥氯胺酮既可鎮(zhèn)痛亦可鎮(zhèn)靜，在PICU中可用于疼痛性操作的鎮(zhèn)痛。氯胺酮能使呼吸道腺體和唾液腺分泌增加，用藥前應(yīng)加用阿托品0.02mg/kg能夠減少氣道分泌物。(三)NSAIDsNSAIDs以對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等為代表。NSAIDs合用于輕至中度疼痛，特別是以炎性疼痛為主的鎮(zhèn)痛治療。NSAIDs雖有明顯的鎮(zhèn)痛效果，但并不能取代阿片類藥品的作用，對(duì)于激烈疼痛，則需與阿片類藥品合用。與阿片類藥品不同，NSAIDs不克制呼吸，也不會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)久依賴，但長(zhǎng)久使用有消化道潰瘍、藥品性肝損傷等不良反映。對(duì)乙酰氨基酚劑量為10～15mg/(kg·次)，每6小時(shí)口服1次；布洛芬為10mg/(kg·次)，每6小時(shí)口服1次。七、PICU中慣用鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯劑(neuromuscularblockingagents，NMBAs)慣用鎮(zhèn)靜和NMBAs的參考劑量見(jiàn)表6。

表6

慣用鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯劑的參考劑量藥品首劑量[mg/(kg·次)]維持量[μg/(kg·min)]地西泮0.1～0.3，靜脈泵注(10～15min)無(wú)咪達(dá)唑侖0.1～0.3，靜脈泵注(10～15min)1～5，靜脈泵注右美托咪定0.5～1.0μg/(kg·次)，靜脈泵注(10～15min)0.3～0.6μg/(kg·h)，靜脈泵注水合氯醛20～75，口服無(wú)維庫(kù)溴銨0.08～0.10，靜脈泵注0.5～1.0，靜脈泵注注：首劑量必須嚴(yán)格控制泵注時(shí)間，維持量必須使用定量輸注裝置(一)苯二氮卓類苯二氮卓類藥品不含有任何內(nèi)在的鎮(zhèn)痛特性，對(duì)于除了鎮(zhèn)靜之外還需要鎮(zhèn)痛的患兒則必須與阿片類藥品一起聯(lián)合用藥。地西泮、咪達(dá)唑侖最為慣用[5,21]。1.地西泮：由于其半衰期長(zhǎng)，容易蓄積，不推薦持續(xù)靜脈泵注，地西泮克制呼吸的不良反映與推注速度有很大的關(guān)系，PICU推注速度應(yīng)控制在1mg/min下列。2.咪達(dá)唑侖：半衰期短，常規(guī)使用蓄積少，對(duì)呼吸循環(huán)克制小，而藥效比地西泮強(qiáng)，另外咪達(dá)唑侖可誘導(dǎo)患兒順應(yīng)性遺忘，不影響患兒既往記憶，可明顯減少PICU患兒的不愉快回想，因此咪達(dá)唑侖是PICU鎮(zhèn)靜的首選藥品。咪達(dá)唑侖重要的不良反映涉及產(chǎn)生依賴性以及停藥后的戒斷反映。(二)巴比妥類藥品苯巴比妥、戊巴比妥作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥現(xiàn)已少用。(三)水合氯醛該藥能夠口服和直腸給藥，不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期，慣用于非創(chuàng)傷性操作和影像學(xué)檢查之前的短時(shí)鎮(zhèn)靜，但大劑量使用可致心律失常和呼吸克制。(四)右美托咪定右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，含有抗交感、抗焦慮和近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)含有一定的鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定被同意用于機(jī)械通氣的成人24h內(nèi)的鎮(zhèn)靜和非插管患兒的操作鎮(zhèn)靜，以及防止長(zhǎng)久使用阿片類藥品和苯二氮卓類藥品后產(chǎn)生的戒斷反映[29]。右美托咪定在歐美國(guó)家嬰兒和小朋友中的應(yīng)用正在不停增加[30]，但國(guó)內(nèi)兒科缺少用藥經(jīng)驗(yàn)[31]。右美托咪定常見(jiàn)的不良反映是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，該藥在小朋友屬超闡明書用藥。(五)丙泊酚丙泊酚不推薦3歲下列小朋友使用，也無(wú)小朋友鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證。長(zhǎng)時(shí)間靜脈持續(xù)輸注可能造成丙泊酚輸注綜合征[32-33]。(六)NMBAs接受機(jī)械通氣的危重患兒有時(shí)需要使用NMBAs，以減少人機(jī)對(duì)抗。NMBAs與危重癥的多發(fā)神經(jīng)病變及肌肉病變親密有關(guān)，因此其使用應(yīng)限制在特殊狀況下，并盡量短時(shí)間、低劑量使用。不建議將NMBAs常規(guī)用于危重癥患兒，只有在充足鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜后仍不能獲得滿意療效時(shí)(如pARDS、嚴(yán)重哮喘)才建議使用[10]。八、慣用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜技術(shù)1.阿片類藥品聯(lián)合苯二氮卓類藥品持續(xù)靜脈泵注：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥應(yīng)含有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、順行性遺忘特性，然而沒(méi)有任何一種鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥品能滿足全部的這些特性，聯(lián)合用藥的目的是使用最小劑量的藥品而獲得最佳療效。阿片類藥品聯(lián)合苯二氮卓類藥品持續(xù)靜脈泵注是臨床最慣用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜技術(shù)。2.患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)(patient-controlled

analgesia，PCA)：是由醫(yī)護(hù)人員擬定給藥方式，患兒根據(jù)疼痛的程度調(diào)節(jié)給藥速度，以達(dá)成最佳的鎮(zhèn)痛效果。7歲及以上非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下有認(rèn)知能力的小朋友可使用PCA。由于小朋友年紀(jì)、意識(shí)水平和理解能力等因素影響，PCA在PICU中的使用有限。3.局部麻醉：用于小兒外科的清創(chuàng)、動(dòng)靜脈導(dǎo)管的置入、腰椎穿刺、胸引導(dǎo)管置入等。局部麻醉最慣用的是含有利多卡因的局部滲貼膏、乳膏等。4.多學(xué)科綜合治療：治療疼痛成功的原則不僅僅是減少不適，更重要的是要恢復(fù)患兒正常生活和自信。因此多個(gè)治療團(tuán)體的互相配合，藥品和非藥品的綜合治療更為重要。九、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜常見(jiàn)并發(fā)癥與防止方略在進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格恪守個(gè)體化治療方案，避免過(guò)分鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是減少