中醫(yī)內科學水腫講稿

中醫(yī)內科學講稿教材：王永炎．中醫(yī)內科學．上海：上海科技出版社，1997章節(jié)：第六章．第一節(jié)（水腫）P240上學時間：一、概述（一）定義：水腫是指因感受外邪、飲食失調或勞倦過分,使肺失通調、脾失轉輸、腎失開合、膀胱氣化不利,造成體內水液潴留,泛濫肌膚的病證。臨床體現為:輕者:頭面、眼瞼、四肢浮腫。重者:胸腹,甚至全身浮腫。別名:《內經》:“水”。《金匱要略》:“水氣”。（二）源流1.描述本病具體癥狀:目窠上微腫,如新臥起之狀…足脛腫,腹乃大--《靈樞.水脹篇》。2.指出發(fā)病因素:其本在腎,其末在肺--《素問.水熱穴》，諸濕腫滿,皆屬于脾——《素問.至真要》。3.對水腫分型的認識：《內經》根據癥狀的不同分:風水、石水、涌水。《金匱》按病因脈癥分:風水、皮水、正水、石水、黃汗?！兜は姆ā钒阉[分為:陽水和陰水兩大類。（三）范疇急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功效不全充血性心力衰竭、內分泌功效失調等病,以水腫為重要癥狀時可按本篇論治。二、證候特性（一）水腫初起多從眼瞼開始,繼則延及頭面、四肢以及全身,也可先從下肢開始,然后及全身,病重時,可伴有胸腹水而見腹部膨脹,胸悶心悸,氣喘不能平臥等癥。（二）陽水:起病急,從面目先腫,腫勢以腰以上甚,膚色光亮而薄,按之凹陷易起。（三）陰水:起病緩縵,從下肢先腫,腫勢以腰下列甚,膚色萎黃或晦黯,按之凹陷不易起。三、病因病機風邪外襲------肺失宣降-----水道不通-----風水相搏

濕毒浸淫----=-瘡毒內歸脾肺------水液代謝受阻水濕浸漬------運化失職---------致水濕停聚不行濕熱內盛-----脾胃失其升清降濁----三焦壅滯,水道不通流溢肌膚-----水腫

飲食勞倦----脾,運化失司-----水濕停聚不行生育不節(jié)腎精虧耗不能化氣行水水液內停房勞過分腎氣內伐膀胱氣化失常病位:在肺、脾、腎。基本病理:

以肺為標虛水泛上逆于肺;脾虛濕

以脾為制盛陽虛,腎陽亦衰;若腎陽以腎為本局限性,不能溫煦脾土,則脾腎具虛四、診療要點(一).重要癥狀:輕:頭面眼瞼或四肢浮腫。重:全身皆腫,有胸水腹水,喘逆不能臥。危:關格證,甚則抽搐、譫語、昏迷。(二)病史、誘因:有勞倦過分,久病體虛史;水腫前有感冒、乳蛾、瘡毒、紫癜等病史。(三).理化檢查:

1.尿:常規(guī)、尿蛋白定量、尿滲壓2.血:常規(guī)、腎功、肝功、血沉、電解質、體液免疫等。

3.腎臟B超。4.心電圖、心功效測定。五、鑒別診療水腫并有腹水者應與鼓脹相鑒別

(一).病史:鼓脹:先有肝病病史。

水腫:先有感冒或瘡瘍等誘因。

(二).病機：鼓脹:肝脾腎功效失調,氣血水瘀滯腹中

水腫:肺脾腎功效失調,水液泛溢肌膚(三).證候特性：

鼓脹:先見腹部脹大,四肢瘦削,后期下肢或全身浮腫,腹皮青筋顯露,面色蒼黃。

水腫:先有頭面四肢浮腫,嚴重時方出現全身浮腫及腹水、胸水,面色晄白,無腹壁青筋顯露。六、辨證論治（一）辨證要點1.辨陰水及陽水陽水陰水

病機肺不宣降,脾不健運脾腎虧虛,氣化不利

病勢急緩

病性實虛中夾實

病程短長

部位由上而下隨手而起由下而上按之凹陷

兼癥表證,熱證,實證里證,虛證,寒證

咽痛,煩熱,口渴,神疲,乏力,肢冷

溲短赤,便秘形寒,便溏薄

兩者可互相轉化,陰水病程中也可出現陽水。2.辨病因（1）外感:伴有表證,病程短,起病急,屬實證正氣未傷。（2）內傷:伴臟腑虧虛癥狀,起病緩慢,病程較長,重復發(fā)作,正氣已傷,屬虛證

（3）內傷兼外感:正氣已損,復感外邪,或重復感邪損傷正氣,或在內傷病變過程中感受外邪,出現臨時的風水癥,使病情重復,癥狀加重。（二）治療原則陽水:發(fā)汗,利尿,攻逐---以祛邪為主陰水:健脾,溫腎,利尿---以補益為主其它:活血化瘀,清熱解毒等等也可聯用或單用。（三）分證論治陽水1.風水泛濫癥狀：（1）浮腫從眼瞼頭面開始,繼則四肢,甚則全身,（2）來勢較急,青少年多見。（3）惡寒發(fā)熱,頭痛身楚,肢節(jié)酸楚,小便不利或咽喉紅腫疼痛,口干舌燥,便秘。（4）舌紅,苔黃,脈浮滑數?；蛏嗟t,苔白膩,脈浮滑或浮緊。治法:疏風清熱(散寒),宣肺行水。方藥:越婢加術湯。麻黃—宣肺散氣,發(fā)汗解表。生石膏—解肌清熱。白術、甘草、生姜、大棗---健脾化濕。臨床應用：風熱偏盛:加連翹、桔梗、板蘭根。風寒偏盛:去石膏,加蘇葉、桂枝、防風?？却?加杏仁、前胡。水腫甚:加赤小豆。衛(wèi)陽虛者:改用防已黃芪湯。2.濕毒浸淫

癥狀：(1)眼瞼先浮腫,延及全身,小便不利。(2)瘡毒:身發(fā)瘡痍,甚則潰爛。邪在表:惡風發(fā)熱。（3）舌質紅,苔薄黃,脈浮數或滑數。治法:宣肺解毒,利濕消腫。

方藥:麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。麻黃、杏仁、桑白皮—宣肺行水。連翹---清熱散結。赤小豆---利水消腫.銀花、野菊、公英、地丁、天葵---加強清解濕毒之力。臨床應用：濕盛而潰爛者:苦參、土茯苓。

風盛而搔癢煮:白癬皮、地膚子。

血熱而紅腫者:生地、丹皮、赤芍。3.水濕浸漬

癥狀:(1)全身浮腫,按之沒指,小便短少。(2)身體困重,胸悶,納呆,泛惡。（3）苔白膩,脈沉緩。治法:健脾化濕,通陽利水。

方藥:五皮飲合胃苓湯。桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮---化濕行水。白術、茯苓---健脾化濕。蒼術、厚樸---燥濕健脾。豬苓、澤瀉---利尿消腫。桂枝---溫陽化氣行水。臨床應用：腫甚而喘:加葶藶子、麻黃、杏仁。4.濕熱壅盛癥狀:(1)遍身浮腫,皮膚繃急而光亮。(2)胸脘痞悶,煩熱口渴,小便短赤,大便干結。（3）舌紅苔黃膩,脈沉數或濡數。治法:分利濕熱。

方藥:疏鑿飲子。羌活、秦艽---蔬風解表。大腹皮、茯苓皮、生姜皮---協同羌活、秦艽---去肌膚之水。澤瀉、木通、椒目、赤小豆---協同商陸、檳榔通利二便。

全方體現疏表通里,上下分消走泄,使表之水從汗解,里之水從下消。臨床應用：大便不通:合用已椒藶黃丸。

腫甚喘不能臥(實證):改用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加減。

濕熱下注膀胱傷血絡:大小薊、茅根、丹皮等。

濕熱久羈,化燥傷陰:改用豬苓湯。陰水1．脾陽虛衰癥狀:（1）身體浮腫,腰下列為甚,按之凹陷不起。（2）脘腹脹悶痞滿,神疲肢冷,面色無華,納少便溏,小便短少。（3）舌質淡,苔白膩或白滑,脈沉緩或沉弱。治法:溫運脾陽,以利水濕。

方藥:實脾飲附子、干姜、草果仁---溫陽散寒。白術、茯苓、生姜、大棗、甘草---健脾補氣。木瓜、大腹皮---去濕利水。厚樸、木香、檳榔、---理氣行水。臨床應用：氣虛甚者---加人參、重用黃芪。

小便短少---桂枝、澤瀉助膀胱氣化而行水。2.腎陽衰微癥狀:(1)面浮身腫,腰下列甚,按之凹陷不起。(2)腰部酸重有冷感,怯寒神疲,四肢厥冷,尿量減少或增多,心悸,氣促,面色晄白。(3)舌質淡胖,苔白,脈沉細或沉遲無力。治法:溫腎助陽,化氣行水。

方藥:濟生腎氣丸合真武湯。六味地黃丸---滋補腎陰。制附子、肉桂---溫補腎陽車前子、白術---通利小便。白芍----調和營陰。生姜---溫散寒水之氣。牛膝---引藥下行,直趨下焦。臨床應用：復感外邪:出現表癥---按風水論治,但要同時兼顧正虛一面。

脾腎陽衰同時出現---健脾與溫腎同用,但要注意輕重主次。

水腫難消---配合活血化瘀,加當歸、大黃、赤芍。七.轉歸預后陽水初病或營養(yǎng)性水腫,只要治療及時、對的---預后良好。(二)病屬陰水,重復發(fā)作,正虛邪戀---疾病纏綿難愈。

(三)久病正氣衰竭,水毒內盛,肝風內動,可出現脫癥---病情危重。(四)全身嚴重水腫,甚則胸水、腹水,癥見心悸、唇紺、喘促不能平臥者---危候。(五)少尿或尿閉者,可見血證、嘔不能食、呼吸有尿臭味、糊言亂語或昏迷---危候。八、研究進展當代藥理研究:黃芪可減少尿蛋白,減少尿素氮,改善腎功效;還可提高腎病患者蛋白質的合成,減少蛋白質的分解,從而使患者在大量蛋白尿仍然存在的狀況下,提高血漿蛋白水平,減輕水腫,緩和癥狀。九、防止與調