病歷案管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

病歷案管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則1.1（案范。1.1.1律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)定制訂病案管理制度，人員配備合理，設(shè)備設(shè)C1.1.1.C.1設(shè)置病案管理部門(mén)，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作，人員配置滿足工作需要。1.1.1.C.2有病案管理相關(guān)工作制度與流程，工作人員崗位職責(zé)。1.1.1.C.3有病案管理人員培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。B1.1.1.B.1主管部門(mén)對(duì)病案管理工作有檢查、分析、反饋。A1.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室），非相關(guān)專業(yè)的人員應(yīng)不高于20%。1.2合規(guī)范。1.2.1按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，書(shū)寫(xiě)門(mén)歷，病歷書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范。C1.2.1.C.1對(duì)來(lái)院就診患者（門(mén)診、急診、住院）建立基本信息，書(shū)寫(xiě)和建立相關(guān)病歷（包括急診留觀患者的急診留觀病歷）。1.2.1.C.2住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括：病案號(hào)、姓名、性別、出生日期（或年齡）、有效身份證號(hào)。1.2.1.C.3為同一患者病歷建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼，通過(guò)同一患者的病歷編號(hào)可獲得其所有以前的住院病歷資料。B1.2.1.B.1科室對(duì)患者基本信息的記錄與病歷建立有自查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有整改。1.2.1.B.2主管部門(mén)有檢查、分析、反饋。A1.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者就診信息填寫(xiě)和病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目規(guī)范，錯(cuò)誤發(fā)生現(xiàn)象逐漸減少。1.2.2寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真《病歷書(shū)寫(xiě)基本質(zhì)量。C1.2.2.C.1有病歷書(shū)寫(xiě)制度以及相關(guān)管理規(guī)定。1.2.2.C.2病歷書(shū)寫(xiě)作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一，有記錄。1.2.2.C.3醫(yī)務(wù)人員按病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)病歷，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量達(dá)到規(guī)范的基本要求。1.2.2.C.4病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫(xiě)在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。1.2.2.C.5病程記錄應(yīng)根據(jù)病情觀察、查房情況并結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行分析、判斷，記錄體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。B1.2.2.B.1科室定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有整改。1.2.2.B.2主管部門(mén)有檢查、分析、反饋。A1.2.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量逐漸提高，符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。1.2.3療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》保存病歷資料,以保證病歷及時(shí)歸檔，保障病歷安全。C1.2.3.C.1采用病案示蹤系統(tǒng)等方式，控制每份病案的去向。1.2.3.C.2有3年病案存放的發(fā)展空間，病歷保存符合管理要求。1.2.3.C.3病案查閱、借閱和歸檔期限有明確的規(guī)定，未歸的病案有催還記錄。1.2.3.C.4患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日之內(nèi)歸檔率達(dá)≥90％。B1.2.3.B.1科室對(duì)病歷歸檔有自查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。1.2.3.B.2主管部門(mén)有檢查、分析、反饋。A1.2.3.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，病歷歸檔與保存管理規(guī)范，保障病歷安全。1.3加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全措施到位。1.3.1保護(hù)病案及信息C1.3.1.C.1有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。1.3.1.C.2病案庫(kù)有防火、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。1.3.1.C.3配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。1.3.1.C.4指定專人負(fù)責(zé)安全管理，工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。B1.3.1.B.1科室定期進(jìn)行安全培訓(xùn)與檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。1.3.1.B.2主管部門(mén)有檢查與監(jiān)管。A1.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度落實(shí)到位，病案及信息安全得到保障。1.4ICD-10ICD-9-1.1.110類ICD-9CM3出院病案進(jìn)行分類編碼。C1.1.1.C.1ICD-10ICD-9-CM3定。1.1.1.C.2疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求，編碼人員均要接受編碼培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書(shū)。1.1.1.C.3有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。B1.1.1.B.1科室定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。1.1.1.B.2主管部門(mén)有檢查、分析、反饋。A1.1.1.A.1在醫(yī)院管理中能夠探索、運(yùn)用DRGs評(píng)估方法，編碼管理規(guī)范，編碼與病歷質(zhì)量保持一致，保障相關(guān)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性與真實(shí)性。1.1.2院病案信息的查詢系統(tǒng)。C1.1.2.C.12以上完整信息。1.1.2.C.2病案首頁(yè)內(nèi)容填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，符合相關(guān)規(guī)定與要求。1.1.2.C.3根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息；兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。B1.1.2.B.1主管部門(mén)有檢查、分析、反饋，使病案信息能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息。A1.1.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，病案信息查詢功能不斷提升，能提供5年內(nèi)完整病案首頁(yè)信息。1.5閱、使用和患者隱私的泄露。1.5.1服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人務(wù)。C1.5.1.C.1有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與流程，病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其授權(quán)委托人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)。1.5.1.C.2依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委托人、司法機(jī)關(guān)和人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的人員提供病案服務(wù)，履行查閱、借閱、復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查程序。1.5.1.C.3有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。1.5.1.C.4有完整的病案服務(wù)登記信息，包括：查閱、借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。B1.5.1.B.1主管部門(mén)有檢查與監(jiān)管。A1.5.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，病案服務(wù)管理規(guī)范，能夠滿足患方、司法、保險(xiǎn)等多方需求。1.6（試行子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。1.6.1子病歷個(gè)人信息C1.6.1.C.1建立符合規(guī)范的電子病歷系統(tǒng)，具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，