機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)及其管理

機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)及其管理巢湖市一院ICU

1生命體征的監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)消化道監(jiān)測(cè)輔助檢查機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)循環(huán)監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)血液生化監(jiān)測(cè)X線(xiàn)檢查動(dòng)脈血?dú)夂魵饽〤O2監(jiān)測(cè)2體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。接受機(jī)械通氣的病人病情往往比較嚴(yán)重、機(jī)體抵抗力低下，加之人工氣道的建立、分泌物增多、不斷吸痰及肺不張等易感因素的存在，常導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）及其他感染的發(fā)生，表現(xiàn)為體溫增高。生命體征監(jiān)測(cè)——體溫3體溫增高可以使呼吸加深加快，由此容易造成人機(jī)對(duì)抗。監(jiān)測(cè)體溫改變有利于綜合評(píng)定和分析病情，也有助于尋找呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)的原因。生命體征監(jiān)測(cè)——體溫4體溫監(jiān)測(cè)目前最常用的方法是應(yīng)用體溫計(jì)做腋溫的間斷測(cè)試。腋溫監(jiān)測(cè)實(shí)施較為方便，但容易受外界因素的干擾，準(zhǔn)確性較差。另外一種方法，是用溫度傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫的變化，主要包括皮溫和內(nèi)臟溫（肛溫、食管溫）兩種。內(nèi)臟溫能較好地反映體內(nèi)真實(shí)溫度，準(zhǔn)確性也較皮溫要高，有條件時(shí)應(yīng)盡量采用這種方法，尤其是對(duì)危重和接受低溫療法的病人。生命體征監(jiān)測(cè)——體溫5呼吸頻率的變化可以直接反映病人的病情。病人呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變。應(yīng)用機(jī)械通氣的主要目的，就是為了糾正病人的呼吸異常。如果應(yīng)用機(jī)械通氣后，呼吸頻率仍未恢復(fù)正常，應(yīng)引起足夠的重視，并積極尋找原因后，采用相應(yīng)措施妥善處理，直至呼吸頻率恢復(fù)正常。

呼吸頻率生命體征監(jiān)測(cè)——呼吸功能6呼吸機(jī)一般均有呼吸頻率監(jiān)測(cè)裝置，現(xiàn)代呼吸機(jī)還可直觀(guān)顯示呼吸曲線(xiàn)圖，有的甚至可以記錄24～48h呼吸趨勢(shì)圖，包括呼吸頻率、呼吸力度和胸肺順應(yīng)性等，使醫(yī)生對(duì)病人呼吸情況有一個(gè)完整的了解。呼吸頻率生命體征監(jiān)測(cè)——呼吸功能7依靠視覺(jué)觀(guān)察胸廓?jiǎng)佣龋梢粤私獠∪说耐饬咳斯獾澜⒌檬欠裢桩?dāng)自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的情況有無(wú)病理性呼吸動(dòng)作呼吸幅度生命體征監(jiān)測(cè)——呼吸功能8通過(guò)肺部聽(tīng)診，可以了解人工氣道的位置及肺部是否有異常情況等判斷人工氣道位置

人工氣道建立后，應(yīng)立即采用聽(tīng)診的方式明確人工氣道是否在氣管內(nèi)。如果人工氣道誤插入食管內(nèi)，表現(xiàn)為肺部聽(tīng)診時(shí)呼吸音不清或減弱，同時(shí)由于氣體進(jìn)入消化道，導(dǎo)致腹部膨隆。通過(guò)了解兩側(cè)肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，來(lái)判斷人工氣道是否進(jìn)入單側(cè)肺。即使是在應(yīng)用呼吸機(jī)治療的過(guò)程中，也應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行肺部聽(tīng)診，以了解或判斷人工氣道的位置。呼吸音生命體征監(jiān)測(cè)——呼吸功能9判斷氣道通暢與否

發(fā)生氣道阻塞等異常情況時(shí)，可有呼吸音的變化。氣道濕化不夠或吸引不及時(shí)，分泌物結(jié)痂或聚積，也可使氣道不通暢。肺部聽(tīng)診可以幫助判斷氣道的通暢情況。呼吸音生命體征監(jiān)測(cè)——呼吸功能10了解肺部病變程度

肺不張和氣胸是機(jī)械通氣病人經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，兩者均表現(xiàn)為患側(cè)肺呼吸音減弱或消失。呼吸道有分泌物，聽(tīng)診會(huì)發(fā)現(xiàn)干、濕性羅音。分泌物粘稠時(shí)，以干性羅音為主，分泌物稀薄時(shí)以濕性羅音為主。羅音越粗大，提示分泌物所在的肺單位越高，如較大的支氣管；反之，則可能在較低的肺單位，如細(xì)小支氣管或肺泡。以哮鳴音為主時(shí)，多意味著氣道狹窄，如分泌物阻塞或支氣管痙攣等。呼吸音生命體征監(jiān)測(cè)——呼吸功能11協(xié)助肺部病變的鑒別診斷

對(duì)呼吸音和異常呼吸音的觀(guān)察，也有助于肺部病變的鑒別診斷。如急性肺水腫引起的肺部羅音，出現(xiàn)快，消散也快。尤其是心源性肺水腫；反之，肺部炎癥引起的呼吸音變化，就不可能消散很快。這些對(duì)判斷呼吸機(jī)療效、選擇通氣的模式、設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，均有相當(dāng)?shù)呐R床價(jià)值。

呼吸音生命體征監(jiān)測(cè)——呼吸功能12心率(律)

是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在排除病人因體溫過(guò)高、情緒波動(dòng)和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。正常心率應(yīng)該在60～100次/min，節(jié)律規(guī)整、心電示搏大小一致，各種波形形態(tài)正常。如果心電活動(dòng)發(fā)生異常，首先表現(xiàn)為心率(律)波形紊亂，據(jù)此可以判斷病人心臟的情況。生命體征監(jiān)測(cè)——循環(huán)監(jiān)測(cè)13一般心率加快

發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓(CVP)的變化。因此，有人認(rèn)為將心率與血壓結(jié)合起來(lái)考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義。機(jī)械通氣病人容易發(fā)生心律失常，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)是觀(guān)察機(jī)械通氣病人病情變化的重要指標(biāo)。生命體征監(jiān)測(cè)——循環(huán)監(jiān)測(cè)14血壓

動(dòng)脈血壓是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。呼吸機(jī)治療的本身就可能引起血壓變化，危重病人原發(fā)疾病所致的血壓波動(dòng)更加明顯，這些均決定著監(jiān)測(cè)血壓的重要性。血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。生命體征監(jiān)測(cè)——循環(huán)監(jiān)測(cè)15◆無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

由袖袋及監(jiān)護(hù)儀內(nèi)的加壓組件構(gòu)成。加壓組件可按預(yù)設(shè)時(shí)間間隔定期向袖袋送氣。所測(cè)的數(shù)值會(huì)自動(dòng)顯示于示波器上。監(jiān)護(hù)儀設(shè)有報(bào)警系統(tǒng)，該系統(tǒng)設(shè)有報(bào)警上限及下限，當(dāng)血壓超過(guò)預(yù)設(shè)限制時(shí)，報(bào)警系統(tǒng)被啟動(dòng)并會(huì)自動(dòng)發(fā)聲和閃爍。它操作簡(jiǎn)單、不增加病人任何痛苦，是臨床最常用的血壓監(jiān)測(cè)方法。動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)分為無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)兩類(lèi)生命體征監(jiān)測(cè)——循環(huán)監(jiān)測(cè)16◆有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

是將動(dòng)脈導(dǎo)管插入動(dòng)脈內(nèi)，直接測(cè)定病人的血壓。這種動(dòng)脈壓的直接測(cè)量法比袖帶測(cè)量法所得結(jié)果要精確。當(dāng)心搏出量明顯下降且有血管收縮時(shí)，袖帶血壓計(jì)誤差明顯增大，此時(shí)只有行有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)才能得出可靠結(jié)果。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)雖然較無(wú)創(chuàng)準(zhǔn)確，但對(duì)病人的損傷較大，并發(fā)癥也明顯增多，因此臨床應(yīng)用應(yīng)該慎重。原則上，無(wú)創(chuàng)可以解決問(wèn)題的不一定采用有創(chuàng)。生命體征監(jiān)測(cè)——循環(huán)監(jiān)測(cè)17◆末梢循環(huán)

是反映組織血液灌注的重要臨床指標(biāo)。一般通過(guò)觀(guān)查和觸摸末梢皮膚顏色、溫度等，來(lái)間接判斷末梢循環(huán)情況。末梢循環(huán)狀況往往與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)?！鬋VP

在大靜脈中置管作血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，通常將中心靜脈置管放入上腔或下腔靜脈中，CVP可以反映心臟前負(fù)荷的情況，正常值6～12H2O，通過(guò)CVP的變化，可以掌握右心功能的變化，指導(dǎo)液體的補(bǔ)充和相關(guān)藥物的應(yīng)用。生命體征監(jiān)測(cè)——循環(huán)監(jiān)測(cè)18意識(shí)狀況

分正常與障礙兩種。意識(shí)障礙依程度不同分多種類(lèi)型，如嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等。意識(shí)障礙大多為大腦器質(zhì)性病變所致，也可能為其他臟器功能障礙所致，如肺性腦病、肝性腦病、胰性腦病等。但判斷病人意識(shí)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)除外鎮(zhèn)靜、肌松及抗焦慮等藥物的作用。對(duì)于腦外傷、顱腦手術(shù)后病人，若有條件可行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)19精神狀態(tài)

精神狀態(tài)異常的病人可有多樣表現(xiàn)，有的甚至因拒絕治療而引發(fā)危險(xiǎn)。精神狀態(tài)監(jiān)測(cè)較意識(shí)狀況監(jiān)測(cè)困難，需要較細(xì)致的觀(guān)察和分析。瞳孔包括瞳孔大小，雙側(cè)是否等大、等圓及對(duì)光反射靈敏程度等。尤其對(duì)有意識(shí)障礙的病人，常規(guī)監(jiān)測(cè)瞳孔變化十分重要。在監(jiān)測(cè)瞳孔變化時(shí)，也要注意藥物的影響。眼底

有條件時(shí)，對(duì)意識(shí)障礙的病人還可進(jìn)行眼底的監(jiān)測(cè)，主要通過(guò)觀(guān)察視神經(jīng)乳頭水腫和眼底的出血等情況，間接監(jiān)測(cè)顱內(nèi)高壓的情況。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)20●消化道出血

機(jī)械通氣病人應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率較高，應(yīng)注意胃液引流情況，并定期送胃液和糞便作隱血試驗(yàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理消化道出血?！衽判构δ軝C(jī)械通氣對(duì)病人胃腸功能有一定影響，表現(xiàn)為容易發(fā)生胃腸功能紊亂，使消化道的正常排泄功能減弱甚至喪失，許多病人出現(xiàn)腹瀉或便秘，尤其在機(jī)械通氣的早期這種情況更為嚴(yán)重。因此，應(yīng)注意消化道排泄情況，有異常隨時(shí)處理。消化道監(jiān)測(cè)21●胃內(nèi)壓

由于氣管插管和疾病等因素的影響，機(jī)械通氣病人在早期時(shí)，胃內(nèi)壓往往比較高，這樣一方面影響病人的呼吸，另一方面胃內(nèi)容物容易反流，誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。因此，對(duì)機(jī)械通氣病人原則上應(yīng)早期放置胃管，在進(jìn)行胃腸減壓的同時(shí)監(jiān)測(cè)消化道有否出血。置入胃管，還有利于早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。消化道監(jiān)測(cè)22尿量

尿量能較好地反映腎臟的血流灌注情況，因而可間接反映心排血量的變化。機(jī)械通氣病人多采用尿管排尿法，在監(jiān)測(cè)尿量的同時(shí)應(yīng)該注意顏色的變化。尿比重及滲透壓

尿比重及滲透壓能反映腎臟的濃縮和稀釋功能及血容量的變化。腎功能正常時(shí)，血容量不足的早期征象表現(xiàn)為尿比重和滲透壓的升高。輔助檢查——腎功能監(jiān)測(cè)23尿液病原學(xué)檢查

大劑量抗生素的應(yīng)用，極易并發(fā)菌群失調(diào)，引起泌尿系真菌感染。因此，應(yīng)定期進(jìn)行尿液的病原學(xué)檢查尿常規(guī)

有助于對(duì)尿路感染或腎功能損害情況的了解和掌握血肌酐、尿素氮

機(jī)械通氣對(duì)病人的腎功能可能有一定影響，加之原發(fā)病的打擊，病人容易發(fā)生腎功能異常，通過(guò)對(duì)血液生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解腎臟情況，對(duì)于指導(dǎo)病人的治療非常有幫助輔助檢查——腎功能監(jiān)測(cè)24根據(jù)血色素和血球壓積的變化，可以判斷有無(wú)血液濃縮或消化道出血電解質(zhì)的檢查對(duì)于反映機(jī)體內(nèi)環(huán)境情況及綜合治療效果很有幫助尿素氮對(duì)判斷腎功能及代謝狀況有一定價(jià)值長(zhǎng)期用呼吸機(jī)者應(yīng)定期檢查肝腎功能輔助檢查——血液生化監(jiān)測(cè)25明確人工氣道的位置

在建立人工氣道前，有條件應(yīng)做胸部X攝片，以詳細(xì)了解胸部情況，這一點(diǎn)對(duì)胸外傷病人尤為重要。人工氣道建立后應(yīng)立即進(jìn)行胸部X攝片，以了解和明確人工氣道的位置。機(jī)械通氣期間，也應(yīng)定期做胸部X攝片。輔助檢查——胸部X線(xiàn)檢查26了解肺部感染情況

常規(guī)間斷胸部X線(xiàn)攝片有助于了解和判斷有否肺部感染及其程度，了解治療的效果。并發(fā)癥的診斷

及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺不張、氣胸等。輔助檢查——胸部X線(xiàn)檢查27動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)機(jī)械通氣效果的重要指標(biāo)，通過(guò)血?dú)夥治隹梢裕号袛嘌貉鹾蠣顟B(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)確定應(yīng)用呼吸機(jī)治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機(jī)治療的指征輔助檢查——?jiǎng)用}血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)28采用紅外線(xiàn)或質(zhì)譜分析技術(shù)可快速測(cè)定CO2濃度，可用于連續(xù)監(jiān)測(cè)呼出氣CO2濃度。CO2與動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）有著穩(wěn)定的關(guān)系，兩者相差0.7kPa(5mmHg)。因此，通過(guò)監(jiān)測(cè)呼出氣CO2可以了解PaCO

2的情況。輔助檢查——呼氣末CO2監(jiān)測(cè)29呼出氣CO2連續(xù)監(jiān)測(cè)有以下幾個(gè)用途可迅速發(fā)現(xiàn)過(guò)度通氣、通氣不足、呼吸停止等確保PaCO2維護(hù)在所需水平，不致下降過(guò)速CO2的突然改變提示呼吸機(jī)松脫、泄漏、阻塞或機(jī)械障礙在脫機(jī)過(guò)程中CO2穩(wěn)定提示病情好轉(zhuǎn)，而進(jìn)行性上升或下降提示脫機(jī)困難，或呼衰再發(fā)CO2可代表肺泡PCO2，增高常是肺栓塞最敏感的指標(biāo)之一輔助檢查——呼氣末CO2監(jiān)測(cè)30壓力監(jiān)測(cè)

呼吸機(jī)壓力監(jiān)測(cè)裝置，是較重要的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。多以壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)病人氣道壓力的變化來(lái)實(shí)現(xiàn)。壓力監(jiān)測(cè)分高壓和低壓兩種，當(dāng)實(shí)際壓力超過(guò)或低于所設(shè)置的壓力水平時(shí)，呼吸機(jī)將以報(bào)警的形式提示操作者注意，報(bào)警的形式為燈光閃爍和蜂鳴聲。呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)31高壓報(bào)警

致使氣道壓力升高的原因很多，如咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、呼吸機(jī)與病人的自主呼吸不協(xié)調(diào)以及張力性氣胸等。遇此情景，應(yīng)立即尋找原因，并及時(shí)去除，切不可大意。呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)32低壓報(bào)警

壓力下降主要為管道脫落或漏氣、病人與呼吸機(jī)脫離、高壓氣源工作壓力下降等。最為危險(xiǎn)的是管道脫落和漏氣，尤其對(duì)自主呼吸消失和減弱的病人，呼吸功能主要依賴(lài)呼吸機(jī)的工作，一旦脫機(jī)或漏氣未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，病人將會(huì)因缺氧或通氣不足而危及生命。

呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)33容量監(jiān)測(cè)

呼吸機(jī)的容量監(jiān)測(cè)裝置，主要為保障病人的通氣量或潮氣量而設(shè)置。容量傳感器多置于呼出氣管道口，監(jiān)測(cè)呼出氣的分鐘通氣量或潮氣量。當(dāng)分鐘通氣量或潮氣量高或低于預(yù)設(shè)值時(shí)，呼吸機(jī)將自動(dòng)報(bào)警。

呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)34氧濃度(FiO2)監(jiān)測(cè)

目的：保障病人能吸入所需要的FiO2氣體。FiO2過(guò)高會(huì)引起氧中毒，過(guò)低不能滿(mǎn)足病人的需要。呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)35濕化器溫度監(jiān)測(cè)

濕化瓶溫度監(jiān)測(cè)，是防止?jié)窕績(jī)?nèi)溫度過(guò)高或過(guò)低的保險(xiǎn)裝置。溫度過(guò)高可能引起呼吸道灼傷，溫度過(guò)低又妨礙對(duì)吸入氣體的加溫和濕化，理想的溫度監(jiān)測(cè)是保持濕化器溫度恒定在所需要的范圍，一般在30～40℃之間。

呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)36如監(jiān)測(cè)指標(biāo)明顯異常，或超過(guò)設(shè)置界限發(fā)出警報(bào)，應(yīng)立即分析并相應(yīng)處置觀(guān)察病人的一般情況、生命體征是否穩(wěn)定明確何種監(jiān)測(cè)指標(biāo)超過(guò)上限或下限判斷步驟呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)37檢查人工氣道是否通暢檢查人工氣道是否漏氣檢查呼吸機(jī)氧氣和空氣壓縮機(jī)的壓力是否正常