63例原位心臟移植的心肌保護

63例原位心臟移植的心肌保護

心臟移植是治療末期心臟病最有效的方法之一。目前國內已有多家醫(yī)院開展了心臟移植手術,但關于供體心臟保護液的類型及灌注方法的選擇,國內外并沒有統(tǒng)一的標準。研究顯示不同的供心保護方法直接影響心臟移植的近遠期療效。1材料和方法1.1u3000心功能檢查2006年6月至2008年12月,本院完成心臟移植術手術63例,其中男性45例,女性18例,年齡13~66(45±9)歲,體重38~95(68.7±12.5)kg。臨床病理診斷:酒精性心臟病3例,擴張性心肌病39例,缺血性心肌病19例,致心律失常性右室心肌病2例。術前心功能Ⅳ級52例,Ⅲ級11例,超聲心動圖顯示左室舒張末期內徑(72.5±12.9)mm,其中左室最大90mm,左室射血分數(shù)15%~40%(25.9±6.7)%,心導管檢查顯示心指數(shù)1.59~3.36(2.14±0.52)L/m2,肺血管阻力(2.7±1.4)Wood單位,最高為4.9Wood單位。13例合并Ⅱ型糖尿病,17例合并高脂血癥,5例術前血肌酐水平高于133μmol/L,9例合并高血壓,1例合并肥胖伴巨乳癥。所有患者均經(jīng)內科保守治療效果不佳。其中一例缺血性心肌病術后停機困難,左室輔助后脫離CPB,輔助1月后出現(xiàn)腎功能衰竭,血液透析后改善不顯著,隨行心腎聯(lián)合移植術。其中兩例患者等待供體心臟期間發(fā)生室顫,心肺復蘇后轉為體外膜式氧合器氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO),由ECMO心肺支持后病情穩(wěn)定,最后進行心臟移植。6例患者移植后發(fā)生術后低心排,進行了ECMO支持。所有患者均接受同種原位心臟移植術,術前常規(guī)行實驗室生化檢查,內分泌學檢查,相關細菌學和病毒學檢查以及各種物理輔助檢查。供體均為腦死亡,與受者ABO血型相同,體重為受體體重的80%~120%范圍內,常規(guī)檢測受體淋巴細胞群體反應抗體(PRA),若陽性則檢測淋巴細胞毒交叉反應。1.2灌注系統(tǒng)設計供心心肌保護采用升主動脈阻斷,自主動脈根部注人肝素12500u后阻斷升主動脈,使用自制停搏液灌注系統(tǒng)從主動脈根部灌注冷(4℃)St.Thomas液[K+(20±1)mmol/L]1000ml,使供體心臟迅速停搏。自制停搏液灌注系統(tǒng)使用質地較硬的塑料管為灌注管路,使用自制的灌注針頭,可使灌注速度加快,而灌注壓力較低。取下供心后放在無菌塑料袋內,經(jīng)主動脈根部一次灌注4℃威斯康星大學心臟保護液(UW液)或康斯特心臟保護液(HTK液)2000ml進行臟器保護,供心浸泡在4℃臟器保護液內,外面再加一層無菌塑料袋,放人4℃冰盒中運送至手術室等待移植,術中不再另外灌注。吻合過程中供心表面置冰屑。心臟移植完成,從主動脈根部灌注溫血低鉀[K+(10±1)mmol/L]停搏液5ml/kg。主動脈開放心臟恢復供血后多自動復跳,如出現(xiàn)室顫,給予除顫后心臟復跳。心臟復跳后常規(guī)輔助30~90min,待血液動力學穩(wěn)定,血氣、電解質、酸堿正常后逐漸降低灌注流量,緩慢撤離CPB。2手術效果及并發(fā)癥供、受者間ABO血型一致,熱缺血時間(7.2±1.3)min,冷缺血時間(165.7±52.4)min,CPB時間(178.3±31)min,體外循環(huán)并行輔助時間(75.3±28.9)min,開放升主動脈后60.3%(38/63)的患者自動恢復竇性心率。術后機械通氣時間(26.7±25)h,其中41例24內拔除氣管插管,最短者術后2h在手術室拔除氣管插管,外科術后隔離監(jiān)護室時間(9±4)天,所有患者均存活。術后無嚴重急性排異反應和感染,9例心包積液行心包穿刺引流,11例輔助通氣時間超過24h,其中2例二次插管。6例移植后進行ECMO支持的患者,均順利脫機。術后1個月患者心功能Ⅰ~Ⅱ級,生活能自理,超聲心動圖顯示左室射血分數(shù)55%~73%(63.6±6.0)%。3供心停采血和灌注系統(tǒng)功能心臟移植是治療終末期心臟病最有效的方法,已有多家醫(yī)院開展了這項技術,但關于供體心臟保護并沒有統(tǒng)一的標準。隨著對早期心臟移植療效的回顧性分析,供體心臟的保護效果不但與術后近期療效有關,而且直接影響患者遠期存活率,合理的供心保護策略將改善心臟移植患者的近、遠期療效。根據(jù)心臟移植的特點可把供心保護大致分為三個階段,分別為熱缺血期、冷缺血期和缺血恢復期。熱缺血期指從冠狀動脈供血停止到灌注冷保護液使心臟切實降低停搏;冷缺血期指從心臟保存液開始灌注到心臟恢復血液灌注;缺血恢復期指心臟恢復血液灌注到脫離CPB。針對三個階段各自的特點可制定相應的保護措施。熱缺血期的特點是心臟血液供給中斷,但常溫下心臟代謝并沒有明顯降低。解決這一問題的唯一方法只能是盡可能縮短熱缺血期時間,這就要求停搏液的特性是停搏快,降溫迅速,以減少供心能量消耗,迅速由熱缺血期進入冷缺血期。要達到這一目的,停搏液和灌注系統(tǒng)的選擇非常重要。通常使停搏液快速停搏的因素主要有:①K+濃度;②停搏液的溫度;③停搏液壓力。要達到供心停搏迅速,降溫迅速,停搏液就必須有的合適的K+濃度,足夠低溫和單位時間足夠的灌注量。K+濃度太高,可造成嚴重的冠脈內皮損害,增加移植物血管病變的發(fā)生率;K+濃度太低,又不能使心臟迅速停搏。一般認為K+濃度在20~40mmol/L可使心臟快速停搏。4℃低溫可使供心溫度充分降低而不致發(fā)生凍傷。為了縮短熱缺血時間,往往停搏液的灌注壓力過高,Guyton研究發(fā)現(xiàn)停搏液的灌注壓超過150mmHg,可出現(xiàn)顯著的心肌功能降低,灌注壓過高可造成血管內皮損害,影響心臟移植的近、遠期療效。本組病例停搏液K+濃度保持在20mmol/L,停搏溫度4℃左右,使用自制的灌注系統(tǒng)保證快速灌注的同時而不致灌注壓過高。實際使用表明供體心臟停搏迅速,降溫快,灌注壓低,盡可能避免了冠脈內皮的損傷。供體心臟采取一般都時間緊迫,而停搏液的灌注卻要求灌注管路排氣迅速徹底,短時間內灌注完預定劑量,并且灌注壓還不能過高。為解決這些問題,我們設計制作了供心停搏液灌注系統(tǒng)。灌注管路選用材質較硬的塑料管,使低溫下管路排氣更容易。灌注針采用大孔徑針頭,針頭的兩側留有側孔,以保證灌注量足夠而又不致灌注壓力過高,其尖端角度和長短要合適,其銳利度既要保證容易刺入動脈壁,又不能刺穿主動脈后壁。本組病例均采用自制供心停搏液灌注系統(tǒng),操作簡便,心臟停搏快,灌注壓力低于150mmHg,有效的縮短了熱缺血時間,平均熱缺血時間為7.2min,灌注效果滿意。供心進入冷缺血期后,應繼續(xù)灌注器官保存液,其目的是繼續(xù)保持供心的低溫低代謝狀態(tài),為供心提供能量底物和緩沖系統(tǒng),保持適合的滲透壓,避免心肌細胞的水腫和能量失衡,從而在外科操作完成后為供心功能的順利恢復提供保證。理想的保存液應符合以下條件:①減少低溫保存導致的細胞水腫;②防止細胞的酸化作用;③防止再灌注期間氧自由基的損傷;④提供能量再生底物;⑤保持細胞內外的離子穩(wěn)定;⑥保護血管內皮細胞結構和功能的完整。目前較為常用的保護液有HTK液和UW液兩種,已在臨床廣泛應用,但各有優(yōu)缺點。UW液的優(yōu)點是能量底物和膠體提供充分,利于較長時間保存和避免心肌細胞水腫,但其K+濃度高達125mmol/L,有引致冠脈內膜損害的可能,另外其常溫粘滯性較高,不利于保存液在器官迅速充分灌注。HTK液的優(yōu)點是K+濃度僅為9mmol/L,可避免長期高鉀保存液對冠脈內皮的損傷,組氨酸緩沖系統(tǒng)強大的緩沖能力有效防止細胞內酸中毒。但其設計為低壓慢速大容量灌注,保護液用量大,灌注時間長,另外HTK的膠滲壓略低,對長期保存不利。本組病例兩種器官保存液均有使用,效果尚滿意,但費用過高?；诂F(xiàn)有保存液的不利因素,我們設計的改良心臟保存液正在實驗中。外科操作完成后,即可過渡為缺血恢復期。開放升主動脈之前,用溫血低鉀停搏液從主動脈根部灌注一次,K+濃度10mmol/L,灌注量為4~5ml/kg。其目的是:①清除心臟的代謝產(chǎn)物或氣體;②為心臟復蘇提供能量底物;③縮小心臟和血液的溫差,以使心臟復蘇更加順利。一般情況下患者長期心功能低下,心功能衰竭嚴重,體肺循環(huán)發(fā)生了程度不同的改變,而供心一般心功能正常,與患者的體肺循環(huán)連接后,有一個適應的過程,再加上供心長時間無灌注,常需要比其它心臟手術需要更長時間進行輔助,以促進供心與患者體肺循環(huán)的適應及心功能的恢復。本組