原發(fā)心臟腫瘤的手術治療

原發(fā)心臟腫瘤的手術治療

心臟腫瘤是一種罕見的疾病，可分為兩類：核電站和后續(xù)。而原發(fā)性心臟腫瘤發(fā)病率更低,但由于腫瘤生長于心臟,可導致嚴重并發(fā)癥,甚至猝死?，F(xiàn)總結我院手術治療的原發(fā)心臟腫瘤129例,探討原發(fā)性心臟腫瘤的臨床特點和外科治療經(jīng)驗。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床表現(xiàn)及診斷收集本院1980-2009年8月原發(fā)心臟腫瘤接受手術治療的患者129例,其中,男性38例,女性91例,年齡1～75歲,平均51歲,12歲以下兒童7例。病程1個月至12年,臨床癥狀為急性心功能衰竭8例,勞力性心累、氣促125例,低熱、貧血56例,腦或肢體栓塞7例,心前區(qū)疼痛10例,癥狀因體位改變而變化顯著18例。心尖區(qū)聞及舒張區(qū)雜音89例,雙期雜音21例,19例未聞及雜音。心電圖示竇性心律122例,心房纖顫16例,病竇綜合征1例,右室肥厚27例;胸部X線片顯示肺血增多94例,肺血無變化35例,心胸比率0.51～0.70;超聲心動圖診斷黏液瘤117例,其中左心房黏液瘤105例,右心房黏液瘤8例,二尖瓣體黏液瘤2例,多發(fā)性黏液瘤2例,瘤體在心腔內(nèi)隨心臟舒縮而移動于心房、心室之間;其他腫瘤12例。1.2手術方法及術中心肌保護方法患者采用平仰臥位,部分危重患者采用半臥位,氣管內(nèi)插管、全身靜脈復合麻醉,正中劈胸骨開胸,其中2例原發(fā)腫瘤廣泛侵犯左心室前壁,切除困難,終止手術,關閉胸腔,術后病理報告為肉瘤,創(chuàng)面恢復后轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)治療。127例在常規(guī)體外循環(huán)下行手術切除,術中心肌保護方法采用冷晶體心臟停搏液間斷灌注19例、冷血心臟停搏液間斷灌注92例和淺低溫心臟不停跳18例。其中113例黏液瘤瘤體位于房間隔,完整切除黏液瘤,直接縫閉房間隔94例,自體心包修補房間隔19例;8例左心房黏液瘤侵犯左心房,完整切除黏液瘤,自體心包修補房間隔和左房頂;2例右心房黏液瘤侵犯右房壁,完整切除黏液瘤,直接縫閉右心房;2例二尖瓣前瓣體黏液瘤和2例多發(fā)性黏液瘤,完整切除黏液瘤,修補二尖瓣瓣體2例,修補三尖瓣瓣體1例,二尖瓣置換1例;多發(fā)性黏液瘤2例。心室腫瘤均在無冠狀動脈區(qū)作切口,完整切除黏液瘤體,見圖1、2。心房腫瘤則跨越腫瘤組織至正常心房,完整切除腫瘤。1.3左心功能瘤,右心功能組織黏瘤,左心功能瘤,右心功能瘤,多心房黏膜瘤,多發(fā)生黏瘤患者術后原發(fā)心臟腫瘤均進行福爾馬林處理,常規(guī)病理檢查。結果顯示黏液瘤117例(90.70%),其中左心房黏液瘤105例,右心房黏液瘤8例,二尖瓣體黏液瘤2例,多發(fā)性黏液瘤2例;橫紋肌瘤6例(4.65%),脂肪瘤1例(0.77%),毛細血管瘤2例(1.55%),平滑肌瘤1例(0.77%),肉瘤2例(1.55%)。2手術切除左心功能方面開胸探查腫瘤不能切除2例,127例接受手術完整切除,除1例左心房黏液瘤患者因低心排綜合征死亡,其余均痊愈出院。術后隨訪2個月至10年,恢復良好,無復發(fā)患者。3討論3.1心臟良性腫瘤的臨床病理組織學觀察和診斷心臟腫瘤多為繼發(fā)性,原發(fā)腫瘤發(fā)生率非常低,占所有心臟和心包腫瘤的5%～10%,在心臟外科的發(fā)生率僅為0.013%～0.05%。在心臟的原發(fā)腫瘤中,良性心臟腫瘤常見,尤其以心臟黏液瘤最常見,其次為橫紋肌瘤、脂肪瘤、毛細血管瘤、平滑肌瘤、纖維瘤等;惡性腫瘤非常罕見,多為肉瘤。本組129例患者,占我院心臟總手術的0.53%,較文獻報道的高,其中,心臟黏液瘤117例,占90.70%。心臟黏液瘤是起源于心內(nèi)膜下間葉組織的原發(fā)性心臟良性腫瘤,多發(fā)生于成人,兒童少見,女性多見,單個發(fā)生,以左心房好發(fā)。本組左心房黏液瘤105例,最多,而右心房黏液瘤8例,二尖瓣體黏液瘤2例,多發(fā)性黏液瘤2例;瘤蒂多位于卵圓窩處,瘤體多游離于心腔,并隨心臟舒縮可來回于心房、心室之間移動,與文獻報道一致。因此,臨床上可出現(xiàn)二尖瓣梗阻癥狀和體征。其他腫瘤較少見,多侵犯心肌壁組織,移動度小,但良性腫瘤包膜完整,有手術完整切除機會,多發(fā)生于青少年和兒童,臨床癥狀不明顯,故實際發(fā)生率高于診斷患者,多為查體所發(fā)現(xiàn)。本組為10例,占7.75%,其中,橫紋肌瘤6例,脂肪瘤1例,毛細血管瘤2例,平滑肌瘤1例;而2例(1.55%)惡性肉瘤均發(fā)生于左心室,腫瘤包膜不完整,呈浸潤性生長,主要發(fā)生于成人,手術切除機會不大。關于診斷,目前心臟超聲較容易確定心臟腫瘤診斷。本組手術所見與心臟超聲結果基本一致,最后由病理檢查確定性質(zhì)。臨床上易發(fā)生漏診或延誤診斷,均因為心臟腫瘤少見,重視不夠所致,心臟超聲檢查應作為常規(guī)篩查方法。另外,心臟CT和MRI對診斷原發(fā)心臟腫瘤亦有幫助。3.2心臟外循環(huán)的預防原發(fā)心臟腫瘤以心臟黏液瘤最常見,本組為90.70%,心房黏液瘤對心臟功能影響迅速而嚴重,瘤體多游離于心腔,并隨心臟舒縮可來回于心房、心室之間移動,大的瘤體可嵌頓于房室瓣口,引起猝死;瘤體組織松脆,極易脫落,形成瘤栓,可導致相應部位栓塞發(fā)生。因此,心臟黏液瘤一旦確診,應急診或亞急診手術。手術多采用氣管內(nèi)插管、全身靜脈復合麻醉,正中劈胸骨開胸,盡快建立體外循環(huán),減少搬動、擠壓心臟,左心房插管也應在阻斷主動脈后植入,防止瘤栓脫落引起栓塞;對部分危重患者,為防止瘤體嵌頓于房室瓣口,引起猝死,麻醉誘導不宜過深,采用半臥位或坐位行氣管內(nèi)插管,盡快建立體外循環(huán)。心臟黏液瘤的切除多采用右心房-房間隔切口進行,應切除瘤體附著周圍0.5cm的正常房間隔或心房組織,以預防復發(fā),瘤體切除后應用大量鹽水徹底沖洗心腔,以預防瘤體組織脫落導致栓塞或種植。手術所造成的房間隔或心房壁缺損可視情況予直接縫合或用自體心包修補。由于手術時間短,本組3種心肌保護方法均較滿意。發(fā)生在心室的良性腫瘤包膜完整,有手術完整切除機會,手術應該在無冠狀動脈區(qū)作切口,小心游離、切除腫瘤,多數(shù)腫瘤切除后,切口可貫穿心腔,切口需要用補片法縫合,防止出血。發(fā)生在心房的良性腫瘤,手術可跨越腫瘤范圍,切除部分正常心房組織,切口可用自體心包或補片縫合。惡性腫瘤多為肉瘤,多發(fā)生于心室,腫瘤包膜不完整,呈浸潤性生長,發(fā)現(xiàn)時均較晚,失去手術切除機會,本組2例,均發(fā)生于左心室,開胸先進行探查,發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜不完整,腫瘤廣泛侵犯整個左心室前壁,手術切除困難,終止手術,關閉胸腔,病理檢查提示為惡性肉瘤,術后創(chuàng)面恢復后轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)治療。3.3核電站心臟病患者的每周治療3.3.1呼吸功能衰于心臟功能原發(fā)心臟腫瘤對心臟功能影響明顯,特別是心臟黏液瘤巨大者,可造成心臟房室瓣梗阻,心肺功能嚴重受損,病情危重,被認為是手術的高危因素而受到重視。術后發(fā)生呼吸衰竭的比率較高,分析原因可能為:①心臟房室瓣梗阻,致心房壓力增高,使肺間質(zhì)淤血、水腫;②病情進展快,機體未能作出相應的代償;③手術機械創(chuàng)傷,胸壁完整性受損;④術后水電解質(zhì)易失衡,尿量特別多,需要大量輸入液體,特別是輸入血漿、庫血等嚴重影響肺功能,導致手術后發(fā)生呼吸功能衰竭。而呼吸功能衰竭是心臟手術后發(fā)生多臟器功能衰竭中出現(xiàn)最早和最常見的臟器衰竭之一。因此,預防和積極處理極為重要,呼吸道管理是最關鍵的環(huán)節(jié)。鑒于術后早期心臟功能尚不穩(wěn)定以及肺功能損傷恢復需要時間,應延長呼吸機使用時間。在長時間使用呼吸機的患者中,保持呼吸道通暢,加強氣道濕化等處理有利于心肺功能恢復。3.3.2手術后加強肝臟功能檢查由于長期心肺功能受損,造成全身組織灌注不良,存在潛在的